肠内营养联合合生元制剂预防危重症病人呼吸机相关肺炎的前瞻性随机对照研究.doc

肠内营养联合合生元制剂预防危重症病人呼吸机相关肺炎的前瞻性随机对照研究 150肠夕1-与肠内营养2019年5月第26卷第3期Parenteral&EnteralNutrition，V0126，No3，May,2019肠内营养联合合生元制剂预防危重症病人呼吸机相关肺炎的前瞻性随机对照研究孙丽娟赵长海(第四军医大学第一附属医院营养科，陕西西安710032)论著摘要目的观察肠内营养联合合生元制剂对危重症病人呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防效果方法本试验为前瞻、随机、对照、单盲研究，将符合人组条件的行机械通气的病人共121例纳入研究，共计86例病人完成试验，其中试验组45例。 对照组4l例。 对照组给予均衡营养素，试验组在给予均衡营养素的基础上另外添加经肠内补充益生菌与益生元联用的合生元制剂。 比较两组病人vAP的发生率及营养指标、抗生素使用、ICU住院天数、机械通气时间等。 结果对照组与试验组VAP的发生率分别为561和378，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(氏005)；前白蛋白、转铁蛋白及视黄醇结合蛋白在两组均有明屁升高。 但组间差异不显著；试验组的抗生素使用、ICU住院天数、机械通气时间明显缩短，差异有统计学意义(P005)?结论肠内营养联合合生元制剂能够显著降低危重症病人VAP的发生率，并能够改善病人的营养状况，减少机械通气时间、ICU住院天数和抗生素使用，具有临床推广使用的价值。 关键词微生态制剂；呼吸机相关性肺炎；肠内营养R5631+9A DOI1016151i1007810x201903005Effect ofenterai nutrition bined withsynbiotics onventilator-associatedpneumonia in critically ill patientsa prospectiverandomized controlledstudySUN Li-juan，ZHAO Chang-hai(Department ofClinical Nutrition，Xijing Hospital，The FourthMilitary710032，Shanxi，China)AbstractObjectiveTo observethe preventiveeffectof enteralnutritionbined withsynbiotics onventilator-associated pneumonia(VAP)in criticallyiIl patientsMethodsThis wasa prospective，randomized，controlled andsingle blindstudy121patients withmechanical ventilation were includedin thestudy,of which86patients pletedthe experiment，including45cases in the experimentgroupand41cases in the control groupIn thecontrolgroup，the balancednutrients weregiven，while thesynbiotics(mixture of probiotics andprebiotics)weresupplemented byenteral supplementationintheexperimentgroupThe incidence of VAPand the nutritional index，theuse of antibiotics，the daysof hospitalizationin ICUand thetime ofmechanicalventilationwererecordedResultsThe incidencerate ofVAP was561and378inthecontrolgroupand inthe experimentalgroupsrespectively(P005)The prealbumintransferrin andretinolbinding proteininboth groupswere significantlyelevatedbut thedifferencebetween groupswas notsignificantThe useofantibiotics，ICU hospitalizationdays andmechanicalventilation timeof ICUwere significantlyreduced(P10109L或25个一个低倍视野，鳞状上皮细胞24h后发生的定植。 133营养状况评价指标两组病人均在入组时及在ICU中每周一次，抽取静脉血测定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)、视黄醇结合蚩白(RBP)。 134临床相关指标统计病人肠内营养摄入热量、机械通气时间、ICU住院天数。 14数据分析及处理数据分析采用SPSS190统计软件，计量资料以牙4-S表示，样本均数比较用f检验，率的比较用x!检验，P005差异有统计学意义。 2结果21一般情况本次研究完成随访的病人中，病人年龄、性别、疾病在两组间的分布情况均没有显著差异，见表1。 表l入组前两组病人一般情况比较Table1Comparison ofthe baselineinformation betweenthetwo groups22呼吸机相关性肺炎及病原茵定植情况两组病人VAP及病原菌定植情况比较可见，对照组与试验组临床诊断VAP的发生率分别为561和378，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P005)；微生物定植的总检出率分别为951和533，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P005)；定植清除率在试验组略高于对照组，但差异无统计学意义(Jp005)。 使用抗生素的种类两组无统计学差异，见表2。 23营养状况比较两组病人在入组及干预2周后检测营养相关指标，对照组中，干预2周后PA、TF万方数据肠外与肠内营养2019年5月第26卷第3期Parenteral&Enteral Nutrition，V0126，No3，May，2019153表2呼吸机相关性肺炎及病原茵定植情况比较疗()Table2Comparison ofthe VAPand bacterialcolonizationbetween thetwo groupsn()与对照组相比，+Jp005)；试验组中，干预后PA、TF和RBP均明显升高，差异有统计学意义(尸005)，见图2。 24其它临床指标蠼较两组目标摄入热量无显著差异；与对照组相比，试验组肠内营养摄入热量及肠内营养达量时间差异无统计学意义(JP005)；机械通气时间、ICU住院天数明显缩短(P005)；整个治疗期间未使用抗生素的时间明显增加(尸005)，见图3。 3讨论危重症病人常存在应激反应，处于高分解状态，营养不良发生率升高，同时，由于肌力下降，咳嗽排痰无力，镇静镇痛药物的使用抑制病人的咳嗽能力，增加病原菌在呼吸道内定植繁殖，导致了病人VAP发生率显著增加。 减少VAP的发生已经成为重症病人救治过程中非常重要的一道难题。 本研究通过观察肠内营养联合益生菌与益生元联用的合生元制剂对危重症病人VAP的效果，发现能够显著降低VAP的发生率，为临床治疗提供了新的思路。 本研究中，对照组VAP的发生率为561，给予合生元制剂后F降至378，与国内外报道基本一致。 Juan Zeng等101给予机械通气的病人枯草杆菌和粪肠球菌混合的益生菌05g，每日3次，发现可显著降低VAP的发生率。 Siempos II等?进行荟萃分析发现，给予益生菌补充后，可降低重症病人VAP发生率。 但是，也有一些研究结果与此并不一致2】，认为给予益生菌补充后对VAP的发生率没有明显降低，这些研究结果的差异可能与给予益生菌的细菌种类、剂量不同相关。 本研究中使用了添加的合生元制剂中，包括了四种在临床研究中证明具有预防感染效果的益生菌，观察到了对VAP发生有显著的预防作用，也证明了这几类益生菌的效果。 合生元制剂对VAP的预防效果主要与其免疫调节作用相关。 益生菌是一类特定的具有活性的非病原微生物制剂，已有大量的临床研究表明益生菌可保护肠粘膜屏障、防止病原菌过度增长、减少细菌易位并预防感染。 其作用主要与益生菌诱导宿主细胞产生抗菌肽、调节免疫细胞增殖、刺激黏膜IgA分泌、细菌本身的抗氧化活性、抑制上皮细胞内NFKB激活等途径来实现m】。 本试验所使用的微生态制剂以乳酸杆菌为主，乳酸杆菌对VAP的预防作用可能与以下因素相关。 首先，乳酸杆菌已被证实具有抑制有害菌生长的作用，乳酸菌素分泌后定位于细菌表面，促进细菌释放H 十、K+和氨基酸，引起致病菌死亡；另外乳酸菌可合成H，O，对致病菌的DNA、蛋白质和脂类造成氧化损伤；乳酸杆菌代谢糖类产生乳酸，改变细菌胞质的PH值。 其次，乳酸杆菌具有调节机体免疫平衡的作用。 研究证明，乳酸杆菌干预后可减少促炎因子的释放，增加抗炎因子释放】。 近期有研究发现，其免疫调节作用主要通过代谢食物中的色氨酸后，生成吲哚类衍生物，激活机体AHR受体，促进NCR+ILC3细胞释放抗炎因子IL22，对多个组织的炎症反应都产生保护作用f151。 更为重要的是，本研究中添加了益生元，它是万方数据154肠外与肠内营养2019年5月第26卷第3期Parenteral&Enteral Nutrition，V0126，No3，May,2019A柏30一10OC柏03鍪22-tO入组2W入组2W入组2W入组2WB一湖誓獬S1000Do柏X篇箱0入组2W入组2W州姒纰徽试验绀入组2W入组2W图2营养相关指标比较Figure2Comparison ofthenutritionrelated indicatorsbetween twogroups与对照组相比，+P005Am00mo嘲，s”簇一吸mOD蜀C对照封露麟试验组J篆J；|；h妻J图3其它临床指标比较Figure3Comparison ofthe otherclinical indicatorsbetween twogroups与对照组相比+P005。 一类对乳酸菌、双歧杆菌的生长和活性具有促进作用的食物成分，如抗性淀粉、非淀粉多糖、菊粉、低聚果糖、多聚果糖和低聚木糖等16。 这些成分不能被人体的消化酶分解，但可被结肠内定植的细菌所发酵，部分发酵产物可对机体产生保护作用。 如短链脂肪酸(short chainfatty acids，SCFA)可作为结肠F一旦匿笛龋士H蝠旺魁帐上皮细胞的能量，维持其正常的屏障功能。 并可维持肠腔内的PH值，抑制病原菌生长”71。 除此之外，SCFA可作为一种重要的信号分子，减少促炎因子的产生，通过与肠上皮细胞上的G偶联蛋白受体结合，促进Treg细胞的产生8。 除此之外，本研究采用的水苏糖等益生元，可对乳酸菌、双歧杆菌的rU万方数据肠外与肠内营养2019年5月第26卷第3期Parenteral&EnteralNutrition，V0126，No3，May,2019155生长和活性具有促进作用，极大的增强了益生菌的治疗效果。 将益生元与益生菌混合的合生元制剂，可使二者具有协同效应，使肠道内细菌组成恢复稳态，进而发挥其健康效应，其效果目前己在部分临床实验中得到证实。 在营养状况方面，对照组和试验组都有明显改善，其中PA、TF和RBP明显升高，这也证明了肠内营养支持对机械通气病人营养状况的改善效果。 而ALB没有明显升高，这可能与ALB半衰期较长，本研究观察时间不足有关。 试验组营养状况的改善更加明显，研究报道，微生态制剂有助于预防抗生素相关性腹泻，增加肠道耐受性等作用，可减少肠内营养并发症的出现】。 本研究也观察到了，在给予微生态制剂后，病人的肠内营养摄入量升高，这也说明了给予微生态制剂是改善病人营养状况的有效措施。 同时，研究中还观察到了试验组在机械通气时间、ICU住院天数和抗生素使用上都有明显的改善，这都与VAP的发生减少密切相关。 综上所述，肠内营养联合益生菌与益生元混合的合生元制剂，能够显著降低危重症病人VAP发生率，并改善病人营养状况，减少机械通气时间、ICU住院天数和抗生素使用，具有临床推广使用的价值。 【参考文献】【l】Resende MM，Monteiro SG，Callegari B，et a1Epidemiology andoutesof ventilator-associated pneumoniain northernBrazilan analyticaldescriptive prospectivecohort studyBMC lnfectDis，xx，13119【2】张之阳，王光英，赵浩天，等呼吸机相关性肺炎的流行病学中华医院感染学杂志，xx，27 (7)16771680【3】3Unroe M，Kahn JM，Carson SS，et a1One-year trajectoriesofcare andresource utilizationfor recipientsof prolongedmechanicalventilationa cohortstudyAnn InternMed，xx，153 (3)167-1754】Lahoorpoar FDelpisheh A，Atkhamzadeh ARisk factorsforacquisitionof ventilator-associated pneumoniain adultintensivecare unitsPak JMedSci，xx，29 (5)1105-1107【5】金鑫，史颖，王德超，等早期肠内营养对重症脑血管病病人呼吸机相关性肺炎的影响肠外与肠内营养，xx，24 (6)341345【6】de SmetAM，Kluytmans JA，Cooper BS，et a1Decontaminationof thedigestive 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