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癃闭 黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科学教研室 1 定义 病因病机 诊断要点 鉴别要点 辨证要点 预防调护 小结 习题 主要内容 2 定义 癃闭是以小便量少 排尿困难 点滴而出 甚则小便闭塞不通为主要症状的病证 其中又以小便不利 点滴而短少 病势较缓者称为 癃 以小便闭塞 点滴不通 病势较急者称为 闭 癃和闭虽然有区别 但都是指排尿困难 只有程度上的不同 因此多合称为癃闭 3 癃闭之病名 首见于 内经 如 素问 宣明五气 曰 膀胱不利为癃 素问 标本病传论 曰 膀胱病 小便闭 灵枢 本输 曰 三焦 实则闭癃 虚则遗溺 对其病因 病机 病位均作了较为详细的论述 汉代由于汉文帝姓刘 名隆 为避讳起见 凡遇癃改为淋 所以 伤寒论 金匮要略 中无癃闭之名 只在有关淋病和小便不利的记载中包含瘾闭内容 直至明代 才将淋 癃分开 各自成为独立的疾病 孙思邈在 备急千金要方 膀胱府 载有用葱管导尿术治小便不通的方法 这是世界上最早关于导尿术的记载 元 朱丹溪认为小便不通的病因为 气虚 血虚 有痰 风闭 实热 等 提出用探吐法开上窍以通下窍的治法 将探吐一法譬之滴水之器 闭其上窍 则下窍不通 开其上窍则下窍必利 癃闭有两种情况 一是膀胱内少尿或无尿 二是膀胱内有尿 但难以排出或排出量少 无论膀胱有无尿液 凡是排尿少于正常或困难 甚则小便不通的证候 均属本节范围 历史沿革 4 与西医联系 西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症 如神经性尿闭 膀胱括约肌痉挛 尿道结石 尿路肿瘤 尿道损伤 尿道狭窄 前列腺增生症 脊髓等病所出现的尿漪留以及肾功能不全引起的少尿 无尿症 可参考本节内容辨证论治 5 病因 病机 6 病因 饮食不节 情志内伤 外邪侵袭 体虚久病 瘀浊内停 7 病机 人体小便的通畅 有赖于三焦气化的正常 而三焦气化主要依靠肺的通调 脾的转输 肾的气化来维持 又需要肝的疏泄来协调 故肺 脾 肾 肝功能失常 均可导致癃闭 其中 肾主水 与膀胱相表里 若肾与膀胱气化失常 则膀胱气化不利 小便排泄失常 若肾阳不足 命门火衰 或肾阴不足 气化不及州都 则膀胱气化无权 而发生癃闭 此外 肺位上焦 为水之上源 若肺热壅盛 气不布津 通调失职 或热伤肺津 肾失滋源 脾居中焦 为水液升降之枢纽 若湿热壅阻 下注膀胱 或中气不足 升降无力 肝主疏泄 协调三焦气机之通畅 若肝气郁结 疏泄失常 气机不利 以及砂石 痰浊 瘀血阻塞尿路 均可导致膀胱气化不利 而成癃闭 8 病机 1 基本病机 素问 灵兰秘典论 说 膀胱者 州都之官 津液藏焉 气化则能出焉 膀胱气化不利或膀胱气化无权是形成癃闭的基本病机 2 病位 主要在肾和膀胱 但与三焦 肺 脾 肝密切相关 3 病理性质 有虚实之别 实则由膀胱湿热 肺热垂盛 肝郁气滞 浊瘀阻塞等导致膀胱气化不利 虚则多由脾虚气陷 肾阳衰惫或肾阴亏虚导致的膀胱气化无权 4 预后 癃闭若获得及时和有效治疗 则可见尿量逐渐增多 为病情好转的标志 由 闭 转 癃 可能获得痊愈 若失治误治 或病情深重 正气衰惫 邪气壅盛者 则可由 癃 至 闭 变证迭生 尿闭不通 水气内停 上凌心肺 可并发喘证 心悸 水肿 呕吐等 若临床见头晕 眼花 胸闷 喘促 恶心 呕吐 水肿 甚则烦躁 神昏 抽搐等 此为脾肾衰败 气化不利 水毒湿浊内壅 则可转为关格 其预后多差 9 4 病机转化实喘因外邪所致者 失于表散 可由表及里 因痰浊 肝郁所致者 可化热化火 虚喘因肺虚所致者 反复发作 可累及脾肾二脏 因肾虚所致者 复感外邪 可转化为上盛下虚之证 若长期迁延 反复发作 可造成肺脾肾虚损严重 最后可累及心阳 导致心气 心阳衰惫 血行瘀滞 甚至出现面青 唇绀 指甲青紫 喘汗至脱 亡阴补亡阳危证 病机 10 病机 5 预后由于患者体质的强弱 病程的长短 邪气的盛衰 治疗是否及时 用药是否合理等差异 因而其预后也不同 实喘者 由于肺气壅塞 如能及时祛邪利气 治疗较易 预后良好 虚喘者 为气衰不足以息 根本不固 补难速效 且体虚卫外不固 每易复感外邪而发作 较难治愈 预后较差 如反复发作 累及心阳 而致喘脱 则预后不良 喘证日久不愈 反复发作者 可致肺燥津伤或肺气虚冷而成肺疾 亦可因肺 脾 肾受损而成为肺胀 11 诊断 1 临床特征 小便不利 点滴不畅 或小便闭塞不通 尿道无涩痛 小腹胀满甚至胀痛 病情严重者 可伴头晕头痛 呕吐 腹胀 喘促 水肿 烦躁不宁等 甚至出现神昏 2 病史 渐起而逐渐加重者 多见于老年男性或水肿 淋症 消渴病日久不愈患者 新起突发者 多见于产后妇女及肛门 会阴部手术 腹部手术后患者 3 辅助检查 触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱之征 或查膀胱内无尿液 肛门指诊 膀胱镜 B超 腹部X线检查 肾功能检查等 有助于明确诊断 12 鉴别诊断 1 癃闭与淋证 癃闭与淋证均属膀胱气化不利 皆可出现排尿困难 点滴不畅 但淋证是以小便频数短涩 滴沥刺痛 欲出未尽为特征 其排尿困难与癃闭相似 但淋证尿频而疼痛 且每天排出小便的总量多为正常 而癃闭则无尿痛之感 每天排出的小便总量少于正常 甚则无尿排出 2 癃闭与关格 二者均有小便量少或闭塞不通 但关格常由水肿 淋证 癃闭等经久不愈发展而来 以小便不通与呕吐并见为特征 常伴有口中尿味 四肢抽搐 甚或昏迷危候 而癃闭不伴呕吐 部分有水蓄膀胱之征 但癃闭进一步恶化 可转为关格 13 辨证论治 辨证要点 分证论治 治疗原则 14 一 辨证要点 1 辨证候虚实 因膀胱湿热 浊瘀阻塞 肝郁气滞 肺热气壅膀胱气化不利所致者 多属实证 因脾气下陷 肾阳衰惫 膀胱气化无权所致者 多属虚证 实证多起病急骤 小腹胀满疼痛 小便短赤灼热 苔黄腻或薄黄 脉弦涩或数 虚证多发病缓慢 面色少华或面白无华 小便排出无力 精神疲乏 气短 语声低微 舌质淡 脉沉细弱 2 辨病情轻重 癃闭的临床表现主要是小便点滴而下 或点滴全无 癃闭本身是一个严重的疾病 但小便点滴能出 病情相对较轻 点滴全无 病情严重 起病突然发作者较重 逐渐形成者较轻 癃闭而见头晕 头痛 恶心 呕吐 胸闷 喘促 水肿 甚至神昏等症时 是病情十分严重的表现 应及时救治 15 二 治疗原则 癃闭的治疗应根据 六腑以通为用 的原则 着重于通 但癃闭有虚实之别 实证治宜清湿热 散瘀结 利气机而通水道 虚证治宜补脾肾 助气化 气化得行则小便自通 同时 还要根据病变在肺 脾 肾的不同 进行辨证施治 不可滥用通利小便之品 对水蓄膀胱之急症 应配合针灸 取嚏 探吐 导尿法急通小便 16 三 分证论治 膀胱湿热 证候 小便量少难出 点滴而下 短赤灼热 小腹胀满 口苦口粘 或口渴不欲饮 或大便不畅 苔根黄腻 舌质红 脉数 治法 清利湿热 通利小便 方药 八正散加减 方中木通 车前子 篇蓄 瞿麦通利小便 山桅清化三焦之湿热 滑石 甘草清利下焦之湿热 大黄泻火通便 若苔黄厚腻者 可加苍术 黄柏 薏苡仁 以加强其清化湿热的作用 心烦 口舌生疮 加黄连 竹叶清心降火 热盛伤阴 口干咽燥 手足心热 舌红少津 少腹胀满 欲尿不得 可改用滋肾通关丸加生地 麦冬 牛膝 以滋肾阴 清湿热而助气化 17 三 分证论治 肺热壅盛 证候 小便涓滴不通 或点滴不爽 咽干 烦渴欲饮 呼吸短促 或有咳嗽 舌质红 苔薄黄 脉数 治法 清泄肺热 通利水道 方药 清肺饮加减 方中黄芩 桑白皮 麦冬清泄肺热 滋养肺阴 车前子 木通 茯苓 山桅清热通利 使上清下利 则小便自通 若大便不通者 加大黄 杏仁以宣肺通便 有鼻塞 头痛 脉浮等表证者 可加薄荷 桔梗以解表宣肺 肺阴不足者 加北沙参 天花粉 石解以养阴生津 18 三 分证论治 肝郁气滞 证候 小便不通或通而不畅 胁腹胀满 情志抑郁 或多烦善怒 苔薄或薄黄 舌红 脉弦 治法 疏肝理气 通利小便 方药 沉香散加减 方中沉香 橘皮可疏达肝气 配合当归 王不留行以行下焦之气血 石苇 冬葵子 滑石能通利水道 原方中白芍 甘草可去 若少腹胀痛引阴器 加川楝子 小茴香以行气止痛 若气郁化火 加龙胆草 丹皮 山桅以清其火 若小便不通 小腹胀满难忍 可加麝香0 15 0 3g吞服 以通溺窍 19 三 分证论治 浊瘀阻塞 证候 小便点滴而下 或尿细如线 或时时中断 甚则阻塞不通 小腹胀满疼痛 舌质紫暗 或有瘀点 脉涩 治法 行瘀散结 通利水道 方药 代抵当丸加减 方中当归尾 山甲片 桃仁 大黄 芒硝化瘀散结 辅以生地养血滋阴 使活血而不伤血 肉桂温通经脉 鼓舞气血以助生化 亦能温暖肾元 化气行水通利水道 唯肉桂用量应小 以免助热伤阴 尿中夹血 加少许三七粉 琥珀粉冲服 夹秽浊凝块 加萆解 土茯苓 若为结石阻塞 加金钱草 冬葵子 海金砂以排石利小便 若病久气血亏虚者 可加黄芪 党参之类益气养血 若小便时不通 小腹胀满难忍 可加康香0 1 0 2g冲服 以通溺窍 20 三 分证论治 脾气下陷 证候 小腹坠胀 时欲小便而不得出 或量少而不畅 精神疲乏 食欲不振 气短声低 舌质淡 苔薄 脉细弱 治法 升清降浊 化气利水 方药 补中益气汤合春泽汤加减 补中益气汤补中气 升清气 脾气升运则浊阴自降 春泽汤 即五苓散加人参 益气通阳利水 两方中人参 黄芪 白术 甘草益气健脾 升麻 柴胡升提中气 桂枝通阳以助膀胱气化 茯苓 猪苓 泽泻利水渗湿 当归养血和营 陈皮理气行滞 方中可加少许肉桂偕同桂枝温肾化气 可去当归和陈皮 加通草和车前子以加强淡渗利水之力 21 三 分证论治 肾阳衰惫 证候 小便滴沥不畅 排尿无力 或尿闭 畏寒 腰膝冷而酸软无力 精神萎靡 面色淡白 舌淡 苔薄白 脉沉细无力 治法 温补肾阳 化气利水 方药 济生 肾气丸加减 方中肉桂 附子温补肾阳 以鼓舞肾气 熟地黄 山茱萸 怀山药补肾养阴 以阴中求阳 茯苓 泽泻 牛膝 车前子淡渗利水 诸药合用 可温补肾阳 化气行水 使小便得以通行 阴津亏虚者 去附子 肉桂 加麦冬 白茅根补阴生津 若高龄或体弱 精气大衰 督阳不振 而见形神萎顿 腰脊酸痛 可加人参 鹿茸 淫羊覆以补益精血而壮阳 若肾阳衰微 命火式微 致三焦气化无权 浊阴内蕴 小便量少 甚至无尿 呕吐 烦躁 神昏者 治宜 备急千金要方 温脾汤合吴茱萸汤以温补脾肾 和胃降浊 若肾阴亏耗 证见小便滴沥不畅 或时欲小便而不得 咽干心烦 手足心热 舌质干红 脉细数 改用六味地黄丸合猪苓汤加减 22 预防与调护 注意情志调节 避免七情内伤 饮食有节 少食酿生湿热的肥甘厚腻之品 去除诱发因素 老年人应尽量减少使用抗胆碱类药物 积极治疗原发病 癃闭严重时 可及时采取导尿法 以缓解病情 导尿时 应严格执行规范操作 避免外邪带人膀胱内 对暂时保留导尿管者 应保持会阴部卫生 多饮水 保证每日排尿量在2500ml以上 宜每4个小时开放1次 当患者能自行解出小便时 尽快拔除导尿管 切忌长期持续留置导尿管 23 小结 癃闭是指尿量减少 排尿困难 点滴而出 甚至闭塞不通为主要症状的一种疾病 其病位在肾和膀胱 但和三焦 肺 脾 肝均有着密切的关系 引起癃闭的病因有饮食不节 情志内伤 瘀浊内停 外邪侵袭和体虚久病等 基本病理变化为膀胱气化功能失调 膀胱气化不利或膀胱气化无权是形成癃闭的基本病机 由于癃闭的病因不同 其病理性质有虚实之分 膀胱湿热 肺热气壅 肝郁气滞 尿路阻塞 导致膀胱气化不利者为实证 脾气下陷 肾阳衰惫 导致