2011年腰痛病.doc

2011年腰痛病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案ICD-10 M51.201一、疾病名称中医腰痛病西医腰椎间盘突出症二、概述：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。相当于西医腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。三、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1001.9-94）。（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）常发生于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰椎生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。（6）X线摄片检查椎间盘改变可能：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2、西医诊断标准：参照临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）（1）病史：多有不同程度的腰部外伤及腰肌劳损病史。（2）症状：有腰痛或伴下肢坐骨神经症状：按神经分布区域表现，甚则有肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。（3）体征：腰部畸形，腰部压痛、叩击痛，腰部活动受限，有下列阳性体征：仰卧挺腹实验阳性（+）、直腿抬高实验阳性（+）、加强实验阳性（+）、屈颈试验（+）、股神经牵拉试验阳性（+）。（4）影像学检查发现：包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。（二）中医证候诊断1 血瘀阻络证：腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，日轻夜重，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2 寒湿阻络证：腰腿部冷痛重浊，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反加重，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓3 湿热阻络证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或弦数。4 肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数；阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。（三）西医疾病分期1 急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立，行走，肌肉痉挛。2 缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3 康复期 ：腰腿病症状消失，但有腰腿乏力，不能长久站立、行走。（四）鉴别诊断1、中医鉴别诊断：痿证：主要表现为肢体软弱无力，活动障碍，甚则肌肉瘦削萎缩，痿废不用，一般无疼痛症状。2、西医鉴别诊断：腰椎结核：腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。马尾神经瘤：初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重，无间歇性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高，脊髓造影显示有占位性改变。脊柱滑脱：脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示腰椎体移位。强直性脊柱炎：腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。梨状肌综合征：患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行，梨状肌紧张试验阳性。直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。四、治疗（一）针刺治疗1.体针疗法主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。随证配穴：风寒湿阻滞证配关元、腰阳关；气滞血瘀证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。随症配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后外侧配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾俞为直刺并微斜向椎体，深1.5寸,使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；腰阳关、命门为直刺针尖稍向上斜刺0.51寸，局部酸胀或麻电感向两下肢扩散；关元直刺12寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；扶兔直刺12寸，酸胀感并可扩散到膝部；血海直刺11.5寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺11.5寸，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）12寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺12寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺11.5寸，局部酸胀或向足底放射；三阴交直刺11.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.50.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.51寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，10次为1疗程，疗程间隔2日。留针：留针30分钟，TDP照射。2.艾灸疗法取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾俞、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。操作：每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，10次为1疗程，疗程间隔2日。3.梅花针扣刺拔罐（特色疗法）：急性期，梅花针扣刺腰眼穴（L4棘突下左右旁开3寸）、委中，以见少许血珠为度，再加拔火罐；缓解期及恢复期循经及疼痛部位扣刺，以皮肤潮红为度，再加再加拔火罐。根据病情，每日或隔日一次，7次1疗程（二）推拿治疗1.应用点法、滚法、揉法、推法、压法、弹拨法、摇法、拍法等手法操作于患者腰腿部及疼痛部位。要求做到均匀、柔和、深透、持久有力， 2.推拿治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；（2）体质较弱，或者孕妇等；（3）患有严重的心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（4）体表皮肤破损、溃烂或者皮肤病患者，有出血倾向的血液病患者。（三）辨证用药1、辨证选择口服中药汤剂（1）血瘀阻络证治法：行气活血，祛瘀定痛。方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。（2）寒湿阻络证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝，茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。（3）湿热阻络证治法：清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、角胶、当归、川芎、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。（四）牵引疗法：三维多功能颈腰椎牵引床，采用卧位间断或持续牵引。牵引力一般为患者自身体重的1/31/2，一般从低重量开始，逐渐加大，并同时根据情况适当加减，牵引时间为2030分钟，牵引结束，解除牵引带，嘱病人静卧休息5min。一日一次。注意事项：老年群体、体质较弱者、有明显骨质疏松患者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。（五）其他治疗火罐、穴位注射、微波、中频、红外线照射、电磁疗法、热敷、熏洗等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）西医治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（七）护理1.急性期应绝对平卧硬板床休息3天，包括饮食、大便等均不能起床，避免腰部负重，以缓解髓核对神经根的压迫，缓解疼痛。 2卧位护理：仰卧位时可以在膝下、腰下面垫一枕可减轻脊柱负荷，有利于创伤的修复，减轻脊柱旁肌肉痉挛所引起的疼痛；侧卧时应屈髋屈膝，两腿分开，上腿下垫软垫，避免脊柱弯曲；俯卧位时腰椎前凸增加，因肌肉牵拉而增加了腰椎间盘的负荷，可以在腹部及踝部垫薄垫,使脊柱肌肉放松。 3.观察疼痛的部位、性质，与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常等情况，做好记录。 4.注意患者有无二便功能障碍；做好皮肤护理，防止褥疮发生。 5.外用及内服药物期间，注意观察用药反应，同时忌生冷、寒凉食物，外避风寒，以免加重病情。 6.疼痛明显的患者，可遵医嘱予腰围固定，减少腰椎活动，以免加重疼痛；予中药塌渍、微波治疗、温热式低周波、静脉点滴治疗等以散瘀止痛，消除神经根水肿。7.病情缓解后可遵医嘱建议坚持腰背肌锻炼，加强腰背部及腹部肌肉力，有助于改善腰部血液循环，促进炎症的消退吸收，解除肌肉痉挛，减轻疼痛，促进身体康复。 8.关注患者情志变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。五、疗效评价（一）评价判定标准参照中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1001.9-94）疗效评定。1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢复原工作。2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。3、未愈：症状、体征无改善。（二）中医综合疗效评价方法1、疼痛视觉模拟评分法（VAS）：患者根据自觉疼痛情况，选择与自己疼痛度相符合的数值，医生通过患者完成的疼痛对比量表来确定患者疼痛程度。自左到右，数值越高，说明患者疼痛强度越大，疗效越差。12345678910疼痛强度数值：无疼痛感。稍感不适。偶感疼痛。有疼痛感，但不明显。能忍受疼痛无须止痛药。疼痛较剧但可以控制不用止痛药。疼痛较剧服止痛药可完全止痛。疼痛较剧，服止痛药稍可止痛。疼痛剧烈，服止痛药难于止痛。疼痛剧烈，止痛药无效。2、腰椎活动度判定法：前屈运动：检查时患者取直立位，嘱患者先低头，然后向前作缓慢弯腰运动。正常前屈运动度：8090前屈运动度良好：6070前屈运动度较差：4050前屈运动度差：2030后伸运动：检查者一手扶住患者骨盆，一手扶住其肩部，防止骨盆前移和下肢弯曲而形成躯干后仰，代替脊柱后伸运动。协助患者作脊柱后伸运动，先嘱患者向后仰头，再缓慢地使脊柱向后作过伸运动。正常后伸运动度： 2030后伸运动度良好： 1020后伸运动度较差：510后伸运动度差： 05侧弯运动：患者取直立姿势，检查者双手固定其骨盆，防止左右倾斜。然后让患者作头胸向侧方弯曲运动，观察有何异常表现、障碍程度，并作双侧对比。正常侧弯运动度：2030侧弯运动度良好：1020侧弯运动度较差：510侧弯运动度差：05旋转运动：检查者双手固定患者两侧髂骨翼，保持骨盆平衡，然后嘱患者作左右躯干旋转，观察运动范围，并左右比较。正常旋转运动度：2030 旋转运动度良好：1020旋转运动度较差：510旋转运动度差：053、专科检查判定法：直腿抬高试验及加强实验：患者取仰卧位，双下肢伸直，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将其抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达80左右，且无放射痛。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，将下肢降低510至疼痛消失，并突然将足背伸，若能引起下肢放射痛或疼痛加强即为阳性。加强实验适用于下肢直抬实验阴性及弱阳性。提示神经根轻度受压。分级：a直腿抬高70者为阴性（-），提示下肢功能正常。b直腿抬高70者为阳性（+），提示神经根受压。C 直腿抬高45者为强阳性（+），提示神经根中度受压。d 直腿抬高30者为超强阳性（+），提示神经根重度受压。屈颈试验：患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为阳性。其主要机制是屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛。屈颈试验阳性（+），提示脊神经受压。仰卧挺腹试验及加强实验：患者仰卧，以枕部双足跟为支点，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，出现腿痛及下肢窜痛为阳性。加强实验为患者挺腹时咳嗽时或医者双手交叉适度按压患者腹部，如引起腰腿痛及下肢窜痛或疼痛加重为阳性，提示腰部神经根受压。分级：a挺腹实验（-）:作挺腹实验时患者无自觉腿痛及下肢窜痛。加强实验无症状