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护理不良事件33例分析 1 第三季度护理质量检查护理文书扣分比例 第三季度护理质量检查护理文书总扣分 17分 2 第三季度护理指标合格率分析对比 3 跌倒 坠床11例 发生时间 4 一 跌倒 坠床11例 同期数据比较 5 三 用药相关4例 6 二 职业暴露8例 7 案例 术后使用热水袋烫伤足跟及内踝用杯子接热水烫伤手指家属为患者艾灸烫伤背部 8 第三季度住院病人满意率对比 下降了 9 患者年龄 10 不良后果 11 2013年度护理不良事件33例 12 第三季度护理质量检查目标管理得分对比 98分 83分 91分 下降了 13 2014年第三季度护理文书质量低根因分析 护理文书质量低 护理记录单及评估单 护士认知 医嘱单 体温单 填写不完整漏项 漏评估人签字 漏写记录 入院漏评估项 制度执行不好 流程不严格 工作检查不够 责任心欠佳 对标准了解不够 发烧病人漏复试或降温符号 血压体重写错行 漏测 漏划T P R 漏写出入量 转入格式错 更换T单漏血压 体重 停体温时间错 导尿 灌肠漏标志 抽血漏签名 特殊检查漏签字 医生打印不及时 医嘱重打印 护士漏签字 答红勾 医生漏签字 皮试未双签字 14 患者坠床不良事件根因分析 15 患者坠床不良事件根因分析 16 口服药发放错误不良事件根因分析 口服药发放错误 管理因素 护士因素 其他因素 行为因素 责任组长质控不足 护士长监管不到位 新护士培训不足 发药时认真查看口服单 风险防范意识不强 对药物不熟悉 借调护士对专科医嘱常用药物不熟悉 护士发药时未拿医嘱执行单对药物进行三查八对 护士在发药时未执行三查七对 未进行双人核查 工作责任心不强 未督服药物 17 高危人群无标记 宣教不到位 护理经验不足 与个人考核联系不紧密 护士培训不到位 病房杂物放置多 躺椅陈旧 散架 地面潮湿 护士年资 防跌倒制度欠完善 对不配合病人无措施 床脚坏 床栏坏 床头铃位置不合适 鞋子不防滑 护士工作量大 危险环境无警示标识 患者年龄 服用镇静药物 未及时巡视 病人角色缺如 保洁员 维修人员 厕所台阶过高 高危病人标识不清 缺少防护装置 无家属陪护 跌倒 坠床 服用高血压药物 服用激素 服用降糖药物 病床过高 材料 方法 人员 药物 环境 第二季度护理不良事件 18 第一季度护理不良事件 液体外渗 病人因素 认知因素 其他因素 行为因素 躁动 血管弹性差 护士评估病人血管知识缺乏 护士思想不重视 使用刺激性药物 宣教不到位 巡视不及时 针头固定不当 血管弹性差 知识缺乏 重视程度不够 病程长 护士年资低 技术不熟练 选择部位不当 护理人员不足 19 设备 水杯无把手 空调温度 缺少安全提示语 室温低 烫伤根因分析图 患者及家属 陪护依从性差 麻醉手术 患者年龄 护士 巡视不够 生活服务不到位 未评估患者需求 措施不完善 重视不足 烫伤 方法 人 环境 二 烫伤3例 热水袋温度 宣教未针对需求 疾病因素 安全意识 20 设备 楼道 厕所无扶手 坐便架不稳 床离地面高 照明不足 警示不明显 地面湿滑 跌倒 坠床根因分析图 患者及家属 陪护疲惫 安全意识差 身体虚弱 药物作用 护士 值班人少 跌倒因素评估不足 责任心差 未主动巡视 风险意识差 厕所台阶 措施无针对性 护士培训不足 措施落实不到位 发生跌倒坠床 方法 人 环境 21 第三季度护理质量指标完成趋势 22 人力不足 督促不力 病人 床头卡不规范 病房噪音 瓶贴标识不规范 药物种类多 病人对反复核对不理解 生理 疾病因素 过度自信 工作压力大 管理者认知 同行间过度信任 配置不合理 不按操作规程 未贴瓶签 陪护多 病人多 未及时打印或插入 手写 字迹不清楚 手写字迹不清 错发口服药 人 管理 物 环境 护士 责任心欠缺 休息不好 排班不合理 形状 颜色相似 药名相似 23 其它 药物 管理 人员 留置针的型号不符 培训不到位 年纪大 疲劳 责任心不强 性质 留置针材质差 语言表达障碍 疾病因素血管条件差 宣教不到位 巡视不及时 部分人员未能参加 护士 表达能力欠缺 评估血管能力欠缺 患儿 自主活动多 家属 药液渗出鱼骨图分析 更换陪护 简化操作流程 知识缺乏 注