腰椎滑脱初步认识PPT课件.pptx

腰椎滑脱初步认识 王磊磊 1 一 腰椎滑脱症的研究历史 1854年Kilian最早定义脊椎滑脱 spondylisthesis 一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移 1855年Robert确定 峡部滑脱基础病变部位在峡部 1982年Neuman命名退变性滑脱 并将先天性滑脱与峡性滑脱分开 2020 3 19 脊柱三科 2 二 腰椎滑脱症的病因病理 遗传学说 白种人发病2 6 爱斯基摩人发病50 28 儿童患者父母有峡部缺损 创伤学说 应力骨折 疲劳骨折 运动员和重体力者多见 峡部发育障碍与外伤混合学说 先天发育不良为基础 后天应力损伤为诱因 退变学说 椎间盘退变 间隙变窄 节段性不稳 关节突增生 椎体旋转 2020 3 19 脊柱三科 3 真性滑脱 一侧或两侧椎弓根峡部崩裂 不连续 患椎向前滑移假性滑脱 又称退行性性滑脱 无峡部崩裂 而是因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移腰椎滑脱症 当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛 腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现 则称为腰椎滑脱症 三 腰椎滑脱的分型 2020 3 19 脊柱三科 4 腰椎滑脱的Wiltse分型 1976年病因病理学 5 腰椎滑脱的Marchetti分型 1991临床学分类 6 腰椎滑脱分度 7 目前对于腰椎滑脱的分级 尚无基于矢状面参数的分析进行分类 即使常用的Meyerding分级 也是根据手术指南和研究结果的综合分析制定的 然而 许多研究已经证明矢状面参数对于腰椎滑脱的评估 发病机制 治疗均有重要意义 腰椎滑脱的发生 发展 转归与脊柱 骨盆矢状位平衡参数密切相关 2020 3 19 8 脊柱 骨盆矢状面平衡参数 解剖学参数 骨盆投射角 PI 用来描述骨盆的形态 该参数存在个体差异 但不受体位和拍片体位的影响 成年后达到稳定状态 2020 3 19 9 姿势相关性参数 骨盆倾斜角 PT 骶骨倾斜角 SS 用来描述骨盆的空间方位 受个体体位和姿势的影响 2020 3 19 10 腰椎滑脱基本参数测量 2020 3 19 11 国人参数参考值 尽管白种人和黄种人PI SS不同 但是SS PI PT PI之间的比例是相同的根据PT和SS的大小确定骶骨 骨盆矢状位平衡状态PT SS比值正常人约为1 3 2020 3 19 12 不同参数值之间换算SS PI 0 5481 12 7 LL SS 1 087 21 61 2020 3 19 13 Roussouly腰椎滑脱机制说 Roussouly等对低度滑脱提出两种不同的发生机制 PI增大 往往意味着较高的骶骨倾斜角 SS 存在 LL也代偿性地增大 也就表明L5 S1间隙存在较高的剪切力 L5椎弓根的张力增大 相反 PI的减小意味着SS变小 会导致L4及S1后柱结构在过伸情况下遭到L5椎体后柱顶撞 从而引起 胡桃夹 效应 2020 3 19 14 2020 3 19 15 Schuller等报道 相比较腰椎退变性疾病的患者 腰椎滑脱人群的PI 66 vs 54 和SS 42 vs 33 显著增大 骨盆倾斜角 pelvictilt PT 增大出现骨盆的后倾是为了应对PI增大而出现的自我调整 2020 3 19 16 Barrey等的数据显示 腰椎滑脱患者的PI较正常人群 60 vs 52 明显升高 而在椎间盘突出或者椎间盘退变的患者中 PI是正常的 作者推测 PI增大 L5终板的倾斜度 骨盆的形态改变是腰椎滑脱的预判因素 2020 3 19 18 Jimbo等通过长期随访腰椎滑脱患者发现 PI的增大不仅关系到滑脱的发生 还关系到滑脱的进一步发展 椎间盘病变或椎体滑脱引发脊柱前凸减少 C7铅垂线 C7plumbline C7PL 和重力线前移 脊柱的屈曲度变大 为了改善上述情况 患者脊柱代偿性出现SS减小和PT增大 骨盆后倾 由于PT的变化决定了骨盆后倾的程度 因此 患者PI的增大可以使这种代偿性改变得以实现 2020 3 19 19 脊柱 骨盆参数与腰椎滑脱的分型 Labelle等组成的脊柱畸形研究组 spinaldeformitystudygroup SDSG 通过对脊柱X线侧位片的分析 可以对3个方面进行评估 1 椎体滑移程度 Meyerding分度 2 PI的大小 3 腰骶盆部序列矢状位平衡 包括PI PT SS C7PL 2020 3 19 20 脊柱 骨盆参数与腰椎滑脱的分型 SDSG小组通过研究 系统地将L5 S1节段滑脱分两大型六亚型低度滑脱 滑移程度为0 1 2度或者滑移程度 50 高度滑脱 滑移程度为3 4度及椎体前移或者滑移程度 50 2020 3 19 21 低度滑脱从影像学分析 侧位X线片 上分为3个亚型 第1型 PI 45 胡桃夹型 第2型 45 PI 60 第3型 PI 60 上述三型主要是由于L5 S1间剪切力造成的滑脱 2020 3 19 22 第4型 该型为骨盆平衡型 大SS小PT 具体以SS 0 844835 PT 25 021为界 第5型 后倾型骨盆 小SS大PT C7PL在股骨头之后 为平衡型脊柱第6型 后倾型骨盆 小SS大PT C7PL落于股骨头之前 为失衡型脊柱 2020 3 19 23 2020 3 19 24 Kawakami等提出L1 S1骶骨水平距 L1axisS1distance LASD 的概念 是指L1中心铅垂线到S1上终板后上角的距离 该参数治疗前后的变化对评估手术疗效有显著影响 如患者的LASD 35mm 术中椎体滑脱并未纠正 手术疗效及术后恢复均不佳 2020 3 19 25 Park等的研究显示LL与PT SS之间存在线性相关 Vialle等证实LL与PI SS之间有显著的相关性 Roussouly等及Mac Thiong等也证实了矢状面垂直轴 sagittalverticalaxis SVA 与PI SS呈正相关性 2020 3 19 26 Hresko等对133例重度发育型腰椎滑脱患者的研究中认为应根据骶骨 骨盆矢状位平衡状态决定手术策略 平衡型骨盆 PT SS正常 无需完全复位滑脱 后倾型骨盆 PT SS偏大 中平衡型患者尽可能复位治疗 但不强求后倾型骨盆 PT SS偏大 不平衡型患者应当考虑完全复位 恢复腰骶椎生理弧度 纠正腰骶椎后凸畸形 2020 3 19 27 尽可能复位治疗 但不强求 考虑完全复位 纠正腰骶椎后凸畸形 2020 3 19 28 1 术后恢复PT SS的比例尤为重要 术后PT SS的比例大小最重要 反应骨盆的平衡情况PT SS比值正常人约为1 3 对于术前严重失平衡患者PT SS的比例至少恢复到1 2 2020 3 19 29 2 关注术后理想的C7铅垂线位置 既要关注C7骶骨后角距离 C7PL SVA 也要关注C7PL SFD 髋关节 骶骨后角距离 的比例 C7PL SFD小于 为代偿平衡 大于 代偿失平衡