武光华护理查房PPT课件.ppt

ICU护理查房 时间 2018年1月25日地点 病房查房者 组长杨泽弟参加人 赵玉亭范晓宇薛婷袁精精查房内容 左股骨粗隆间粉碎性骨折 患者信息 姓名 武光华床号 2床性别 女年龄 82岁入院时间 2017年12月25日诊断 左股骨粗隆间粉碎性骨折 现病史 患者主因 左股骨粗隆间粉碎性骨折10余天 就诊 该患于11天前在上厕所过程中不慎摔倒致左下肢疼痛伴活动障碍 后因自服安定类药物中毒在我院抢救治疗 入院后X线示 左股骨耝隆间粉碎性骨折 入院后积极抢救治疗 因住院期间全身状况较差而暂缓手术及相关有创诊疗措施 经抢救治疗后中毒症状明显改善后出院 现为治疗左股骨粗隆间骨折再次入院治疗 既往史 高血压病史30年 目前口服降压药物 血压控制良好 20年前发现胃溃疡 胃部幽门糜烂 目前口服奥美拉唑 无明显不适症状 双侧膝关节骨性关节炎30年 否认糖尿病 肝炎 结核病史 否认冠心病病史 7年前曾行白内障手术 查体 T 36 2 c R 28次 分 BP 131 81mmHg P 波动于98一120次 分之间 房颤心律 意识清 自述左下肢疼痛 口腔干燥 咽部疼痛 全身营养状况差 重症面容 颜面及口唇轻度苍白 口腔黏膜及舌体见少量溃疡面 气管居中 触诊甲状腺无肿大 双下肺可闻少量及湿哕音 心脏听诊心音低钝 律不齐 腹部软 无压痛及反跳痛 肠呜音减弱 双上肢活动正常 右下肢活动障碍 肌力减弱 无肿胀畸形 无水肿 会阴部可见皮下瘀斑 左大腿上端肿胀 可触及骨擦感 患肢较健侧缩短 现左侧胫骨骨牵引治疗中 双膝关节肿胀伴压痛 双膝关节浮髌实验阴性 左小腿轻度水肿 双下肢病理征阳性 躯干及臀部可见凹陷性水肿 诊断 1 左股骨粗隆间粉碎性骨折左侧胫骨骨牵引术后2 重度低钠血症3 心功能不全4 心房纤颤5 右下肢肌间静脉血栓形成6 呼吸性碱中毒伴代谢性酸巾毒7 轻度贫血8 肺部感染9 泌尿系感染10 双膝关柱骨性关节炎11 甲状腺功能低下 治疗措施 1 暂行左下肢牵引治疗 必要时行手术治疗2 及时复查胸部CT 密切观察肺部损伤情况3 抗感染治疗4 营养支持 维持水电解质平衡5 保护脏器功能6 延缓血栓形成 辅助检查 CT检查示 1 双侧蝶窦炎2 双侧颈总动脉钙化3 冠心病 心包积液 双侧胸腔积液 辅助检查 DR检查示 左下肺感染 辅助检查 实验室检查 护理诊断 清理呼吸道无效 与患者因疼痛不能自行咳痰及痰液堵塞气道有关护理措施1 保持室内清洁 空气新鲜 室温在18 22 湿度在50 60 减少探视 2 如有痰鸣音 鼓励帮助病人自行咳嗽 用手按压病人气管部位 嘱咐病人深呼吸并咳嗽将痰液咳出 3 如果咳嗽无效协助病人翻身 拍背 拍背时要由下向上 由外向内 做好吸痰护理 4 向病人讲解排痰的意义 指导他有效的排痰技巧 5 遵医嘱给予雾化吸入 预防痰液干燥 6 遵医嘱给药 注意观察药物疗效和药物副作用 护理诊断 体液不足 与患者摄入减少有关护理措施1 按医嘱为病人静脉输液 补充足够的水 电解质 必要时输血浆或全血 2 记录24小时出入量 为补液提供有效的依据 3 观察记录病人尿色 量 必要时记录每小时尿量 4 注意观察病人皮肤 粘膜情况 护理诊断 自理缺陷 1 骨折2 医疗限制 牵引护理措施1 备呼叫器 常用物品置患者床旁易取到的地方 2 做好基础护理 进行床上擦浴洗头等 3 提供合适的就餐体位 护理诊断 躯体移动障碍 1 骨折2 治疗受限 牵引护理措施1 移动患者躯体时 动作稳准轻 以免加重肢体损伤 2 指导并协助患者进行功能锻炼 预防关节僵硬或强直 护理诊断 皮肤完整性受损 与患者活动受限有关护理措施1 鼓励并协助患者勤翻身 予以局部按摩 移动患者时要正确使用移动技巧 减少摩擦 肘部和足后跟使用压力缓减装置 如气圈 2 加强基础护理 如床上擦浴 床单平整 保持皮肤清洁干燥 避免刺激性物品接触 每天定时检查皮肤情况 加强受压处皮肤护理 干燥皮肤使用润肤霜 留置导尿 3 加强营养 促进伤口愈合 护理诊断 疼痛 1 化学刺激 创伤2 心理因素护理措施1 观察记录疼痛性质部位程度起始和持续时间 发作规律伴随症状及诱发因素 2 帮助患者保持身体清洁舒适 去除刺激物 3 进行适当的按摩以分散注意力 4 创造条件使患者有足够的休息和睡眠 5 心理方法 催眠与暗示 以分散注意力 减轻焦虑与不适 6 生理方法 冷敷 按摩 必要时使用镇痛药 护理诊断 体温升高 机体对手术创伤的反应 感染护理措施1 配合医师积极查明发热的原因 观察热型的变化 有针对性的给予治疗 2 给予温水及酒精擦浴 采取降温措施半小时后复测体温 3 做好个人清洁卫生 床上擦浴更换床单 避免着凉和压疮 4 保证水分的补充 5 保持口腔清洁 6 给予清淡且易消化的高能量丰富维生素的流质或半流质饮食 保证营养的摄入 护理诊断 营养失调 与患者低于机体需要量 组织摄入不足有关护理措施1 提供可口的 不油腻的 高营养的 易于咀嚼的食物 如鱼 蛋 注意少量多餐 当病人感到恶心 呕吐时 暂停进食 2 指导病人进食易消化的优质蛋白 新鲜水果蔬菜 以补充维生素类 3 加强口腔护理 保持口腔湿润 清洁 以增进食欲 4 观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况 5 定期监测生化情况遵医嘱给予静滴肠道外营养 如脂肪乳 氨基酸等 护理诊断 便秘 与患者长期卧床 排便型态改变有关护理措施1 多吃含纤维素丰富的食物及水果 2 鼓励患者适量饮水 3 要强调避免排便时用力 以预防生命体征发生变化 头晕或出血 4 病人排便期间 提供安全而隐蔽的环境 并避免干扰 5 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态 护理诊断 恐惧 1 不理解特殊治疗 牵引2 环境刺激 陌生的病室护理措施1 耐心听取患者的倾诉 理解同情患者的感受 并共同分析恐惧产生的原因 尽可能消除其相关因素 2 耐心详细的介绍骨牵引术的程序及配合要点 3 鼓励家庭成员参与 共同缓解患者的恐惧心理 如适当的陪伴与按摩 转移注意力的交谈 4 利用护理手段给患者身心方面良好的照顾 从而使恐惧程度减轻 安全感增加 潜在并发症 牵引针眼感染护理措施1 保护牵引针眼部位不受触撞 不受污染 2 保护牵引针眼干燥清洁 3 发现牵引针向一侧偏移 切不可随手将牵引针推送回位 以免感染 4 针眼表面有痂皮覆盖 无感染时 不许去除 以免破坏保护层 5 针眼处每日两次70 酒精滴入 以防感染 骨牵引的护理要点 护理措施1 向患者说明骨牵引的目的 有关注意事项和牵引的方向是否适宜 经常测量肢体的长度或及时拍X片 防止过度牵引或方向不正造成的畸形 2 随时观察肢端血运感觉及毛细血管充盈情况 观察肢体皮肤颜色 温度 足背动脉搏动 足趾活动情况等 如出现皮肤肢端颜色变深 温度下降 足背动脉搏动减弱或消失 毛细血管充盈缓慢 被动活动足趾有剧痛 患者感觉肢体疼痛 麻木 应立即报告医生 及时处理 3 牵引钢针穿刺局部用酒精滴注 每天两次 注意观察皮肤针眼有无分泌物 钢针有无松动 滑脱 骨牵引的护理要点 护理措施4 在检查治疗护理方面尽量做到准确 轻柔 不粗暴 不违反操作规则 清创换药 换床单 打针 翻身时需要支托协助 使病人保持舒适的体位 尽量减少疼痛的刺激 5 保持有效牵引 保持牵引锤悬空 牵引绳应与被牵引的肢体长轴呈一直线 防止牵引绳断裂或滑脱 牵引绳上不能放置枕头 被服等 牵引重量根据病情调节 不可随意增减 行下肢牵引时抬高床15 20度 不可随意改变体位 如需纵向移动时 须有一人拉住牵引绳 取下重锤后 方可移动病人 潜在并发症 出血护理措施1 一般护理 轻度出血者可适当活动 但应避免剧烈的或易致损伤的活动 急性出血应卧床休息 大出血时绝对卧床休息 给予营养丰富 易消化 富含维生素C及维生素D的柔软食物 多食水果 蔬菜 禁酒 忌食刺激性食物和引起过敏的食物 2 皮肤出血 应保持床单平整 被褥衣服轻软 避免皮肤摩擦及肢体受压 勤剪指甲 以免抓伤皮肤 保持皮肤清洁 避免人为创伤 一般采用口服药物 必须注射时 应快速 准确 严格执行无菌操作 局部加压时间延长 并观察有无渗血情况 3 鼻出血 应指导病人勿挖鼻孔和用力擤鼻 鼻腔干燥时 可用棉签蘸少许石蜡油或抗生素软膏轻轻涂擦 防止干裂出血 少量出血时 可用明胶海绵或1 1000肾上腺素棉球填塞 局部冷敷 出血严重时 尤其是后鼻腔出血可用凡士林油纱条 作后鼻孔填塞术 术后定时用无菌液体石蜡油滴入 以保持粘膜湿润 病人鼻腔填塞后 被迫张口呼吸 应加强口腔护理 避免感染发生 潜在并发症 出血护理措施4 口腔 牙龈出血 应指导病人用棉签蘸漱口液擦洗牙齿 勿用牙刷刷牙 以防牙龈损伤 牙龈渗血时 可用肾上腺素棉片或明胶海绵贴敷止血 及时用生理盐水或1 过氧化氢溶液清除口腔内陈旧血块 以避免口腔异味而影响病人食欲和心情 鼓励病人进餐前后用该液体漱口 5 关节腔或深部组织出血 应减少活动量 避免过度负重和创伤性运动 一旦出血 立即停止活动 卧床休息 抬高患肢 置于功能位 给予冰袋冷敷或采取绷带加压包扎以压迫止血 6 眼底及颅内出血 眼底出血时 应减少活动 尽量让病人卧床休息医 学教育网收集整理 嘱病人不要揉擦眼睛 以免引起再出血 若病人突然视力模糊 头晕 头痛 呼吸急促 喷射性呕吐 甚至昏迷 提示颅内出血的可能 应及时告知医师 并协助处理 潜在并发症 有血栓脱落的危险护理措施1 注意观察下肢动脉搏动 血运情况 腹部症状体征等 2 防止冠脉血管痉挛 改善血供 注意保暖 遵医嘱使用抗凝药物 如低分子肝素钙等 3 鼓励患者适当活动 4 抬高下肢 促进静脉回流 5 必要时行手术取栓 健康宣教 疾病概述 向病人介绍疾病的相关知识及同种疾病的康复病例 增强病人战胜疾病的信心 减轻其顾虑 按时服药 指导病人按时用药及配合各种治疗的意义 饮食指导 让病人明白合理饮食对疾病康复的重要作用及注意事项 根据病人喜好选择高蛋白 高维生素 易消化的食物 预防并发症 1 预防褥疮 加强营养 翻身 局部按摩等 2 预防肺部感染 定时翻身拍背 指导有