快速卫生评价表中文版.doc

23.3.03快速卫生评估表评估日期： 年_月_日 填写人：_ 单位：_地区：城市 农村评估地区：_省 市 县（区） 乡（街道） 村（号）邮政编码：_1. 医疗卫生部门情况1.1 主要问题和需求_1.2 可能的发展趋势_1.3 当地现存的应急能力和其他需求_2. 灾情2.1灾情性质- 主要危害：_- 其他危害：_- 预计发展：_- 其他相关事项：_2.2 受影响地区：（仅在为农村时填写）- 区域通道：主要路线及其情况：_离受影响地区以外的最近城镇的距离： 最近的运营机场、港口或通航河流：_与进出受影响地区有关的其他信息：_2.3 受影响人口：- 人数/估算：_- 性别/年龄区段（如果可以获得的话）：_- 安置/搬迁模式：_- 信息来源与数据搜集方法：_3. 卫生影响3.1 发病率和死亡率的三大原因来源：_ 参考时期：_发病率 死亡率1. 原因_ 1. 原因_2. 原因_ 2. 原因_3. 原因_ 3. 原因_- 粗略死亡率（CMR），如果可以获得的话（请注明所使用的公式）：_ 每（人口）_每（时期）_CMR是否超过每天110,000人的阈值？ （ ）是 （ ）否 （ ）不知道- 5岁以下儿童死亡率（MR），如果可以获得的话：_ 每（人口）_每（时期）_5岁以下儿童的MR是否超过每天210,000人的阈值？ （ ）是 （ ）否 （ ）不知道3.2 是否存在严重营养不良？ （ ）是 （ ）否 （ ）不知道参考时期：_ 指标：_方法：_ 来源：_如是的话，哪些人群面临更多危险？_营养不良是否超过以下阈值：5-10%=中等 （ ）是 （ ）否 （ ）不知道10% 严重 （ ）是 （ ）否 （ ）不知道3.3 爆发报告/谣传 来源：_参考时期：_可能的诊断手段：_所使用的病例定义：_3.4 其他关切原因：_3.5 间接医疗卫生影响：_3.6 紧急情况发生前的基准发病率和死亡率数据，如可获得时：发病率：_死亡率：_3.7 医疗卫生情况的预计发展：未来数月的主要关切原因：_4. 医疗卫生应急能力：当前发挥作用并靠近受影响地区的资源4.1 已开展的工作_4.2 作业支持l 最近医疗设施的位置名称/类型：_ 地点：_MOH：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道（亦请参阅HIC/IRAF表格）最近转诊设施：名称/类型：_ 地点：_MOH：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道（亦请参阅HIC/IRAF表格）l 外部援助最近组织/机构：_相关资源：_l 通信情况：（ ）良好 （ ）一般 （ ）不足l 靠近受影响地区的贮存能力：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道地点：_ 能力：_l 供给情况：（ ）良好 （ ）一般 （ ）不足l 病历：（ ）可获得 （ ）无法获得5. 其他重要需求：目前的可提供性5.1 水：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道 水源：_5.2 排泄物处置：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道5.3 食物：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道食物来源：_5.4 避难所及现场环境：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道5.5 肥皂与水桶：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道5.6 燃料与厨具：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道5.7 其他重要需求（如：衣物与毛毯）：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道6.主要制约条件6.1 安全性 （ ）良好 （ ）一般 （ ）糟糕 请指明：_6.2 运输与物流：（ ）良好 （ ）糟糕 请指明：_6.3 社会/政治与地理限制：（ ）是 （ ）否 （ ）不知道请指明：_6.4 其他限制：_7. 医疗卫生部门的评估结果7.1 目前的死亡率和发病率水平是否高于该地区每年此时的平均水平？（ ）是 （ ）否 （ ）不知道7.2 当前死亡率、发病率、营养、水、避难所环境卫生与医疗卫生的水平，是否符合国际标准？（ ）是 （ ）否 （ ）不知道7.3 在未来两周里，死亡率是否会增加？ （ ）是 （ ）否 （ ）不知道如是的话，请指明原因_8. 关于公共卫生措施的建议8.1 为降低可避免的死亡率和发病率，必须立即采取何种措施？（见以下8.6：请注明时间范围）_时间范围：_8.2 为防止发生这种情况，必须实施何种活动？_8.3 哪些风险需予以监控？_8.4 我们该如何进行监控？_8.5 实施上述所