肠内营养的并发症PPT课件.ppt

临床营养科 肠内营养的并发症1 2 肠内营养 采用口服或管饲等途径经胃肠道提 供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式 Ifthegutworks useit 3 肠内营养的几个要素 o营养制剂o途径 o胃肠道 4 营养制剂 o要素型 o非要素型 o疾病特异型 糖尿病 肺病 肿瘤 o组件型 以某类营养素为主的膳食以适合 病人的特殊需要 5 基本正常 病理性改变 标准膳食 多聚合 特殊膳食 满足特殊代谢需要 小分子量 要素 膳食 大部分正常患者的代谢 严重受损 如果肠道正常就应该使用患者的消化功能 6 还可能需考虑的因素o剂型o脂肪 oMCT o膳食纤维 7 肠内营养途径 PEG胃 小肠 PEG胃 空肠细针穿刺造口术 EPJ nasogastric 途径的选择消化道的功能正常吗 是 需要置管超过6周吗 否经鼻置管 返流误吸的发生率高吗 否鼻胃管 是小肠置管 否肠外营养 是经消化道置管 是鼻十二指肠管或鼻空 肠管8 否胃置管 9 考虑到胃肠道功能 o如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠 道 给予途径的艺术 o如果一段肠道有部分功能 也要使用这一段有部分功能的肠道 给予途径与配方的完美结合 10 肠内营养的并发症 o营养制剂o途径o胃肠道 每个环节都可引起相关并发症 11 并发症 o机械性并发症o胃肠道并发症o代谢并发症o感染并发症 12 机械性并发症 o鼻翼部糜烂 溃疡 鼻窦炎等o导管断裂 堵塞 移位等o渗漏 o内疝肠梗阻o穿孔 o胰腺炎 13 鼻咽部损伤 o1 2 3 常见原因 喂养管粗而质硬 压迫鼻咽部 粘膜坏死长期留置长时间压迫太紧 14 鼻咽部损伤 o1 2 3 应对措施细 软导管局部口腔 鼻腔护理PEG 空肠造口 15 导管堵塞 o常见原因 l导管因素 粗细 材质等l冲洗不够 l药物相互作用 16 饲管选择 减压 粗管营养 细管 17 导管堵塞 o药物 制剂因素 糖浆 低pH药物 油状药物破坏肠内营养制剂稳定性 o给药前后冲洗 o输注过程中冲洗 18 预防为主 o输注前后 中间每2 6h左右 30ml水脉 冲式冲洗 o喂养泵 o输注不同药物时 给药前后冲管 切忌 混用肠内营养制剂 o家属宣教 19 应对措施 owarmwater opancreaticenzyme 75 23 32 o可乐 苏打水 导丝o换管 JPENJParenterEnteralNutr 1990Mar Apr 14 2 198 200 20 导管损坏 21 鼻饲管定期更换 22 导管移位 o鼻肠管脱出进入胃内oPEG J管移位o空肠管移位 23 PEG导管移位 文献报道发生率在1 6 4 4 Endoscopy 2001 33 241 244JTrauma 2002 52 26 32 导管移位 o73岁 o老年患者o自行排出 WestJEmergMed 2010February 11 1 108 24109 AnnRCollSurgEngl 2007September 89 6 648 25 肠梗阻1 2 76岁 男性偏瘫患者 AnnRCollSurgEngl 2007September 89 6 648 26 手术取出 27 导管拔出困难 常见原因 1 长期使用2 扭结 3 嵌入胃肠粘膜 4 固定或缝合过紧 28 导管拔出困难 1 剪断后 远端由肠道排出2 内镜取出 29 导管渗漏 30 渗漏处理 1 专业护理2 干燥敷料3 局部处理4 理疗等 59岁 男性 JSLS 2005Oct Dec 9 4 466 47131 术中同时置入PEG 口咽鳞癌T4N2M0StageIV 32 肿瘤种植转移 o较为罕见 o文献报道 共有29例头颈部肿瘤出现 JClinGastroenterol 2003 37 JLaryngolOtol 1993 107 946 949 JSLS 2005Oct Dec 9 4 466 471 种植转移可能原因 oThedirectimplantationoftumorthrough instrumentationisthemostlikelyexplanationformetastasis ohematogenousseedingisalsoapossibility JSLS 2005Oct Dec 9 4 466 47133 急性胰腺炎 6例 JOP JPancreas Online 2012Jan10 13 1 54 57 34 PEG并发症 3 6 ooooooo 腹膜炎 1 3 JGenInternMed 1996 出血 0 2 5 EurJSurg 1997 误吸 0 3 1 AnnSurg 1993 胃瘫切口感染 脓肿血肿穿孔35 36 PEG感染并发症预测因素 o1041例次 1 肿瘤 2 肝硬化3 放疗 Richter SchragHJ RichterS RuthmannO Riskfactorsandcomplicationsfollowingpercutaneousendoscopicgastrostomy acaseseriesof1041patients CanJGastroenterol 2011Apr 25 4 201 6 37 SourceFDA Safemedicaldeviceconnectionssavelives USA 输注连接错误 主要连接风险是把肠内营养输注到静脉中 导致病人的死亡 38 管道连接错误 39 媒体报道 40 ASPEN指南 41 避免使用静脉输液器输注肠内营养 42 ASPEN指南 o如果重新连接 操作者应该顺着输注管道到 根部 确保安全 C o标志应该用大的 粗的字体 例如 警告 肠内营养专用 不是静脉 C 43 标记非常重要 44 标记很重要 正确方法 错误方法 45 ASPEN指南 o避免购买能够与静脉接头匹配的肠内营养的输注管 道 评估并且减少购买那种修改后能够与静脉连接 的肠内营养输注接头 C o排除任何与静脉能够连接的的输注器 C 46 治标还是治本 只有把肠内营养的输注 管路设计成无法与静脉连接 才能从根本上避免 其他降低风险的因素 如不同颜色接头等 无法消除这一问题的发生 47 胃肠道并发症o腹泻o便秘 o饱胀感 o腹部痉挛等 48 腹泻 o肠内营养常见并发症o30 o严重腹泻能导致严重的水电紊乱 49 临床上常见的腹泻原因 o喂养速度过快o渗透压过高o温度过低o菌群紊乱 喂养速度 oooo 小量开始耐受后逐步增量长期未使用胃肠道的患者 起始速度应更慢喂养类型 从重力输注改为喂养泵输注50 渗透压o腹泻常见的原因o等渗o稀释 NutrClinPract1993 8 119 23 ClinIntensiveCare1992 3 33 6 51 52 温度 o温度过低可能腹泻o使用加热棒 53 菌群紊乱 o大量抗生素使用o艰难梭菌o益生菌 o去甲万古霉素注射液 54 缺乏膳食纤维 1 采用含膳食纤维肠内营养制剂 2 长时间禁食后 缓慢增加肠内营养中 膳食纤维量 55 腹泻原因 o脂肪含量过高 1 采用正常或低脂含量的膳食配方 o乳糖不耐受 56 疾病相关原因 oCD UC 配方 泵 o血糖控制不佳的糖尿病患者 1 优化血糖浓度 2 采用糖尿病配方 o甲亢 1 基础疾病治疗 2 DF 57 低钠血症 o肠内营养配方中钠含量较低 o每天在肠内营养中添加适量食盐o监测实验室指标 58 低白蛋白血症 o采用高蛋白肠内营养配方o采用喂养泵进行持续喂养 59 操作污染问题 ASPEN指南 o肠内营养制剂的准备和管理 应该严格无 菌操作 A o未开封的制剂应该存放在避光 干燥 阴 凉的环境下 B o营养液开启后不使用应该立即冷藏 并且 24小时后应该丢弃 B 60 胃肠道并发症o腹泻o便秘 o饱胀感 o腹部痉挛等 61 原因 便秘 62 常见原因 o液量不足 o膳食纤维缺乏o胃肠动力不足o药物因素o疾病因素 63 液量不足 o液体需要增加情况 发热 环境温度高 持续呕吐 服药 e g 利尿剂 o液体平衡 64 膳食纤维缺乏 o采用富含膳食纤维的配方 o长时间禁食后或长期TPN后 在开始实施肠 内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养 然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维的含量 o同时应关注配方中液体量的多少 65 胃肠动力不足 o加用胃动力药o采用喂养泵 66 药物因素 oo1 2 3 4 镇痛药物 阿片类应对措施DF喂养泵液体充足必要时泻药与促进胃动力药物 67 胃肠道并发症o腹泻o便秘 o饱胀感 o腹部痉挛等 68 10 20 原因 饱胀感 69 容量超载 oooo 减低输注速率减少总液体量改用输注泵控制的连续管饲喂养减少一次性入量 改成缓慢滴注 70 胃潴留 o幽门后喂养 空肠管 PEG J NCJo胃动力药o定时监测o间断停止 o右侧体位利于胃内容物通过幽门 71 其他原因 o1 2 o 体位抬高床头30 持续喂养过程中 或推注后保持适当活动 72 胃肠道并发症o腹泻o便秘 o饱胀感 o腹部痉挛等 73 原因 腹部痉挛 74 腹部痉挛 oooooo 检查食物组成 e g 乳糖 脂肪 纤维 如有必要 予以更换恢复后采用不含膳食纤维的EN 从小剂量膳食纤维开始采用泵动力输注的连续喂养方式 降低渗透压 用水对EN进行稀释 采用低分子量的饮食 75 原因 胃肠胀气 76 胃肠胀气 o更换耐受不良的制剂o缓慢增加膳食纤维o尝试湿热压敷治疗 o尝试 用茴香油 进行腹壁按摩治疗o胰酶 77 原因 代谢性并发症 78 水电解质紊乱 o液量不足 1 发热 瘘 腹泻等2 冲管的水 o限制液量 1 心衰患者 2 高能量密度配方3 必要时利尿 79 水电解质紊乱 o钠 1 低钠血症 2 高钠血症 摄入不足 丢失过多 增加输入 检查配方渗透压 80 水电解质紊乱 o低磷血症 1 药物使磷在胃肠道沉淀2 利尿剂使磷排出增多3 胰岛素使磷转移至胞内 81 高血糖 o采用糖尿病型特殊配方o喂养泵控制速度o胰岛素 82 代谢性并发症 o低蛋白血症o维生素缺乏oEAA缺乏 o肝酶谱异常 83 再喂养综合征 o长期消耗患者接受营养支持时出现 的代谢改变 o表现为磷 钾 镁 糖代谢异常 维生素缺乏 体液潴留等 84 预防 o首先要纠正电解质失衡 再慢慢恢复循环 容量 密切检测心脏衰竭的表现 o营养支持应从低剂量开始 循序渐进o密切监测水 电解质平衡及代谢反应o较大剂量维生素B1 o补充磷 镁 钾制剂 85 感染性并发症 o营养液 o管道感染与维护 o吸入性肺炎 86 误吸性肺炎原因 87 常见原因 o吞咽困难o意识障碍o高龄 o管道移位 幽门后变成胃内喂养 88 应对措施 o幽门后喂养 o定期检查胃潴留o抬高床头 o正常唾液的吸除o口腔清洁 89 Tominimiseaspiration opropupby30 ormore opropupfor30minutesafterfeedingoContinuousfeedshouldnotbegivenovernightinpatientswhoareatrisk C 给药前均要用25ml水 原因床头未抬高饲入管位置不当 处理输注中床头始终需抬高30 45 输入前及输入中应鉴别及 经肌肉疾患 调整营养管位置高危病人的反流 体弱 昏迷 神改用胃造口或空肠造口置 管 饲入管太粗 常致胃 食管括约肌改用较细软饲入管反射 并发症1 机械性 1 吸入 2 饲人管梗阻 胃排空延迟或胃潴留 如 100ml 停止输注2 8h 然后在减慢速度或稀释下恢复 冲洗不够营养液粘度大经管给予不适当的药物 每次输注后或每输注2 8h用 25ml水冲洗调整管径 对高粘度配方不主张用6 8F小口径管尽可能用液体药物 经管90 91 原因 处理 并发症2 胃肠道 用等张液 稀释输入液降低输速 逐步增加到可耐受用无乳糖配方注意无菌技术配制调整位置使营养液在室温下给入评价药物治疗 如化疗 和放疗 可试用抗泻药 液体不足 脱水 增加液体输入 记出入量 增加配方中纤维素量调整药物协助排出干便用等张液 稀释营养液 输注过快乳糖不耐受细菌污染配膳温度胃排空迟缓或胃潴留胃胀胃肠道梗阻脂肪过多 减慢输注速度 逐步增加到耐受用无乳糖配方注意无菌技术使营养液在室温下给入如 100ml 停止输注2 8h 然后减慢输注速度或稀释输入液下床活动停止输注 找出梗阻原因并纠正改用低脂营养配方 1 腹泻 输入液渗透压高腹胀 肠输入速度过快蠕动亢进乳糖不耐受细菌污染营养管位置不当营养膳温度药物副作用和治疗不良反应 2 便秘 配方中残渣量低药物肛门嵌塞 3 恶心 液体高渗 呕吐 腹部绞痛 血Na 135mmol L 92 原因 3 低血钠 异常液体潴留 限水 异常钠丢失 吐 泻 瘘 由于同时输血有指征时补钠和静脉输液使体液过多管饲增加时应减少静脉输入 体重迅速减少精神紊乱 淡漠 4 高血钠 血Na 150mmo1 L 脱水 2 水过多 并发症3 代谢性 1 脱水症状 出量 入量 体重迅速减少 口渴 皮肤干燥 血电解质浓度上升 尿相对密度增加 葡萄糖利用受损 处理监测血糖和尿糖 监测出入量 给入足够液体 蛋白血症 肾 肝 心功能衰竭 营养不良 低清用热量浓度配方 避免液体 输注过快 监护出入量和血电解质浓度 液体负荷过多 液体摄入不足 腹泻 大量出汗 或渗透性利尿 增加液体输入 检查配方渗 透压 监测血糖 和胰岛素使K移入细胞内 调整配方 93 8 低血糖 继发于服降低血糖药物或