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运动康复职业技术 腰骶区 简介 UNITEDSPORTSMEDICINE职业技术旗下拥有 职业技术职教中心 运动医学 临床 研究中心 是由全国专业人体运动学家 康复医学学家 体适能专家及众多专业学者 共同组建的专业 权威的运动康复职业技术研究机构 凭借专业的技术研究及多年的行业实践 现已经成熟地应用在运动医学 竞技体育 专业教育等发展权威行业中 USM UP职业技术研究机构应用于 预先医学 公共卫生 运动人体科学 体育保健康复 社会体育 全民健身 USM UP职业技术研究机构应用于 康复医学和运动医学 2020 3 19 Page 1 运动康复职业技术全系统设置PARTA颈胸区运动康复职业技术PARTB腰骶区运动康复职业技术PARTC肩与肘关节运动康复职业技术PARTD髋与膝关节运动康复职业技术PARTE手与腕关节运动康复职业技术PARTF足与踝关节运动康复职业技术 2020 3 19 Page 2 l腰椎基础学科概要 1 腰椎共有五块2 正面观呈垂直状 椎体自上而下椎间增宽 呈梯形 3 侧面观呈前凸弯曲 称腰曲 4 七个突起 1个棘突 1对横突 1对上关节突 1对下关节突 5 腰椎借助椎间盘和各韧带相互连接 有腰大肌 腰方肌 竖棘肌等肌肉附着于横突或棘突 加强其稳定 2020 3 19 Page 3 l腰椎基础学科概要 1 小关节突关节 由上下关节突以及关节囊组成 主导着腰椎椎节之间的运动 2 因小关节突形状 腰椎的旋转运动最小 靠剪切力来完成 3 腰椎可进行侧屈 屈 伸等动作 其运动方向由小关节突控制 4 小关节突正常情况下承受的重量负荷很小 随后伸角度增加而增大 在椎间盘正常完整情况下小关节突负荷20 25 的轴向负荷 当蜕变时 负荷可达到70 小关节突同时也提供40 的扭转和剪切力 2020 3 19 Page 4 l腰椎基础学科概要 1 S1节段经常被包括在腰椎里讨论 这一节段骶髂关节将骶骨与腰椎连接起来 2 S1节段有时是有动度的 被称做S1的腰化 结果是有6节腰椎 3 L5腰椎有时与骶骨和 或 髂骨融合 结果是腰椎骶化 只有4节可活动的腰椎 2020 3 19 Page 5 l腰椎基础功能 1 支撑负重 腰椎位于脊柱的下端 上位脊椎和上半身的重量及压力负荷均集中于腰椎 2 运动 为重要功能 脊椎屈伸 旋转 侧弯等运动都有腰椎参与 因此腰椎必须有坚强的支撑性和柔软的活动性 保证并完成腰椎运动功能的解剖基础 椎间盘 关节突关节 各组韧带结构 3 保护内脏 腰椎参与腹腔的形成 2020 3 19 Page 6 l腰椎之体表标志 1 腰曲3腰椎为椎曲顶点 腰椎曲度变小是脊椎退行性改变的临床表现 2 棘突正面观为直线排列 如棘突明显向左右歪斜 则提示相应节段的腰椎有病变3 横突以L3腰椎横突最长 L4横突上翘 L5横突宽大 4 L4第4腰椎约与髂嵴最高点相平齐 2020 3 19 Page 7 l腰骶区域问题疼痛之几种问题 1 软组织损伤 腰背部肌肉 韧带 肌腱组织受风寒侵袭 急性损伤及慢性劳损导致软组织无菌性炎症 粘连 挛缩而引起的 2 椎间盘问题 腰椎间盘膨出 突出 脱出等是在椎间盘蜕变基础上 纤维环不同程度破坏 压迫神经根 引起腰腿痛和神经功能障碍 3 腰椎管狭窄 腰椎管狭窄是由先天椎管发育不全或各种因素 蜕变 外伤 失稳 炎症 手术 等造成腰椎管内径减小产生的相应症状和体征 4 腰椎失稳 腰椎失稳多由退变性变引起 退行性腰椎滑脱症是腰椎不稳的一种表现 腰椎退变引起椎体移位 椎弓无崩裂 腰椎假性滑脱 常见L4 L5椎体 2020 3 19 Page 8 1 腰椎骨关节退行性变 腰椎退行性骨关节病系指因腰椎退行性变引起腰椎骨与关节增生性改变 并继发一系列病症与体征 腰椎是脊椎退行性变好发部位 2 脊椎骨质疏松 骨质疏松是单位体积内骨量减少 骨组织结构异常 且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病 常见于T12或L1椎体3 病毒感染 病毒感染可侵犯周围神经和中枢神经系统 引起头痛 腰背痛 神经损害等症状 4 其它原因 导致腰骶区域疼痛的原因还包括骶髂问题 强直性脊柱炎 内脏疾病 心理因素等 l腰骶区域问题疼痛之几种问题 2020 3 19 Page 9 l腰骶区域问题疼痛之四种现象 1 椎间盘存在病变 纤维环 髓核 2 小关节突存在病变3 神经根存在病变 最初可因椎间盘病变 也可是突出伴随的炎症性病变 4 神经性的间歇性跛行 马尾神经存在着压迫 2020 3 19 Page 10 l腰段脊椎病的病因 不良姿势 不良姿势增加腰椎的负荷 降低腰椎的负重能力 迫使腰部肌肉强力收缩和舒张 使平衡失调 并进一步对局部软组织 椎间盘 骨骼 关节造成损伤 段时间的不良姿势易致组织损伤循环代谢障碍 日久肌肉紧张张度的慢性增强 使肌肉血流量减少 导致炎症 进而使软组织劳损 习惯性不良姿势课引起非结构性脊柱侧弯 使腰椎间盘的压力呈几倍数增长 加速椎间盘变性 加重椎间关节的负荷 引起脊柱生理曲度异常及腰椎退变性改变 致骨刺形成 2020 3 19 Page 11 l腰骶椎问题产生因素 久坐 久坐促使腰部肌肉维持平衡而长时间处于紧张收缩状态 背部肌肉韧带受到被动牵拉 因组织长期供血不足 代谢失常导致组织松弛 张力下降 肌肉 韧带组织损伤 骨盆前倾位坐姿会更进一步加重椎间盘压力 加快退行性改变进程 2020 3 19 Page 12 l腰骶椎问题产生因素 退行性改变 椎间盘 脊柱退行性变 a 椎间盘退行性变 20岁后椎间盘就可以出现退行性变 20 30岁之间 有明显磨损 出现裂隙 椎间盘突出的基础 由于纤维环蜕变导致椎间隙宽窄不均 脊柱稳定性下降 使某个磨损大的部位逐渐出现椎体边缘增生 b 脊椎退变性变 脊柱失稳 活动度增加 软组织损伤在伤侧出现肌肉痉挛 可使关节突关节 钩椎关节 椎体边缘的韧带 肌腱附着点及骨膜等受不平衡力的牵拉 造成损伤 使骨关节附着处发生充血 水肿等 进一步骨化形成骨质增生 2020 3 19 Page 13 l腰骶椎问题产生因素 1 外伤2 慢性炎症3 代偿因素4 心理及其它 2020 3 19 Page 14 l腰骶区域之常见类型 前凸 1 腰椎前凸引起腰骶部疼痛 伴有盆骨倾斜角增大 2 临床见于腰椎向前滑脱 前腹壁肌肉无力 肥胖等 3 常见为姿势性前凸 如孕妇腹部过于前凸 高跟鞋导致的代偿性前凸 2020 3 19 Page 15 腰椎前凸导致下腰椎棘突间接近或撞击 棘间韧带损伤 小关节间相挤压 易形成小关节骨关节炎 下位椎骨的上关节突可以嵌入上位椎骨的椎弓根切迹 可以刺激或挤压此处的神经根 导致疼痛或放射痛 l腰骶区域之常见类型 2020 3 19 Page 16 腰骶区域问题之常见类型后凸 常见于驾驶者 打字员 学生及长期伏案工作的学习 久坐者 疼痛表现在下腰部 腰骶部 臀部或大腿后部 2020 3 19 Page 17 腰椎后凸使小关节距离加大 棘上 棘间韧带和竖脊肌受牵拉 劳损 椎间盘后纤维环逐渐松弛 髓核后凸刺激后纵韧带及硬模囊 两侧髂后上棘处有压痛点 骶骨后及两侧臀肌有压痛点 直腿抬高 屈髋屈膝腰骶部有疼痛 2020 3 19 Page 18 腰骶区域之常见类型 侧凸 椎体骨质增生 续发性病理变化椎间盘退行性变化 先天性疾病 2020 3 19 Page 19 腰骶区域疼痛类型 特异性疼痛 由于肿瘤 感染 骨折与病理变化引起 非特异性疼痛 引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定 涵盖了腰肌劳损 要肌纤维组织炎 腰肌筋膜炎跟下疼痛 由于坐骨神经或神经根收到压迫 刺激所致 多数由椎间盘问题引起 2020 3 19 Page 20 l腰椎与脊椎 肢体之关系 1 腰椎运动功能受限 则加大颈椎的代偿性功能负担 2 腰椎关节功能失稳 椎曲改变或侧弯 将通过生物力学平衡调节及代偿作用影响上位脊椎或骨盆的力学平衡 3 竖脊肌覆盖整个脊柱 腰背筋膜覆盖了胸椎和腰椎 在一部位的竖脊肌损伤 都会使整个脊椎力学受到影响 腰背筋膜同样受到脊椎功能 4 与腰椎有关的肌肉分别附与骨盆的不同部位 5 脊椎发生小关节混乱 其骨盆压力改变 且脊椎周围肌肉张力肌肉改变 引起骨盆异常牵拉 导致骨盆旋转 侧倾 腰椎发生病变会因刺激或压迫神经导致下肢肌肉萎缩 肌力减退 影响其运动能力6 人体站立时重心位于两脚之间 当腰椎椎发生改变 特别是腰椎冠状面侧弯时 人体重心需要移动以维持身体平衡 2020 3 19 Page 21 韧带部分 l腰椎关节结构特点 腰椎的主要韧带和下颈椎及胸椎 除肋骨外 的韧带一样 包括 前纵韧带 后纵韧带 黄韧带 棘上韧带 棘间韧带及横突间韧带 非常重要的仅存在腰椎和骨盆的韧带 髂腰韧带 髂腰韧带 链接着L5的横突和髂骨的后方 其作用在与将L5稳定与髂骨 并阻止L5向前移位 2020 3 19 Page 22 前纵韧带 1 人体最长韧带 坚韧 2 上起枕骨底部 向下经寰椎前结节及各椎体前面 止于第1或第2骶椎前面 3 防止椎间盘向前脱出 4 限制腰椎过度后伸运动 后纵韧带 1 位于椎体和椎间盘后缘 2 由枢椎延伸至骶椎 纵贯于整个椎管的前壁 3 加固椎间盘 防止其向后脱出 其韧带不能完全覆盖后部的椎体和椎间盘 两侧部分相对中部薄弱 既是椎间盘向后外侧突出的重要原因 4 限制脊椎过度前屈 2020 3 19 Page 23 棘上韧带 1 连接棘突之间的致密性结缔组织2 限制脊椎前屈 横突间韧带 1 位于相邻横突之间 2 对脊椎连接和稳定功能无重要作用 3 L4和L5横突间韧带与髂骨相连 形成髂腰韧带 2020 3 19 Page 24 棘间韧带 1 位于相邻两棘突之间2 前接黄韧带 后接棘上韧带3 限制脊柱过度前屈 髂腰韧带 1 尽存在腰椎和骨盆的韧带2 链接L5的横突和髂骨的后方3 将L5稳定与髂骨 并阻止L5向前移位 2020 3 19 Page 25 肌肉部分 l腰椎力学平衡稳定机制 肌肉 1 腰大肌2 竖脊肌形成腰椎部分力学稳定结构 左右各一 有如四根力线支撑起来的塔 此四维肌肉的收缩 舒张和扭转 同样可使腰椎有伸缩 屈伸 侧屈和旋转功能 2020 3 19 Page 26 l腰椎问题相关肌肉 竖脊肌 纵列于脊椎两侧 由棘肌 最长肌 髂肋肌组成 起自骶骨背面 骶髂后部 腰椎棘突和胸腰筋膜 棘肌止于颈 胸椎棘突 最长肌止于颈 胸椎横突和颞骨乳突 髂肋肌止于肋骨肋角 横突棘肌 在竖棘肌深层 又分三层 依次为 半棘肌 多裂肌 回旋肌 半棘肌 棘肌深层 分 头 颈 背 半棘肌起自第2颈椎 第12胸椎横突 止于胸 颈椎棘突和枕部上 下项线 多裂肌 半棘肌深层 起自骶骨背面 腰 胸椎横突和第4 7颈椎关节突 止于第2颈椎以下全部棘突 2020 3 19 Page 27 腰大肌 位于腹腔后壁 脊椎两侧 起自髂后部 止于第12肋骨和第1 4腰椎横突 功能 增强腹后壁 两侧收缩时降低第12肋 一侧收缩 参与脊椎向同侧屈 l腰椎问题相关肌肉 腹横肌 腹内外斜肌深层 起自第7 12肋骨内面 胸腰筋膜 髂嵴和腹股沟韧带外侧 以腱膜参与形成腹直肌鞘后层 止于白线 功能 协同收缩 增加腹压 协助完成生理功能 腹内斜肌 腹外斜肌深层 肌纤维由下方向内上方斜行 起自胸腰筋膜 髂嵴和腹股沟外侧 止于10 12肋骨下缘 以腱膜参与形成腹直肌鞘前 后层和白线 腹外斜肌 位于腹部前外侧面浅层 肌纤维由外上方向前内下方斜行 起自第5 12肋骨外面 后部止于髂嵴 前部以腱膜参与形成白线 下缘止于髂前上棘和和耻骨结节 形成腹股沟韧带 2020 3 19 Page 28 腹直肌 位于腹前壁正中线两侧的腹直肌鞘中 起自耻骨联合和耻骨结节 止于第5 7肋软骨前面和胸骨剑突 腹直肌鞘 由腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌的3层腱膜构成几个节段的囊状结构 包裹着腹直肌 l腰椎问题相关肌肉 2020 3 19 Page 29 非镜面观 疼痛 躯干部分 上背区域 以T1 T8 或T9 为界定范围内的部分 见 partA颈胸区运动康复职业技术 下背区域 以T10 L4为界定范围的部分 腰骶区域 以L5 全部骶骨为界定范围的部分 背部区域 以整个臀部为界定范围的部分 见 partD髋与膝关节运动康复职业技术 2020 3 19 Page 30 下背部区域 1 臀中肌 在臀中肌中间区域的压痛点相对应的转移模式部位提示在臀部侧面蔓延至大腿 在骶骨附近的压痛点的转移模式部位提示就在骶骨区域 备注 臀中肌的功能障碍是造成下背痛最常见的原因之一 需要通过询证评估来排查是否因为臀中肌功能障碍所造成的影响 2 多裂肌 多裂肌在腰部和背部的压痛点反映在这些区域的附近 备注 压痛点在腰部附近的多裂肌是造成下背痛的常见原因之一 3 髂腰肌 髂腰肌主要的转移模式在下腰部和骶骨部位 次要部位会涉及大腿前部 备注 腰大肌和髂肌的压痛往往在询证评估中忽略 或被误诊为其它炎症 2020 3 19 Page 31 下背部区域 4 髂腰肌 髂腰肌主要的转移模式在下腰部和骶骨部位 次要部位会涉及大腿前部 备注 腰大肌和髂肌的压痛往往在询证评估中忽略 或被误诊为其它炎症 5 最长肌 最长肌的饿转移模式主要是向下延伸 从T11附近到臀部后方 如在L1附近出现压痛 与骶髂关节和尾骨相关 备注 最长肌与多裂肌都会造成相对比较严重的背部疼痛 这是由于长期处于离心紧张背拉长的状态所致 6 髂肋肌 髂肋肌在T6附近的压痛点所对应的转移模式提示在肩胛下方或胸口部位 在T11附近的压痛点所对应的转移模式提示在背部中间往上至肩胛 并往下至骶骨区域 在L1的压痛点所对应的转移模式提示在臀部中间深处 备注 髂肋肌 最长肌 多裂肌都会造成相对比较严重的背部疼痛 这是由于长期处于离心紧张背拉长的状态所致 2020 3 19 Page 32 下背部区域 7 腹直肌 腹直肌上方的压痛点对应的转移模式提示在背部中间区域 腹直肌下方的压痛点所对应的转移模式提示在背部下部区域 备注 腹部肌肉群之所以会影响背部的疼痛 主要是因为腹部的肌肉群与骨盆有一定的联系 腹部肌肉群可以是骨盆发生一定的旋转或侧斜 一定程度上影响背部生物力学关系 与姿势不良有很大关系 2020 3 19 Page 33 腰骶区域 1 臀中肌 2 腰方肌 3 臀大肌 4 多裂肌 5 腹直肌 6 比目鱼肌 2020 3 19 Page 34 椎间盘部分 椎间盘扮演着一个减震器的作用 分散和吸收一部分作用于脊椎的力量符合 将椎体连接成一个整体 同时又准许椎体间的运动 与小关节突一起将脊椎分割成一个功能运动节段 分割准许神经根从脊髓发出后自由的穿出椎间孔 随着年龄的增长 椎间盘发生变性 椎间盘的含水量降低 椎间盘所占脊椎的高度百分比也相应降低 椎间盘相关问题是需要询证评估 这方面的详细评估在后面我们会详细教授 如果椎间盘受损害会出现四种结果 每种结果都会引起症状 2020 3 19 Page 35 1 椎间盘的膨出 椎间盘向后膨出 纤维环并未破裂 2 椎间盘的突出 椎间盘疝出 只剩下最外层的纤维环包裹着髓核 3 椎间盘的脱出 椎间盘脱出 纤维环有破裂 椎间盘物质 包括部分髓核成分 脱出进入硬膜外间隙 4 游离的椎间盘 破裂的椎间盘碎片脱离固有的椎间盘组织 游离到纤维环外面 可压迫到脊髓本身 导致脊髓病变 压迫马尾神经引起马尾综合征或压迫神经根 对神经组织的压迫程度决定了神经功能损伤的结果 2020 3 19 Page 36 椎间盘突出类型 膨隆髓核在纤维环 有压迫神经的可能性突出髓核在椎间盘的后缘脱出髓核从椎间盘脱出到硬膜外游离脱出髓核在硬膜外游离 2020 3 19 Page 37 脊椎关节部分 脊椎关节问题时产生腰背痛不可忽视的重要部分 小关节障碍会长期以无症状状态潜伏 而我们并不知道它何时发作 掌握脊椎关节在正常或异常下是如何运作的 如何区分正常与异常的关节状态是这部分的重点 2020 3 19 Page 38 l脊椎的侧屈与旋转的相互关系 体位动作 起身站立 双手按住L4和L5横突部分 身体向左侧侧屈 感受左侧的腰椎会凹进去 右侧的腰椎会凸出来 也就是当身体向左侧侧屈时 左侧手指会向前方陷进去一点 右侧手指会向后推出来一点 反方向身体向右侧侧屈 则右侧手指感觉还能继续向前推 左侧手指则感觉阻力加大被往后推出来 2020 3 19 Page 39 l脊椎的侧屈与旋转的相互关系 l无论站着还是坐着 当脊椎向一侧侧屈时 脊椎则会向对侧旋转 中立位下 也就是 有侧屈必有旋 旋转也侧弯会同时发生 这种现象即所谓的 成对运动 或 耦合运动 备注 若你曾有腰背痛 可能发现刚才的体验与表述不同 若有这样的发现不要太惊讶 原因也许你所触及的小关节存在着功能障碍 其阻碍了正常的椎体运动所致 只不过还没有达到产生疼痛或症状之地步 2020 3 19 Page 40 脊椎的侧屈与旋转的相互关系中立姿势状态下脊椎做侧弯动作时 脊椎间是不会卡住或顶住 反之 在非中立位下脊椎做侧弯的动作时 椎体间不但会卡主还会改变椎体旋转的人方向 故 在中立位下 旋转与侧弯会成对出现 但方向相反 在非中立下 旋转也侧弯也会成对出现 但是方向相同备注 所谓的异常或功能障碍只有发生在小关节卡主或活动受限时 2020 3 19 Page 41 脊椎的侧屈与旋转的相互关系 注意 腰椎 其能侧弯的角度大于所能旋转的角度胸椎 其能旋转的角度大于所能侧弯的角度C2至C7 不论是处于前屈或后伸的状态下 永远以成对出现 方向相同的方式运动 C0至C1 不论处于前屈或后伸的状态下 永远以成对出现 方向不同的方式运动 C1至C2 旋转 2020 3 19 Page 42 脊椎的侧屈与旋转的相互关系 体会动作 在中立位下 找找看看有没有旋转的脊椎一旦找到某个椎体某侧横突有明显或突出 那么恭喜你找到了一个中立位姿势下呈旋转的脊椎 而其旋转的方向是突出的那一端注意 正确的手法是以轻且稳的力道 往下按压 直达碰到骨头无法继续 2020 3 19 Page 43 脊椎的侧屈与旋转的相互关系 举例假设要触检的椎体向右旋转 当双手同时按压两侧横突初时 右手拇指会比左手较早抵到横突备注 突出的那一边 就是旋转的方向 脊椎的侧屈与旋转的相互关系 在椎体旋转的定义上需要以下位椎体为参考而命名 如 T7向右旋转则命名为 第7胸椎在滴8胸椎上向右旋转提示 学习中要不断尝试在不同体位下寻找 且永远从胸椎由上二下屈感应旋转的最明显的那一节 故 胸椎坐着找 腰椎趴下找 2020 3 19 Page 44 脊椎不仅会在侧弯与旋转下卡住 有时还会让关节锁紧的状态加剧 身体前屈或后伸的姿势下侧弯 就会让脊椎处于危险状态 功能正常的胸椎 腰椎在中立姿势下的椎体运动是相反的 故 当中立姿势下找到旋转与侧弯到同侧的椎节时 提示很可能椎节有问题 2020 3 19 Page 45 问题机制若发生了小关节的障碍 脊椎就无法再前屈或后仰产生正常的运动 这个卡主的小关节就像个固定的轴点在前屈或后仰产生不正常的运动该处变成一个固定的轴点 当脊椎在前屈或后伸会会绕着该点旋转也就是说 在脊椎前屈或后伸时 卡在的那一边是固定不动的 而正常的一边则是绕着这个固定的点来旋转 问题机制在脊椎没有小关节的障碍下 当身体前屈时小关节会向前滑动而打开 反之 后伸小关节闭合 2020 3 19 Page 46 图是脊椎节断中立位下的状态上方脊椎向右旋转与向右侧弯 也就是呈成对出现方向相同的现象 功能异常的小关节 2020 3 19 Page 47 分析 可能是卡在打开的状态下 也有可能卡在闭合的状态下 功能异常的小关节 2020 3 19 Page 48 功能异常的小关节 提示 卡住的小关节会形成一个固定的轴点 迫使该椎体以轴点为中心旋转因此 只需要双手放在两侧的横突上 让脊椎前屈或后伸几次进来观察椎体的旋转和反转 就知道卡主的是哪一边 2020 3 19 Page 49 功能异常的小关节单侧小关节障碍 只要找到某个脊椎成对出现且方向相同 不论此节脊椎功能正常还是障碍 横突有明显的一侧是处于闭合状态 若横突后伸时消失 则与旋转的方向同侧的小关节是闭合状态 故 脊椎应该在前屈下操作若横突在前屈时消失 则旋转方向对侧的小关节是属于打开状态 故 脊椎应在后伸下操作 2020 3 19 Page 50 功能异常的小关节单侧小关节障碍 不同于胸椎和腰椎 颈椎可以在两侧同时发生小关节障碍 且闭合状态同时卡住受限的小关节障碍只会在颈椎发生 不会出现在胸椎和腰椎处 2020 3 19 Page 51 功能异常的小关节双侧小关节障碍 双侧小关节障碍是指处于打开状态下或闭合状态下 双侧小关节障碍不轻易发觉 因为这些椎体不会以旋转和侧弯的方式呈现 故 双侧小关节障碍应在失状面动作下进行评估询证 2020 3 19 Page 52 功能异常的小关节双侧小关节障碍 采用坐姿 先找到可以的脊椎 一手的指母至于可疑的椎节的上位脊椎棘突上 另外一手的拇指至于可疑的椎节下位脊椎棘突上 然后做前屈或后伸的动作 如 T4为可以的椎节 双手拇指分别放至T3T5的椎节棘突上 2020 3 19 Page 53 功能异常的小关节双侧小关节障碍 若 两手拇指在椎体前屈是相互远离 但在后伸时却不相互靠近 则两侧小关节粗语打开状态若 两手拇指在椎体后伸时相互靠近 但是在前屈却不能相互远离 则两侧小关节处于关闭状态 2020 3 19 Page 54 功能异常的小关节连锁受限 最为复杂的问题处理见运动康复职业技术特殊课 脊椎侧弯运动康复 之腰背痛 2020 3 19 Page 55 运动康复职业技术基础学科部分 那么针对腰骶部问题客户的运动康复功能训练必须掌握运动生物力学相关的总要理解脊椎运动节断运动 功能异常的小关节之连锁受限最为复杂的问题处理 见运动康复职业技术特殊课程 脊柱侧弯运动康复 之腰背痛章节 2020 3 19 Page 56 运动康复职业技术基础学科部分 力学部分 那么针对腰骶区域问题客户的运动康复功能训练 必须掌握运动生物力学相关重要理解 2020 3 19 Page 57 脊柱运动节段运动 控制学技术在脊柱康复 功能训练 方面 脊柱运动节段 脊柱的功能单位 包括两个邻近的椎骨及其间的软组织 2020 3 19 Page 58 运动康复技术在脊椎康复方面运用原则 依损伤脊柱部位 2节脊柱为受力点 进行康复训练 依从下至上方向为首选康复训练顺序 2020 3 19 Page 59 脊椎位置定位后 更需要知道脊柱的功能运动 2020 3 19 Page 60 各部位脊柱定位 颈椎 摸不到的是颈一 能摸到的是颈二 突出明显的是颈七 胸椎 肩胛内侧最突点水平连线是胸四 肩胛最下端水平连线是胸七 第十二肋骨起点是胸十二 腰椎 第十二肋骨远端水平连线是腰二 髂骨上端水平连线是腰四 骶骨上端第一棘突是腰五 2020 3 19 Page 61 脊柱的四维运动结构 矢状面 冠状面 水平面 纵轴轴向 纵轴轴向 在动态下 矢状面的屈伸 冠状面的侧屈伴随伸缩运动 人体站立位 平躺 坐位同样有伸缩运动 2020 3 19 Page 62 举例 脊柱矢状面的前屈当前屈时 脊柱的前缘肌肉收缩 带动前纵韧带和椎间盘的前缘韧带 背部的肌肉舒张带动后纵韧带 棘上韧带和黄韧带以及椎间盘后壁舒张 后关节的关节囊前紧后送 关节向前倾斜才能完成前屈动作 2020 3 19 Page 63 举例 脊柱冠状面的侧屈 向左 当像左侧弯时 左侧相关的肌肉收缩 带动脊椎左侧韧带 椎间盘收缩 左侧的后关节囊收缩关节倾斜变窄 右侧的相关肌肉舒张 带动脊柱右侧韧带 椎间盘同时舒张 右侧的后关节的关节囊舒张 关节腔增宽 2020 3 19 Page 64 所以 系统有效的康复训练 需要从业者不仅仅从病理学上思考 还需要在人体平衡力学生物力学的角度上分析 2020 3 19 Page 65 运动平面低于脊椎平面 作用 减少椎曲角度使之椎体应力减小 是相关肌肉 韧带 关节协同完成动态力学表现 提高 恢复 问题机制 2020 3 19 Page 66 腹肌的训练 会让腹肌 腰大肌收缩 造成脊椎的压缩负荷 仅在肩膀离开平面的距离时腰椎的运动范围最小 2020 3 19 Page 67 减少腰大肌活动 通过关联关节的作用 使椎间盘压降低 减少椎间关节负荷 减少腰大肌的活动 通过关联关节的作用 使椎间盘压降低 减少椎间关节负荷 2020 3 19 Page 68 技术运用中 你有没有因呼气而感到困惑 为什么有的动作要吸气向上 那为什么有的动作呼气向上 那么 其动作的机制是什么 有效 科学的功能训练 是要严谨的 只有正确的运用才能得到明显的效果 2020 3 19 Page 69 腹内压是一种能减少腰椎负荷和维持稳定功能的机制 机制 腹内压造成肌肉伸展力矩 减轻腰椎间盘的压缩力 其产生来源于 膈肌 腹部和骨盆底肌群的协同收缩 2020 3 19 Page 70 循证评估检测 2020 3 19 Page 71 腰椎问题评估检测 询问 询问年龄 椎间盘病变经常发生于15 40岁 强直性脊柱炎多于18 45岁 骨性关节炎和脊柱关节强直多发于45岁以上 脊柱恶性肿瘤多于50岁以上 性别 女性的腰骶疼痛发病率很高 必须询问月经期各项情况 强直性脊椎炎在男性则更为常见 2020 3 19 Page 73 腰椎问题评估检测 询问 询问职业 伏案工作人群 长久站立工作者 长时间驾车 体力劳动或经常搬取重物 备注 腰骶疼痛会出现功能性减退 从肌肉力量 运动控制 动作协调方面可以验证其功能减退 2020 3 19 Page 74 腰椎问题评估检测 询问 疼痛持续3 4周 急性疼痛期 疼痛持续12周 亚急性疼痛期 疼痛持续3个月 慢性疼痛期 备注 不同时期的疼痛均有不同流程系统之康复治疗手段 2020 3 19 Page 75 腰椎问题评估检测 询问 询问疼痛位置 单纯腰痛 膝关节以下没有症状 考虑 肌肉劳损或韧带扭伤或小关节突 骶髂关节病变引发 机械性下腰痛 症状一般局限在背部 肌肉或韧带存在病变 则运动会不同程度受限 疼痛向髋部放散 骶髂关节出现疼痛 2020 3 19 Page 76 腰椎问题评估检测 询问 是否存在放射性疼痛 疼痛为中心性 外周性 中心性疼痛表现为疼痛病变与躯干或腰椎中央 腰部或骶髂部疼痛可能会放射到臀部和大腿后部 有时放射到大腿侧面 髋部的疼痛可能会放散到腹股沟或大腿的前面 有时也会沿着大腿的中线向膝关节放射 2020 3 19 Page 77 腰椎问题评估检测 询问 机械性下腰痛的某些表现 1 周期性的疼痛2 下腰痛经常放射到臀部和大腿3 经常或晨起疼痛4 活动后疼痛5 前屈时和恢复直立姿势时都会疼痛6 后伸 侧屈 旋转 站立 行走 坐 任何普通的活动都会使疼痛加重 7 改变体位时 疼痛缓解 8 随下腰痛过程的延长 疼痛会加重 2020 3 19 Page 78 腰椎问题评估检测 询问 咳嗽 打喷嚏 深呼吸 大笑 在此动作中是否疼痛 这些动作都会引起鞘内的压力 硬膜囊内的压力 增高 说明病变于腰椎 同时影响了神经组织 疼痛是随时间逐渐加重还是较轻如 小关节突的骨性关节炎会出现晨僵 活动之后会缓解 哪些活动会诱发疼痛 哪些活动会缓解疼痛 睡觉姿势怎样 2020 3 19 Page 79 腰椎问题评估检测 视评 在任何特定的姿势控制或运动控制中疼痛加重 减轻 坐立位加重疼痛或引起其他表现考虑持续的曲体位时引起脊椎的畸形和增加椎间盘压力的原因 典型的椎间盘问题在坐位 扭转 屈曲时会引起疼痛加重 站立位引起疼痛加重或伴随其他表现考虑过伸位特别是放松的站立是引发疼痛的原因 2020 3 19 Page 80 腰椎问题评估检测 视评 在任何特定的姿势控制或运动控制中疼痛加重 减轻 行走加重疼痛或引起其他表现 俯卧位引起疼痛加重或伴随其他表现都是脊柱过伸位引发疼痛的原因 持续的疼痛或不断加重的疼痛提示神经性病变 休息过后的僵直或疼痛提示可能是强直性脊柱炎 机械性疼痛可能会因活动或休息而加重或减轻 椎间盘引起的疼痛可能会因长期保持单一姿势而加重 2020 3 19 Page 81 腰椎问题评估检测 视评 要求 应让被测试者取习惯性放松体位站立 表现 急性腰痛的人常常保持能够让疼痛减轻的体位 腰椎前凸常常消失 可能有侧移或侧凸 分析 不自觉无意识的姿势是因为肌肉痉挛或张力很难消除 注意 多面观察 注意骨盆是否中立位 两侧是否对称等 2020 3 19 Page 82 腰椎问题评估检测 视评 观察以下的水平高低状况 1 腘区的皱痕2 大转子的位置3 髂嵴位置4 肩胛骨下角位置5 尖峰位置6 手臂距地面距离 2020 3 19 Page 83 腰椎问题评估检测 视评 脊柱静态姿势 背面观 要求 检查者站位赤足的被测试者身后 观察姿势与脊椎中轴垂直线关系 正常体位下的脊椎中轴垂线应通过 1 两内踝中点2 两膝中点3 通过所有棘突4 通过头部中线 2020 3 19 Page 84 腰椎问题评估检测 视评 观察以下的对称情况 1 足部角度2 肩胛骨内侧到棘突的距离3 肩胛冈的角度4 肩胛下角到棘突的距离5 尖峰位置6 颈肩肌肉平衡程度 脊柱静态姿势 背面观 2020 3 19 Page 85 腰椎问题评估检测 视评 脊柱静态姿势 背面观 常见的异常状况 1 下肢出现旋转2 足部形状变化3 骨盆倾斜4 骨盆旋转5 脊椎侧弯6 肩背部肌肉失衡7 颈椎旋转倾斜 2020 3 19 Page 86 腰椎问题评估检测 视评 骨盆的髂嵴上任何的对称点的高度都应相同 如不同 考虑 双下肢长度是否相等 高度不等提示功能性的肢体长度存在偏差 注意 偏差可能是 1 骨的长度改变2 机械性改变 膝外翻 足内旋等 3 关节功能障碍 2020 3 19 Page 87 腰椎问题评估检测 视评 骨盆对称检查检查者指尖放于被测试者髂骨上缘 髂骨低的一侧可视为相对性的短腿原因 1 扁平足或高弓足2 膝外翻或膝内翻3 骨盆旋转4 膝关节或髋关节受限5 结构性短腿 2020 3 19 Page 88 腰椎问题评估检测 视评 要求 检查者站位赤足的被测试者侧面 观察姿势与脊椎中轴垂直线关系 1 外踝前侧2 胫骨平台的中点3 大转子4 第三腰椎椎体中心5 尖峰 肱骨头中点 6 外耳道 2020 3 19 Page 89 腰椎问题评估检测 视评 脊柱静态姿势 侧面观 常见的异常状况 1 头部前突2 肩胛骨前伸或后缩3 胸椎过度前凸或后凸4 腰椎过度前凸或后凸5 骨盆前倾或后倾 2020 3 19 Page 90 腰椎问题评估检测 视评 躯干是否有侧移 脊椎中心线对比 这样的移动可能是垂直的侧移也可能是侧弯 或伴有旋转 垂直的侧移可能是因为机械的功能障碍引起或肌肉痉挛引起 检测 采取卧位或悬吊位时消失 注意 真正的脊椎侧弯往往会有代偿弯 在卧位或悬吊位时都不会改变 2020 3 19 Page 91 重点提示机械性疼痛可能会因为活动或者休息而加重或减轻 椎间盘引起的疼痛可能是因为长时间保持单一姿势控制而加重 尤其是在过屈的姿势 2020 3 19 Page 92 腰椎问题评估检测 触评 脊椎两侧肌肉隆起 对称 目测 触摸 长时间伏案或缺乏运动 背部肌肉扁平 棘突可见 压痛点说明存在组织病变 触摸 浅压痛提示韧带及肌肉等组织病变 深压痛提示椎体存在病变 压痛且有放射疼痛提示病变已挤压坐骨神经跟 棘突压痛点 提示棘上韧带的损伤 且前屈时疼痛加 2020 3 19 Page 93 腰椎问题评估检测 触评 棘间压痛点 提示棘间韧带损伤 椎旁压痛点 椎间盘突出常见于3 4 5或骶1椎间旁1 1 5cm处有深在压痛 并向患后侧放射 可根据此处压痛点初步估计椎间盘突出之部分 梨状肌压痛点介于坐骨神经出口及臀上神经之间的横条状压痛点 多因梨状肌纤维炎或外伤所致 并伴有坐骨神经放射痛 腰三角区压痛点 腰4 5椎旁6 8cm处有压痛 提示腰深筋膜纤维炎 2020 3 19 Page 94 腰椎问题评估检测 触评 俯卧位 双手握住骨盆 拇指定于髂嵴上缘 L4 5脊椎间隙 髂嵴不等高可能由于腿的不等长 骨盆倾斜 骶髂关节功能障碍 触症腰椎棘突应从骶骨开始 以下为触症各部位图示 2020 3 19 Page 95 腰椎问题评估检测 运动测评 主动运动主动运动测试要注意被测试者各方向的活动度 这种活动度全脊椎同时伴随髋部活动的综合情况 而非单一节段的活动度 2020 3 19 Page 96 腰椎问题评估检测 运动测评脊椎前屈运动 站立位 下肢自然伸直 缓慢做弯腰动作 80 90度为正常 分析 1 前屈是否受限 有无疼痛及发生疼痛时的角度 2 棘突是否有规律移动 形成均匀弧形 3 有无骨盆代偿性前倾 有无竖脊肌痉挛等 多见病症 小关节障碍 强直性脊柱炎 棘上韧带劳损 腰椎盘突出等 2020 3 19 Page 97 腰椎 骨盆 髋关节 的复合运动 2020 3 19 Page 98 腰椎问题评估检测 运动测评脊椎前屈运动2 站立位 下肢自然伸直 检查者拇指放于髂后上棘下缘 让被测试者缓慢做弯腰动作 拇指跟着髂后上棘一起移动 最后哪一边髂后上棘较上方 表示哪一变的骨盆活动受限 假阳性变现 对侧股后肌群紧张 长短腿 短 同侧骶骨结构性功能障碍 2020 3 19 Page 99 腰椎问题评估检测 运动测评 脊椎旋转运动 站立位 固定骨盆 做旋转躯干的运动 两上肢可随躯干旋转 测量双肩于骨盆横径所成之夹角 30度 坐位时 测试可排除骨盆 髋关节影响 分析 1 对比两侧活动范围是否正常 2 旋转时有无疼痛及受限程度 多见病症 急性腰扭伤 小关节障碍 脊椎肿瘤 椎管狭窄 腰椎骨折等 2020 3 19 Page 100 腰椎问题评估检测 运动测评 脊椎后伸运动 l站立位 双手于体测 自然弯像侧方 足跟不动 正常侧屈达15 20度 30度 分析 1 有无侧屈受限 两侧对比有无疼痛 多见病症 风湿性关节炎 腰3横突综合征 腰椎间盘突出 小关节障碍等 2020 3 19 Page 101 重点提示 如向疼痛的一侧弯曲会引起疼痛加剧 可能问题在关节内 如椎间盘突出 考虑突出物在神经根的位置 如影像学检查存在椎间盘突出的问题 但是疼痛测试为阴性 考虑疼痛问题来自关节或肌肉 小关节功能障碍是占腰背痛类型比例较高的 复合运动测试是非常重要的 因为腰背部损伤很少由单一面的动作引起 2020 3 19 Page 102 腰椎问题评估检测 运动测评 双髋双膝屈曲测试 仰卧位 屈髋屈膝 操作者双手用力将膝部推压向头侧 使腰部屈曲 臀部离开床面 腰骶部发生疼痛为阳性 多见病症 腰骶部软组织劳损 腰椎小关节紊乱 腰骶关节退变性疼痛 腰椎结核等 2020 3 19 Page 103 腰椎问题评估检测 运动测评 俯身下肢伸展测试 俯卧位 双脚伸直 操作者一手置于腰部 一手置于膝处缓慢抬高做伸展运动 正常可达15度 腰骶部位有病变可出现疼痛 备注 建议先主动运动完成 再进行被动测试 2020 3 19 Page 104 腰椎问题评估检测 运动测评 跟臀测试 俯卧位 双腿伸直 操作者手置于足部 使足部触到臀部 足跟部能触及臀部且骨盆不离开位阴性 足跟不能触及或骨盆离开为阳性 多见病症 股神经疾病 股四头肌痉挛 腰大肌损伤 腰椎强直症等 2020 3 19 Page 105 腰椎问题评估检测 运动测评 直腿抬高测试 健侧腿 仰卧位 双腿伸直 操作者一手压住其髂嵴处固定骨盆 一手置于小腿后部 使下肢伸直抬高 两侧对比 正常为70 90度 健侧腿抬高时 产生患侧腿下肢放射性疼痛 为阳性 多见病症 腰椎间盘突出症 突出物位于神经根的内前方 2020 3 19 Page 106 腰椎问题评估检测 运动测评 触评 腘窝压迫测试 仰卧位 患侧腿大腿垂直地面小腿平行地面 缓慢伸直膝关节 至出现放射疼痛时停止 再将膝关节还原刚刚不痛体位角度 用手按压股二头肌腱之腘神经 如有腰向下肢的放射性疼痛 为阳性 腰椎间盘突出者为阳性 其他腰部疾病多为阴性 2020 3 19 Page 107 腰椎问题评估检测 运动测评 触评 梨状肌紧张测试 俯卧位 双腿伸直 操作者一手固定骨盆 一手握住小腿 双手用力配合使大腿内收 内旋 出现臀部及大腿后侧疼痛 为梨状肌病变 随之速度做外旋外展运动 疼痛缓解 提示为梨状肌综合征 2020 3 19 Page 108 腰椎问题评估检测 挺腹测试 腰部神经根受压测试 俯卧位 双手于体测 足跟与头部为力点 腹部及骨盆用力向上抬起 感觉腰痛或放射性疼痛为阳性 若此时腰痛及放射性疼痛不明显 进行第二部测试 保持挺腹姿势 深呼吸或闭气 腹部用力约30秒 出现放射性疼痛为阳性 挺腹控制下用力咳嗽 出现放射性疼痛为阳性 挺腹控制下操作者按压两侧颈静脉 出现放射性疼痛为阳性 2020 3 19 Page 109 腰椎问题评估检测 韧带测试 棘上韧带测试 俯卧位 腹部及骨盆放置垫物垫高 以使棘间部裂开 如发现棘间有凹陷 提示为棘上韧带有损伤或松弛 2020 3 19 Page 110 重要提示1 腰椎最大前屈活动度为40 60度 测评时必须区分运动发生于腰椎还是髋部或胸椎 前屈时腰椎的生理前凸至少会变直或减少 如没有变化 那可能是活动度减少了 考虑可能由于解剖结构紧张或肌肉痉挛 测试时可用卷尺测量屈曲时腰椎棘突间距的变化 正常前屈T12 S1的距离会增加7 8厘米 2020 3 19 Page 111 重要提示3 被动测试需要在主动测试后进行 等长抗阻测试主要用于检测腰椎肌肉相关问题 备注 需全面掌握腰椎各面活动所作用的肌肉 2020 3 19 Page 112 2020 3 19 Page 113 重要提示2 如机械性病变 至少会有一个或多个动作会引起疼痛 被测试者主动运动测试时要注意动作是否受限制 若不受限可达到最大活动度 可被动施加外力 必须注意 一定要在被测试者无痛情况下 达到主动运动的最大活动度时施加外力 如被测试者在某个动作中出现症状 此时应该在该体位最大活动度时停留10 20秒 以观察症状是否会加重 2020 3 19 Page 114 2020 3 19 Page 115 2020 3 19 Page 116 运动康复职业技术腰骶区域病症特点部分 2020 3 19 Page 117 腰骶区软组织损伤类问题 急性腰扭伤因劳动或运动时腰部肌肉 筋膜和带承受超负荷活引起不同程度的纤维断裂 从而出现一系列症状 病因 较多 如弯腰去搬重物 手势不当 突然失足踏空 腰部极剧旋转 甚至打喷嚏 咳簌 几人搬重物不协调等 腰部肌肉以骶棘肌最易累而引起 早期局部出现充血 水肿 渗出 在未注意 处理反复不正确姿势控制或运动控制 而形成慢性疼痛 2020 3 19 Page 118 腰骶区软组织损伤类问题 急性腰损伤现象 男性多见 有伴有腰部断裂感或撕裂声 重者即可出现腰背痛而不能活动 而有当时症状不明显 次日晨起疼痛加剧而不能起床或活动 腰部有压痛点 肌肉痉挛 脊椎可出现肌痉挛性侧凸 双下肢无神经阳性体征 X线可见腰椎曲度变直或保护性侧凸 2020 3 19 Page 119 腰骶区软组织损伤类问题 腰背肌筋膜炎又称 肌筋膜疼痛综合症 肌纤维组织炎 指因环境 寒冷 潮湿 慢性劳损而使腰背部筋膜及组织发生水肿 渗出及纤维性变 病因 原因较多 确切原因尚不明确 与以下几种因素有关 1 损伤 较大 微笑损伤均可导致 如运动时受伤或劳动时受伤 使肌肉 筋膜组织或骨与关节发生急性损伤 组织逐渐纤维化后瘢退收缩 引起广泛疼痛 2020 3 19 Page 120 腰骶区软组织损伤类问题 腰背筋膜炎1 寒冷 潮湿 冬季或春季较多 因物理特性环境导致 2 感染 某些病毒感染 如流行性感冒 麻疹等可引起腰骶区酸痛 3 精神 疼痛使患者精神紧张 使肌肉张力增加甚至痉挛 产生疼痛 痉挛 疼痛环 形成恶性循环 4 与风湿症有关 风湿人群在风湿热后出现腰痛 在风湿性关节炎中也有纤维组织炎表现 2020 3 19 Page 121 腰骶区软组织损伤类问题 腰背肌筋膜炎 现象 腰骶部疼痛 钝痛 休息时减轻 劳累加重 晨起时重 经常改变体位时轻 阴雨天气潮湿环境或感受风寒 疼痛加重 不能坚持弯腰工作 症状重时可波及臀部及大腿后 就站后出现腰部下坠 无下肢放射痛 其压痛点不局限 下肢无神经受累表现 直腿抬高试验阴性 腰部活动范围一般正常 脊椎生理曲度改变不明显 肌肉轻度萎缩 可触到肌筋膜结节 重按有酸痛感 X线大部分正常 2020 3 19 Page 122 系统流程技术实践部分 2020 3 19 Page 123 腰骶区软组织损伤类问题 第三腰椎横突综合症由于第三腰椎横突最长 而且是腰部受力中心 其附着的韧带 肌肉 筋膜收到损伤 又因臀上神经来自腰1 3神经根 走行于各个横突的背面 可因局部肌肉痉挛或横突的直接刺激 出现臀上神经痛 此问题易好发于从事体力劳动的青壮年 主要为腰部疼痛 症状严重者还有沿着大腿向下放射的疼痛 可至膝关节之上 极少数可放射至小腿外侧 2020 3 19 Page 124 系统流程技术实践部分 2020 3 19 Page 125 腰骶区软组织损伤类问题 棘上 棘间韧带损伤腰部韧带甚多 最易损伤的主要是棘突上的韧带和两个棘突之间的棘间韧带 1 棘上韧带损伤 自枕外隆突向下达腰4棘突上均有棘上韧带相连 其纤维较长 在颈部较粗厚又称项韧带 对枕部S1处较为薄弱 以致引起其深部的棘间韧带损伤 2020 3 19 Page 126 腰骶区软组织损伤类问题 棘上 棘间韧带损伤 现象 局部剧痛疼痛 尤其前屈时加重 腰部活动度受限 棘间有空虚感和压痛 有时可有韧带剥离感 2020 3 19 Page 127 腰骶区软组织损伤类问题 棘上 棘间韧带损伤2 棘间韧带损伤 位于韧带相邻两个棘突之间 其纤维较短而弱 易受伤 L5 S1处因棘上韧带薄弱或缺失 此处应力较为集中 易出现损伤 主要为屈曲暴力所致 在L4以上多与棘上韧带同时损伤 现象 特点与棘上韧带损伤相似好发部位在L5 S1处 压痛点在上下棘突之间 且较深 2020 3 19 Page 128 腰骶区软组织损伤类问题 梨状肌综合征损伤梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来物嵌压 主要原因时梨状肌劳损 受环境 寒冷 出现痉挛 增生 变性 纤维粘连 导致坐骨神经受压引起的症状 现象 表现为坐骨神经出口处压痛 并沿着坐骨神经走行出现放射痛 小腿内侧 足背及足底的感觉障碍 相关肌肉持续不同程度的功能障碍 臀部与健侧对比存在不同程度的肌肉萎缩 下肢内旋测试可诱发坐骨神经痛 直腿抬高试验一般为阳性 2020 3 19 Page 129 腰骶区椎间盘类问题 椎间盘突出症根据椎间盘突出症髓核突出的位置 程