血液学读片白血病陈万新PPT课件.ppt

1 血液细胞学读片 白血病 武汉2009 11 华中科技大学附属协和医院陈万新 病例1 2020 3 19 2 患者女44岁一个月前无明显诱因出现乏力 休息后不能缓解 伴轻度头晕 三日前出现发热 多为下午 最高达37 2 可自行缓解 体格检查 贫血貌 左颈部可及一黄豆大小淋巴结 有压痛可推动 胸骨压痛 脾肋下三横指 心肺 双下肢不肿 2020 3 19 3 实验室检查 血常规 WBC52 73 109 L RBC2 87 1012 L Hb79g L Plt690 109 L LDH1342U L B超 肝 脾肿大 2020 3 19 4 外周血涂片 2020 3 19 5 2020 3 19 6 2020 3 19 7 外周血白细胞分类 可见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞 易见3 5个成群分布的小巨核细胞 原始细胞58 中幼粒细胞1 N8 L5 M1 淋巴样小巨核细胞27 分类100个白细胞见中晚幼红细胞2个 2020 3 19 8 2020 3 19 9 2020 3 19 10 2020 3 19 11 2020 3 19 12 骨髓涂片 2020 3 19 13 2020 3 19 14 2020 3 19 15 细胞化学染色 POX CE ANAE 0 NaF PAS 部分细胞呈粗颗粒状 2020 3 19 16 骨髓有核细胞分类 原始细胞36 5 胞体大小不等 胞浆少量至中等量 少数细胞胞浆内可见空泡 核染色质较细致 着色稍浅 核仁显隐不一 巨核细胞46 0 均为淋巴样小巨核细胞 以原始及幼稚阶段为主 大部分细胞可见产血小板 胞浆少量至丰富 易见伪足状突起 核染色质细致至粗糙 着色稍深 可见成团成片分布的巨核细胞群及血小板 2020 3 19 17 骨髓诊断 考虑为 1 AML 急性粒细胞巨核细胞白血病 或急性淋巴细胞巨核细胞白血病 2 AML M7待排 2020 3 19 18 2020 3 19 19 鉴别诊断 骨髓流式细胞仪免疫表型分析 异常细胞约占有核细胞的52 表达HLA DR CD13 CD33 CD34 CD38 CD4 CD41a CD42b BCR ABL Major 融合基因检测 阳性 染色体核型分析 46 XX t 9 22 q34 q11 C Mar 2020 3 19 20 临床最后诊断 慢性粒细胞白血病急性髓系变 急性粒细胞巨核细胞白血病 Ph BCR ABL 2020 3 19 21 讨论 CML急变期细胞类型较复杂大部分为急性髓系白血病变 AML 骨髓像类似AML M1或M2的形态特征 但通常有嗜碱性粒细胞增多 其他类型的急性变主要有 急性淋巴细胞白血病 急性单核细胞白血病 急性红白血病 急性巨核细胞白血病 急性粒淋混合细胞白血病 急性嗜碱性粒细胞白血病及急性全髓细胞白血病变 2020 3 19 22 有些CML病人的慢性期较短或隐匿 未能察觉到慢性期 初诊时已经为CML急性变 约有2 的AML出现Ph染色体阳性 称为Ph AML 有作者认为是CML急变期 也有认为是一种特殊类型的AML 尚存在争议 2020 3 19 23 病例2 2020 3 19 24 患者 女 29岁 于2002年诊断为CML给予干扰素治疗 间断口服羟基脲 2020 3 19 25 2009年06月 因右踝关节肿胀 伴疼痛 就诊于当地医院骨髓穿刺细胞学检查提示 慢粒急变为AML M7 而转入我院 既往史 12岁因脾脏破裂 行脾脏大部分切除手术 2020 3 19 26 体格检查全身粘膜无黄染以及出血点 双颌下 颈部 腋窝 左腹股沟可扪及数枚肿大淋巴结 无胸骨压痛 肝肋下6cm 左上腹肋弓下触痛 腹部B超 肝脏肋下6 0cm 残端脾脏未见占位性病变 2020 3 19 27 外周血细胞检查 WBC123 109 L RBC2 14 1012 L Hb79g L PLT132 109 L外周血白细胞分类 原始细胞32 巨核细胞17 见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞 2020 3 19 28 骨髓细胞形态学检查 原始粒细胞20 胞体大小不等 胞浆少量至中等量 染蓝色 部分细胞核形不规则有凹陷 扭曲等 核染色质均匀细致 核仁显隐不一 幼红细胞占21 5 大部分细胞类巨幼变 易见点彩红细胞 巨核细胞占21 均为淋巴样小巨核细胞 其中原始巨核6 幼巨2 5 颗粒巨2 产板巨10 5 2020 3 19 29 细胞化学染色 MPO 7 原始细胞 CE 27 NECANAE 40 NECPAS 部分细胞粗颗粒 2020 3 19 30 骨髓结果 髓象符合 CML急性变考虑 急性粒细胞 巨核细胞白血病变 2020 3 19 31 流式细胞术检测骨髓异常细胞免疫表型 原始细胞分布区域可见异常细胞群体 约占有核细胞的20 表达HLA DR CD2 cCD3 CD9 CD13 CD123 CD33 CD34 CD38 CD56 CD71 CD45阴性区域细胞约占有核细胞的39 其中SSC较小 CD71阳性细胞约占18 5 考虑为有核红细胞 其余细胞表达CD9 CD41a CD61 考虑为巨核细胞来源细胞 比例增高 髓系细胞约占有核细胞的37 其中粒细胞区域部分细胞表达CD56 考虑存在分化异常 淋巴细胞比例降低 2020 3 19 32 染色体检查 44 46XX t 9 22 q34 q11 RT PCR检测 bcr abl基因 2020 3 19 33 最后诊断 慢性粒细胞白血病急性变 急性前髓系 NK 巨核细胞混合型白血病 2020 3 19 34 病例3 2020 3 19 35 患者 女 34岁半月前 无明显诱因出现头昏 乏力 心慌症状 近几日症状加重 当地医院查 WBC5 9 109g L Hb42g L PLT67 109g L 而入我院 以 两系减少待查 收住院 起病以来 精神 食欲 睡眠差 体力减轻 2020 3 19 36 体格检查 T38 0 重度贫血貌 全身皮肤粘膜未见出血点 浅表淋巴结无肿大 B超 肝右肋下约2 质地欠均 脾脏稍厚 WBC3 75 109 L RBC2 26 1012 L Hb64g L PLT59 109 L血VitB12 461ng L 叶酸 14 5ng ml 正常 Ret2 1 2020 3 19 37 2020 3 19 38 2020 3 19 39 2020 3 19 40 流式细胞术免疫表型分析 1 原始细胞向髓系延伸分布区域 异常细胞群体约占有核细胞的47 表达 HLA DR 17 40 CD13 36 42 CD11b 20 61 CD33 41 59 CD34 10 46 CD38 27 27 CD117 14 37 CD56 13 91 CD15 33 33 MPO 30 85 2 有核红细胞区域细胞约占有核细胞的43 表达Gly A 32 14 CD71 32 58 提示急性髓系细胞白血病 M6可能 2020 3 19 41 骨髓细胞化学染色 POX 42 CE 22 ANAE 幼红细胞 NaF PAS 部分细胞粗颗粒 2020 3 19 42 骨髓有核细胞分类 原始粒20 5 早幼粒0 5 中幼粒3 0 晚幼粒5 5 干状2 0 分叶0 5原始红21 0 早幼红10 5 中幼红10 0 晚幼红8 0淋巴15 5 浆细胞2 0 单核0 5 网状细胞0 5诊断 AML M6C 2020 3 19 43 鉴别诊断 2020 3 19 44 M6各亚型的分类标准 WHOM6b 纯红系白血病 或幼红细胞过多性MDS 纯红系型 不成熟的红系细胞增生 占骨髓细胞 80 无原始粒细胞 ANC 全部有核细胞NEC 非红系细胞EC 红系细胞 可为原幼单核细胞 或原始粒细胞 原幼单核细胞 2020 3 19 45 Mazzella等比较3种亚型 发现 临床预后及对化疗药物反应性 三者之间存在着显著差异 性别 年龄等方面无显著差别 建议按新的分型方法对红白血病进行分类 2020 3 19 46 M6a原始粒细胞和 或原幼单核细胞 20 NEC红系原始细胞仅为异常增生 病态造血 并无明显分化或成熟障碍 骨髓幼红细胞总数虽超过50 ANC 但原始红细胞比例却远低于30 EC 故 M6a的红系并非白血病性改变 2020 3 19 47 M6b红系恶性增生 原始红细胞 20 EC 原始粒细胞 20 NEC M6c存在着红系与粒系早期前体细胞的双重分化阻滞 是同时累及红系与粒系的造血系统恶性肿瘤 2020 3 19 48 有作者提议 M6a称为急性粒和 或 单核细胞白血病伴异常幼红细胞增多M6b称为急性红细胞白血病M6c称为急性粒红细胞白血病这样的称呼似乎更能反映疾病的本质 更逼近急性白血病的原始概念 2020 3 19 49 病例4 2020 3 19 50 患者 女 53岁头昏 乏力两年 加重半年当地骨穿检查 怀疑为 毛细胞白血病 2020 3 19 51 PE 神志清楚 稍消瘦 巩膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 皮肤无新鲜出血点 胸骨压痛 脾脐下三指 WBC10 6 109 L RBC4 01 1012 L Hb111g L PLT93 109 L LDH 171U L 114 240U L B超 1 双侧掖窝 腹股沟淋巴结肿大 2 肝大 巨脾 骨髓染色体 46 XX 2020 3 19 52 外周血涂片 红细胞轻度大小不等淋巴细胞占62 43 的淋巴细胞可见毛状突起血小板散在易见 2020 3 19 53 2020 3 19 54 2020 3 19 55 2020 3 19 57 骨髓细胞学 骨髓有核细胞增生活跃粒系占39 5 幼红细胞占13 5 淋巴细胞占46 正常形态的淋巴细胞占6 5 39 的淋巴细胞胞浆有伪足状突起或呈锯齿状或散乱不齐 大部分细胞可见毛发状伸出 核圆或肾形 染色质较致密见巨核细胞7个 片 血小板易见 诊断 考虑为HCL 2020 3 19 58 本例骨髓流式细胞术免疫分型 淋巴细胞约占有核细胞的30 表达HLA DR 24 34 CD19 23 72 CD20 22 88 CD22 23 98 CD11c 22 36 CD25 提示 B淋巴细胞比例增高 电镜 变异型多毛细胞白血病 2020 3 19 59 鉴别诊断 2020 3 19 60 临床最终诊断 变异型多毛细胞白血病 2020 3 19 61 2020 3 19 62 2020 3 19 63 病例5 2020 3 19 64 患者 女 14岁3天来无明显诱因出现发热 乏力 牙龈及右鼻出血 无骨痛 无咳嗽 腹痛 WBC68 07 109 L RBC2 74 1012 L Hb75g L PLT11 109 L 2020 3 19 65 体查 神志清楚 贫血貌 注射部位及双下肢可见淤斑 全身浅表淋巴结未及肿大胸骨下段压痛 肝右肋下4cm 外院骨穿 原单46 5 幼单41 5 单核5 0 意见 考虑为AML M5b 2020 3 19 66 骨髓涂片 2020 3 19 67 2020 3 19 68 2020 3 19 69 外周血涂片 2020 3 19 70 2020 3 19 71 2020 3 19 72 细胞化学染色 MPO CE ANAE NaF PAS 细颗粒状阳性 2020 3 19 73 2020 3 19 74 2020 3 19 75 2020 3 19 76 2020 3 19 77 2020 3 19 78 2020 3 19 79 2020 3 19 80 2020 3 19 81 骨髓有核细胞分类 原单46 5 幼单41 5 单核5 0外周血白细胞分类 原单50 幼单33 单核10诊断 1 AML M5b2 AML M3v待排 2020 3 19 82 支持AML M5的依据 1细胞核形不规则2MPO阳性 CE阴性 ANAE 不支持AML M5的依据 1细胞核形过于怪异 有的呈芽瓣状2MPO阳性过强 2020 3 19 83 支持AML M3v的依据 1细胞核形不规则 有的呈芽瓣状2MPO强阳性不支持AML M3v的依据 CE阴性 ANAE 2020 3 19 84 流式细胞术免疫表型分析 原始细胞向髓系延伸分布区域可见异常细胞群体约占有核细胞的95 表达CD13 CD33 CD34 CD38 CD4 CD2 CD7 MPO 符合 急性髓系细胞白血病免疫表型 2020 3 19 85 29 11 DIC APTT23 2s PT15 4s Fbg1 231g L D D1 313mg L FV 216 6 5 12 DIC PT13 7s AT24 0s Fbg1 191g L D D0 625mg L FV 60 6 PML RARa融合基因 2020 3 19 86 M3v的3种变异易位 t 11 17 q23 q21 PLZF RAR t 5 17 q23 q12 NMP RAR t 11 17 q13 q21 NuMA RAR PLZF早幼粒细胞白血病锌指基因NMP核磷酸蛋白基因NuMA核基质相关基因RAR 维甲酸受体 基因 2020 3 19 87 另有少数病例在基因水平上虽然仍可检测到PML RARA融合基因 但核型检测的结果表现为复杂的核型异常或插入易位 2020 3 19 88 M3v的常见典型形态特征 1 外周血中白血病细胞几乎都是双叶 多叶 肾形核形 2 多数细胞胞浆内没有颗粒或只有少量细小嗜天青颗粒 含有柴捆状Auer小体的细胞很少 3 少数细胞具有典型M3型细胞的全部胞浆特征 忽略了这部分细胞 很可能被误诊为不典型单核细胞白血病 4 上述不典型形态学表现主要见于外周血 骨髓细胞的形态学表现比较接近于典型类型M3表现 2020 3 19 89 几种M3v细胞形态学差异 最早报道的M3v都有APL形态特点 但t 11 17 q23 q21 PLZF RAR 组有一些形态学差异 表现为细胞核形态规则 颗粒多 常无Auer小体 假Pelger Huet核的细胞数增多及MPO强阳性 这些特点可作为APL的一组形态学独立的疾病 t 5 17 q23 q12 NMP RAR 以多颗粒的早幼粒细胞为主 少颗粒的早幼粒细胞少见 光镜不见Auer小体 2020 3 19 90 外周血涂片 再阅片 2020 3 19 91 2020 3 19 92 2020 3 19 93 最终诊断 AML M3v CE活性显著减低 但因染色体未做 不知其核型的变异状态 2020 3 19 94 病例6 2020 3 19 95 2020 3 19 96 2020 3 19 97 2020 3 19 98 鉴别诊断