建议措施-中国疾病预防控制中心.doc

关于含H5N1流感病毒的实验室标本发生意外交叉污染及流出的调查报告美国疾病预防控制中心2014年8月15日执行概要低致病性禽流感（LPAI）病毒（H9N2）培养液与高致病性禽流感（HPAI）病毒（H5N1）产生交叉污染，被污染的细菌培养液随后被运输到外部高防护实验室中。针对这一事件，美国疾病预防控制中心（CDC）进行了内部审查。污染最有可能于1月17日发生在CDC，但直到接收该样本的实验室于2014年5月23日通报CDC，这一污染事件才被确认。病毒在适合处理高致病性禽流感H5N1病毒的实验室（增强的生物安全三级实验室BSL3-E）中进行操作，因此，这一事件似乎并未造成安全危害。事件的起因为了对人类和动物流感病毒进行持续的监测，CDC流感分部（ID）实验室接收了H9N2和H5N1病毒样本。病毒样本在细胞培养液中培养、储存，已备将来使用。应美国农业部（USDA）东南家禽研究实验室（SEPRL）的要求，H9N2病毒的一等分于2014年3月12日从流感实验室被运送到东南家禽研究实验室中。由于H9N2毒株不属于管制药剂，且流感实验室并不知道该毒株已被污染，因此未遵循管制药剂的转移程序。5月23日，东南家禽研究实验室通报CDC，确认在H9N2样本中发现了高致病性禽流感H5N1病毒（管制药剂）。流感实验室随后确认了该污染，但未通知监管指挥系统包括各分支、分部、各中心以及CDC的领导层。7月9日，该事件上报到CDC内部管制药剂项目以及CDC管理部门。事件发生的原因低致病性禽流感（LPAI）病毒（H9N2）培养液与高致病性禽流感（HPAI）病毒（H5N1）的污染产生在CDC 生物安全三级流感实验室中。污染产生的最大原因是，实验室科学家未能遵守既定的最佳做法，对于正在开展的工作缺乏获认可的实验室团队专用标准作业程序（SOP）。以下因素导致了事件的延迟上报，主要有：1）缺乏完善的识别污染的专业判断；2）不完善或不明确的管制药剂及机构上报要求。如，联邦管制药剂项目以及CDC内部管制药剂项目的指导性文件中并没有指出如何上报管制药剂擅自转移事件。事件发生后美国CDC采取的行动针对这一具体事件，CDC采取了以下措施： 进行内部审查（本报告中有所描述） 关闭相关实验室，提高实验室的安防及安全水平 将这一实验室纳入CDC范围内的实施禁令中，禁止任何生物材料离开生物安全三级或四级实验室，以确保足够且适当的安全措施落实到位 通报美国农业部（USDA）动植物健康检疫局（APHIS），就该事件进行调查并会发布调查报告此外，CDC最近还采取一系列具体行动，目的是更广泛地提高机构整体实验室安全和安保水平。这些行动包括： 任命一名CDC实验室安全主管，负责CDC内实验室生物安全的单一责任，改善所有实验室的安全协议、行为及规程 在CDC实验室安全主管指导下，建立内部生物安全工作小组 建立一个由科学家和生物安全专家组成的外部生物安全咨询小组，作为CDC主任的咨询委员会 对CDC所有生物安全三级及四级实验室的实验室安全和安防政策和程序进行审查建议采取的额外措施 其他建议措施包括： 重新评估CDCH5N1病毒及其它高致病性禽流感病毒的所有实验程序，包括该工作如何处理、实施地点及该工作与CDC使命的关系等。 制定书面的、获得批准的政策和程序，已确保未来不会发生流感病毒的交叉污染。 在材料转移到内部或外部实验室之前，进行实施材料的排他性检测（如检测以排除其它生物的存在），在所有CDC的实验室内制定全面的质量控制措施。被转移的材料应附有书面的分析证明，描述使用的测试方法。 扩大来样的排他性检测，确保处理样本及其衍生物的实验室科学家的安全。短期内，由于技术限制，基于各种药剂存在的可能性及危害性，该测试可能会被限制为最高关注度的药剂。 确保流感分部所有工作人员接受适当训练，了解何时上报生物安全事件及向谁汇报生物安全事件（管制药剂事件或非管制药剂事件）。即确保 CDC所有实验室科学家接受这种培训。每个实验室都应具备特定事件通报的标准作业程序。 适当采取人事变动措施背景介绍2014年1月，一种低致病性禽流感（LPAI）病毒（H9N2）培养液与高致病性禽流感（HPAI）病毒（H5N1）在CDC一个流感实验室中发生了意外交叉污染。应位于佐治亚州阿森斯市美国农业部（USDA）的东南家禽研究实验室（SEPRL）的要求，CDC于3月12日将污染的H9N2病毒培养液的一等分运送到东南家禽研究实验室中；随后，污染的培养液被转移到CDC的其它流感实验室中。报告回顾了与此事件相关的情况，概述了事件发生的经过，并提供了未来防止类似事件发生的建议。发生事件的CDC流感实验室目前已关闭，并将维持关闭状态，直到适当的改善措施落实到位。禽流感病毒大多数禽流感病毒，如本报告中描述的H9N2病毒，仅能引起家禽的轻微疾病，被归类为低致病性禽流感（LPAI）病毒。高致病性禽流感病毒存在明显的血凝素蛋白特异性，大大提升了引发严重家禽疾病的能力。术语高致病性禽流感（HPAI）病毒是指对于家禽的毒性，不指对于人类的毒性。然而，有些高致病性禽流感（HPAI）病毒包括这起事件中的H5N1病毒，对人类的致病性也极强。所有的外来禽流感病毒（源自美国以外的国家），不论属于低致病性禽流感（LPAI）病毒或高致病性禽流感（HPAI）病毒，都在增强的生物安全三级实验室中处理。实验室CDC流感分部的使命是改善季节性和新型流感的全球性预防和控制，提高对流感大流行的防范和应对。在与国内及全球伙伴的合作中，通过建立监测和应对能力、监测和评估流感病毒和疾病、提高疫苗和其他措施的有效性以及应用研究提供以科学为基础的预防和控制的政策和方案等措施，流感分部完成了自己的使命。更多有关流感分部的工作细节参见/maso/pdf/NCIRDfs.pdf。流感分部由三个分支机构组成：病毒学监测及诊断科（VSDB）；流行病学及预防科；以及免疫学及发病机理科。这次交叉污染事件涉及病毒学监测及诊断科（VSDB）的两个团队，在本报告中称为第一组和第二组。病毒学监测及诊断科（VSDB）对人类和动物流感病毒进行了全面的特性描述，对新型流感病毒大流行的风险进行评估；开发和评估新型和季节性流感疫苗株；就疫苗株的选择问题提供专家性意见；开发新方法识别和表征流感病毒。该事件由第一组造成，第二组从第一组中接收了污染材料进行常规抗病毒药物敏感试验。第一组的两名实验室科学家与此次污染事件有关，并且第一组的领导层是经验丰富的流感分部研究人员。审查该事件使用的方法CDC的一组实验室科学家采访了直接参与该事件的所有人员以及具备该事件及相关活动特定知识的人员。单独采访每个人员；采访包括一套标准化的问题及基于被采访个人的角色和职责提出的特定问题。同时，还审查了标准作业程序（SOP ）、规程和培训记录。事件描述 事件的起因 2014年1月15日，第一组实验室从中国香港特别行政区位于九龙的香港卫生服务部，公共卫生实验室服务分支机构接收了含低致病性H9N2病毒的细胞培养液及临床标本（均来源于非致命的人类病例）。同一天，CDC同一所实验室从胡志明市巴斯德研究所的细胞培养液中获得两种高致病性禽流感H5N1病毒（源自2012年和2013年发生在越南南部的两起非致命性人类病例）。H9N2病毒及两种H5N1病毒随后在细胞培养液中培养，并对其进行测序，血凝素基因与其它流行毒株对比，通过血球凝集抑制试验（HAI）与现有大流行前期疫苗产生的抗毒血清对比抗原交叉反应。根据美国农业部的要求，CDC的所有实验室工作都在生物安全三级实验室中进行。同年2月，这些研究结果发表在一年两次的世界卫生组织（WHO）疫苗咨询会上。1月17日，第一组的一名实验室科学家将细胞培养液中的H9N2病毒接种到犬肾细胞中培养（被称为CDC一代的H9N2传代病毒）。同一天，在相同的实验室中，实验室科学家在犬肾细胞培养中接种了两种H5N1病毒。CDC一代H9N2传代病毒随后被发现被其中一种H5N1病毒污染。经过逆转录聚合酶链式反应（rRT-PCR）确认H5N1细胞培养物没有被H9N2污染。1月23日，东南家禽研究实验室（SEPRL）的首席研究员联络了第一组的领导层，期望获得H9N2病毒，因为H9N2病毒是中国典型的流行病毒，可以作为攻击病毒用于禽H9N2疫苗效力的研究。针对这一要求，3月12日，CDC将一等分二代H9N2传代病毒运送给东南家禽研究实验室，当时并不清楚H9N2病毒已与H5N1病毒产生污染。使用美国农业部（USDA）动植物健康检疫局（APHIS）下发的B类低致病性H9N2病毒许可证，通过商业快递服务，材料被连夜运送。A类传染性物质（如高致病性H5N1病毒）与B类病毒使用相同的包装，但A类物质的包装须经过更严格的耐久性测试。美国农业部（USDA）还要求运输任何有可能引发动物疾病的传染性病原体（包括所有国内和外来的动物流感病毒）需要有许可证。接收和使用H9N2病毒时，CDC以及东南家禽研究实验室均具备有效的美国农业部许可证。此外，两所实验室都具备美国农业部相应的许可证，允许其接收和使用H5N1病毒。被污染的CDC二代H9N2传代病毒株运送到东南家禽研究实验室后，对被污染的一代H9N2传代病毒株进行了其它操作。作为SOP，第一组生成雪貂抗血清用于血球凝集抑制试验（HAI），呈现H9N2病毒的特性。生成抗血清所使用的两只雪貂未出现发病症状，随后分析显示出高同源性H9N2滴度，与H9N2病毒感染一致。相比之下，感染H5N1病毒的雪貂显示出典型的临床疾病表现。此外，第二组还使用细胞培养和小鼠进行了其它研究（参见下文描述）。东南家禽研究实验室扩增了被污染的H9N2病毒，并进行了一系列研究包括用该毒攻击鸡以评估其致病性。研究人员观察发现，鸡的死亡率与H9N2病毒感染不一致。东南家禽研究实验室对其储备的病毒及CDC运送来的材料进行了分子分析，证实存在污染病毒，该病毒与H5N1高致病性禽流感病毒的分子序列一致。5月23日，东南家禽研究实验室的首席研究员通报第一组领导层，CDC运送到东南家禽研究实验室的样本被H5N1病毒污染，污染病毒的基因与越南已发布的H5N1禽流感病毒基因序列相似。同天（5月23日），第一组检测了运送到东南家禽研究实验室的H9N2病毒样本（CDC二代H9N2传代病毒），结果证实H5N1病毒的逆转录聚合酶链式反应（rRT-PCR）呈阳性。同年5月28日，第一组对CDC一代H9N2传代病毒进行了rRT-PCR检测。结果显示，与第一代H9N2传代病毒相比，CDC二代H9N2传代病毒中存在H5N1病毒污染，呈现1000至10000倍的增长趋势。该发现表明，CDC一代H9N2传代病毒的H5N1病毒污染水平非常低，而随后的H9N2传代病毒呈现增加趋势。第一组对污染的H5N1禽流感病毒进行测序，结果显示，其基因序列与来自越南的与H9N2病毒在同一天培养的两株H5N1病毒株相同。第一组领导层未将H5N1病毒污染事件上报病毒学监测及诊断科（VSDB）主管、流感分部实验室科学部副主任或流感分部管制药剂部首席研究员。第一组领导层认为没有必要上报，因为该事件不符合管制药剂暴露在生物安全防护之外的定义（CDC和东南家禽研究实验室都在增强的生物安全三级或增强的动物生物安全三级条件下处理污染病毒）。东南家禽研究实验室没有表示将该事件报告给美国农业部联邦管制药剂项目。第一组也未立即通知第二组，告知第二组收到的H9N2（CDC一代传代病毒）样本与H5N1禽流感病毒产生了污染。2014年2月10日（污染被确认之前），第二组的工作人员运用神经氨酸酶抑制（NI）测定法对第一组提供给的H9N2病毒样本进行了抗病毒耐药检测。第二组也在不同的细胞培养液中增值了H9N2病毒样本（后续被称为第二组H9N2传代病毒样本），用于鼠接种实验，与美国卫生与人类服务部生物医学高级研究和发展管理局（BARDA）以及一家私营公司合作，评估甲型流感和乙型流感病毒的研究性治疗方案。第二组的实验是在增强的生物安全三级或增强的动物生物安全三级的条件下操作。6月23日，第二组领导层给第一组领导层发送一封邮件，内容为第一组的一名实验室科学家告知他们，H9N2病毒的神经氨酸酶抑制（NI）测定产生非典型结果。第二组领导层担心，处理传代病毒时出现了错误，因此要求第一组提供制备的原始H9N2细胞培养液（CDC一代传代病毒），并要求对第二组的传代样本进行测序，以确认病毒亚型。同天，第一组领导层及第一组的实验室科学家打电话给病毒学监测及诊断科（VSDB）主管，汇报了CDCH9N2传代病毒细胞培养与越南H5N1病毒分支产生交叉污染的事件。随后，病毒学监测及诊断科（VSDB）主管电话告知第二组领导此次污染事件。病毒学监测及诊断科（VSDB）主管联络所有团队，确认除第二组外，没有其他团队接触过受污染的H9N2病毒样本。截至6月23日，被污染的H9N2病毒储备均被销毁或被妥善保存在管制药剂专用冰箱中。2014年7月2日，第一组领导将污染的H9N2病毒运送到东南家禽研究实验室的事件及后续的事件发展告知流感分部主任。流感分部主任要求提供更多信息，并于7月7日通报流感分部管制药剂首席研究员。7月8日，流感分部主任、管制药剂首席研究员、实验室科学部副主任、病毒学监测及诊断科（VSDB）主管及第一组领导开会讨论，同意上报该事件。流感分部主任以及管制药剂首席研究员于7月9日告知东南家禽研究实验室，计划将该事件报告给CDC内部管制药剂项目负责人（RO），并在当天将事件上报。CDC内部管制药剂项目负责人立即将事件上报CDC管制药剂及毒素部的联邦管制药剂项目。CDC高层领导也于7月9日获知该事件。除了运往东南家禽研究实验室的增强动物生物安全三级实验室之外，污染的H9N2病毒未被转移到CDC外部。污染病毒已被第二组的工作人员销毁或被妥善保存在管制药剂专用冰箱中。所有污染的H9N2病毒样本玻璃瓶已被处理。所有感染了H9N2污染物质的动物被人道安乐死；动物尸体和组织被放置在废弃的金属锅内，安置于CDC的实验室中，由动物保护人员按照SOP进行高压灭菌和焚烧。与污染的H9N2病毒相关的所有工作，包括在第二组实验室中执行的工作，都在增强的生物安全三级或增强的动物生物安全三级实验室条件下进行，并没有人或其它动物接触或感染。事件发生的原因卷入该事件的第一组实验室科学家表示，在实验室中开展了以下操作程序：在犬肾细胞培养物中接种H9N2病毒；使用标准协议净化生物安全柜；然后在犬肾细胞培养物中接种两种H5N1病毒。根据第一组实验室科学家描述的程序，这些操作程序的完成至少需要1.5小时（30分钟接种H9N2病毒；30分钟净化生物安全柜；30分钟接种两种H5N1病毒株）。此外，需要更多的时间已完成生物安全柜的准备、材料从生物安全柜转移到细菌培养器、更换实验室服装以及其它操作。钥匙卡读卡器的数据显示，第一组实验室科学家在上午10点13分进入增强的生物安全三级实验室，两次进入冷冻室接触H5N1病毒以及H9N2病毒（分别在上午10点50分以及10点54分）。第一组实验室科学家在上午11点45分手动签字离开增强的生物安全三级实验室。从这名实验室工作人员进入冷冻室接触病毒到离开增强的生物安全三级实验室共经过51分钟。在这51分钟内，第一组实验室科学家本应清洗实验室服装，换上日常服装。该工作人员进行细胞培养工作的时间明显少于要求的1.5小时。 由于没有书面文件（如实验室手册或其它备注），因此，很难确切说明第一组实验室科学家采取了何种操作以及操作过程。然而，如果第一组实验室科学家穿着增强的生物安全三级实验室工作服，那么在51分钟内不可能完成程序中1.5小时的工作。第一组实验室科学家在接受采访时，承认其当天中午确实因为参加一个实验室会议而匆匆完成了操作。第一组实验室科学家同时还表示，由于事件发生在6个月前，故其无法记清具体事情。第一组实验室科学家进一步描述了其对低致病性和高致病性禽流感病毒增值的间隔时间遵守了“最佳实践”的协议；然而，对于第一组实验室科学家所进行的工作，该实验室并没有书面、获得认可的实验室团队具体的标准作业程序（SOP）。第一组领导、进行细胞培养接种的第一组实验室科学家、病毒学监测及诊断科（VSDB）主管、流感分部主任以及其他人指出，事件发生时，该部门工作繁重。当时流感分部的实验室经受着巨大的压力，在准备2014年2月即将举行的世界卫生组织疫苗咨询会的数据。该会议中50%-75%的数据主要由流感分部提供。H9N2样本与H5N1样本产生污染可能发生在几个时间点。然而，污染最有可能发生在细胞培养接种材料与CDC一代H9N2传代病毒细胞培养液中，原因有以下几点：1. CDC对最初接收的H9N2细胞培养液和样本进行了rRT-PCR检测；其中并未发现H5N1病毒。此外，中国香港特别行政区位于九龙的香港卫生服务部，公共卫生实验室服务分支机构（原始H9N2病毒的来源）不可能对受污染库存中确定的H5N1禽流感病毒的越南/柬埔寨特有分支起作用。2. 接种犬肾细胞培养的时间至少40分钟，低于遵守“最佳实践”协议中所需的时间。3. rRT-PCR检测结果显示，CDC一代H9N2传代病毒株与CDC二代H9N2传代病毒株相比， 二代H9N2传代病毒中H5N1病毒污染呈现1000至10000倍的增长趋势。这一发现表明，CDC一代H9N2传代病毒的H5N1病毒污染水平非常低。4. CDC一代H9N2传代病毒样本的分子测序结果显示，其中的H5N1病毒污染与第一组实验室科学家在同一天（1月17日）处理的两种H5N1病毒株（越南毒株VP39）中的一种相同。东南家禽研究实验室还发现，他们收到的样本中，污染病毒基因与已发布的越南H5N1病毒株相似。CDC随后对东南家禽研究实验室基因序列的分析表明，与H5N1病毒越南VP39毒株相同。5. 为了排除其他污染源，研究人员还构建了系谱树，其中包括事件发生前两周以及污染事件发生后在同一个实验室中使用的越南和柬埔寨的其它病毒株。该分析表明，这段时间内，发生了其他分支病毒株的传播。据第一组实验室科学家描述，首先接种H9N2病毒细胞培养液，接着接种了两种H5N1病毒细胞培养液。这一系列事件发生的先后顺序无法解释H9N2病毒细胞培养液是如何被污染的。H9N2病毒与H5N1病毒产生污染的可能解释包括以下几点：1. 实验室科学家在生物安全柜中同时处理了这两种病毒亚型。2. 实验室科学家首先处理H5N1培养液，然后处理H9N2培养液。通过rRT-PCR检测确认，H5N1细胞培养液没有与H9N2病毒发生污染。两次接种操作缺少适当的灭菌程序也是导致污染发生的原因。3. 两个病毒亚型的操作程序中使用相同的试剂。实验室科学家指出，血凝实验中使用的缓冲溶液（磷酸盐缓冲盐水【PBS】）可能是诱发污染的根源。在制备血凝滴定板的过程中，磷酸盐缓冲盐水用于连续稀释。然而，磷酸盐缓冲盐水不太可能诱发污染，因为操作过程中涉及试剂被打开、倒入生物安全柜中的多通道移液器、关闭以及在病毒瓶被打开前放回试剂架上。虽然事件发生的流感实验室中没有书面批准的试剂使用协议，另一栋建筑物内流感实验室中存在无限期的指导文件，要求每一个流感病毒亚型使用单独试剂。4. 污染发生在细菌培养器中。这一点可能性不大，因为H9N1毒株以及H5N1毒株细胞培养使用的玻璃瓶是不透气的，而且在细菌培养结束前并没有打开玻璃瓶。此外，H5N1细胞培养完成时间早于H9N2细胞培养两天。调查结果造成这一事件的因素包括以下几点：事件相关的调查结果1. 没有遵守实验室预防交叉污染的最佳实践。实施病毒细胞培养液接种的实验室科学家承认，根据已经确立的最佳实践，他在实验室中的操作时间不足以执行该操作程序。该工作人员不记得当天有哪些操作步骤背离了认可惯例，无法准确确定污染是如何发生的。2. 没有及时将受污染的高致病性禽流感病毒运到外部实体以及另一所CDC流感实验室的事件通报给监管指挥系统。虽然指导文件中对于管制药剂暴露的描述可能有些模糊不清，对于事件是否需要上报造成疑惑。但如果第一组领导具备完善的专业判断，应立即将该事件上报管理人员。第一组与东南家禽研究实验室的邮件往来并没有讨论管制药剂。然而，即使不涉及管制药剂，一旦识别出交叉污染病毒的转移，第一组领导有必要将事件立即上报给病毒学监测及诊断科（VSDB）主管。病毒学监测及诊断科（VSDB）主管本应该通知流感分部其他实验室，确保不使用受污染的病毒，并确保受污染病毒处于管制药剂库存控制之下。3. 同一天在单独的流感实验室中处理多种流感病毒亚型时，缺少阻止产生交叉污染的获得认可的书面标准作业程序。第一组实施病毒细胞培养接种的实验室科学家描述其采用了以下几种操作程序1）同一天同一个生物安全柜中进行病毒多种亚型操作的时间和地点间隔；2）接种不同亚型病毒期间生物安全柜的灭菌程序； 3）处理高致病性禽流感病毒之前，先处理低致病性禽流感病毒。流感分部高级防护实验室（HCL）对于这些程序提供无限期的指导；然而，事件发生的实验室没有这些操作程序的书面、认可的协议。流感分部具有强大的标准作业程序基础设施。病毒学监测及诊断科（VSDB）的质量管理体系拥有超过500个文件（不包括流感分部的操作程序）。粗略回顾发现，两队在接种犬肾细胞时使用了两种不同的标准作业程序：一种程序中包括阴性对照，而另一种没有。鉴于存在大量的标准作业程序，对同一操作程序的标准作业程序进行全面审查，以去除冗余（或者可能相互矛盾）的标准作业程序不属于本次调查的职责范围。4. 缺少实验室中执行的程序或流程的文件记录。第一组实验室科学家执行的程序并没有书面文件记录，包括病毒的接种顺序、使用的试剂（如试剂批号本可能被用来追查污染）或者生物安全柜是如何被污染的。仅存在相关的工作表，记录接种之后对细胞培养物进行的操作。5. 对转移到CDC或外部实验室的流感材料缺少质量控制的标准作业程序。第一组并没有在转移前对病毒制备定期进行排他性检测（例如，排他性检测可以排除其他流感病毒株的存在）。团队成员并没有怀疑H9N2病毒被污染，确信只存在预期毒株。最佳做法强制要求实施更严格的质量控制体系，确保对从BSL3-E实验室中运出的样本进行测试，确定是否与最近在BSL3-E实验室中使用的其他流感病毒发生污染。还应要求提供调查结果的分析证明以及其他质量控制信息。没有获得管制药剂的转移授权以及没有遵循正确的管制药剂运输程序也会导致无法识别污染毒株存在的意外结果。遵循程序本可以保证H9N2毒株的纯净。污染的制剂也可用于CDC的动物设施空间内，用于防护H5N1病毒以及H9N2病毒，但没有注册为管制药剂使用。6. 缺少从BSL3-E实验室转移样本到CDC内部以及外部实验室的文件记录。截至2014年6月23日东南家禽研究实验室通报第一组领导污染事件以及受污染的制剂已被证实存在于CDC库存一个月后，流感分部的其他团队仍然还在使用污染的制剂或其衍生物。缺乏行动不仅可能会造成危险，而且还会导致获取及报告的数据错误。第一组还计划运送污染的H9N2病毒去圣犹大儿童研究医院传染病科。虽然尚未运送这些材料，但也没有材料被销毁的记录。7. 流感分部工作人员繁重的工作量，强调需要优先处理计划活动。所有被采访的流感分部工作人员都表示，应对许多同时进行的活动给他们带来了工作压力。8. 缺少对流感分部执行的管制药剂工作的直接监督。流感分部已向CDC内部管制药剂项目提交了文件，修订了注册程序，因此病毒学监测及诊断科（VSDB）主管可以作为该机构的管制药剂首席研究员。然而，目前流感分部管制药剂首席研究员是免疫学及发病机理科的主管。事件响应相关的调查结果9. 缺乏对管制药剂上报要求的认识和理解 疾病预防控制中心（CDC），管制药剂及毒素部（DSAT），以及美国农业部动植物健康检疫局（APHIS）负责管制药剂法规（美国联邦法规第42条，第73部分；美国联邦法规第9条，第121部分；美国联邦法规第7条，第331部分）的实施。管制药剂法规要求使用疾病预防控制中心/ 动植物健康检疫局（APHIS）表3来报告管制药剂和毒素的盗窃（擅自移动管制药剂或毒素）、丢失（无法说明管制药剂或毒素的去向）、或者暴露（职业暴露或一种管制药剂或毒素暴露在生物防护区域的一级屏障外）。实体一经发现上述事件，应立即通知动植物检疫局和疾病预防控制中心，并在事故发生7个自然日内提交表格3 。某些情况下，在与实体负责人讨论后，疾病预防控制中心/管制药剂及毒素部或者美国农业部/动植物健康检疫局可以确定是否有必要填写表格3.。2014年5月23日，第一组领导确认，H9N2制备与H5N1病毒产生污染。擅自向东南家禽研究实验室转移管制药剂本应该立即上报CDC负责人。该工作人员并非故意延迟上报。第一组领导表示，起初的忧虑主要出自科学专业角度，而不是担心管制药剂，东南家禽研究实验室的同事认为，由于第一组的错误而浪费了资源。认识到有可能存在管制药剂问题后，第一组领导认为没有必要上报，因为没有发生暴露；H5N1病毒仅在BSL3-E实验室以及管制药剂注册设施中操作。此外，第一组领导与东南家禽研究实验室的沟通并未包含任何管制药剂上报要求。然而，第一组领导本应意识到，在CDC未经管制药剂注册的实验室内转移H5N1病毒污染的H9N2制剂属于未经授权的内部设施转移，不符合管制药剂法规的要求。另外，设施之间的转移（CDC以及东南家禽研究实验室）需要动植物健康检疫局/疾病预防控制中心表格2的预授权，如果没有获得表格2的预授权，则表示未经授权的设施之间的转移。病毒学监测及诊断科（VSDB）主管也表示， 6月23日被第一次告知事件发生时，直接的想法并不是担心管制药剂的潜在危害问题。病毒学监测及诊断科（VSDB）主管最关注的问题是，确保病毒没有被分配到第二组实验室以外的任何其他实验室中，并确保污染病毒仅在BSL3-E实验室环境中操作。在6月23日该事件被通报后，7月2日，第一组领导与病毒学监测及诊断科（VSDB）主管当天都在办公室，双方进一步讨论了污染事件。7月2日，第一组领导也将这一事件告知流感分部主任。根据第一组领导提供的信息，流感分部主任认为，目前还没有足够的信息确定是否有必要报告该事件。流感分部主任在7月8日会见了所有首席研究员，并决定在告知东南家禽研究实验室后，第二天上报该事件。10. 急需流感分部事件通知以及管制药剂培训传染病办公室（OID）开发了一个可追溯到2013年2月20日的流程图，对“感染性生物潜在暴露或在疾病预防控制中心实验室工作或访问实验室的人员产生相关症状后应立即通报管理层”提供指导。事件发生之前，流感分部就制定了流感病毒特异性通知流程图，于2014年5月7日定稿。上述两个流程图中都没有包括除了潜在暴露、受伤或疾病之外的情况，无法帮助个人确定其他事件是否需要上报。不同于流感分部免疫学及发病机理科主管，病毒学监测及诊断科（VSDB）主管并不是管制药剂首席研究员。参与该事件的第一组和第二组实验室科学家都已经完成了所需的CDC内部在线管制药剂培训课程。这个项目包括一系列的场景，用于测试工作人员对报告要求相关知识的了解，但是培训课程中没有包括类似此次事件的场景。一些组织，包括流感分部，已经采纳了拥有机构专属安全官的概念；这些人员能够为员工提供教学培训。建议措施下面的行动和建议涉及 流感分部实验室 所有疾病预防控制中心的传染病实验室 疾病预防控制中心和其他机构 流感分部实验室 立即采取的行动： 补救措施 1. 检测该事件的第一组实验室科学家制备的所有培养液和其他制剂，查明是否存在其它交叉污染。首先检查事件发生前一年的制剂，随后检查2014年1月17日之前的制剂。如果发现任何交叉污染的情况，可能有必要对所有制剂实施进一步的测试。应该丢弃事件发生时使用的所有缓冲液和制剂（如果仍在使用中）。这项工作由第一组之外的其他团队完成。2. 检查过去一年内流感分部转移到其他实验室（CDC内部以及外部的实验室）的所有制剂是否与多种流感病毒亚型产生交叉污染。流感分部针对这次检查应提出一套合理的方案，考虑到程序相关的污染危害、已经执行的测试以及可能涉及的制剂数量。流感分部主任应向CDC主任提交一份计划书，以供审议。如果发现任何交叉污染的情况，需对其他的病毒培养液以及其他的生物制剂实施进一步的检测。附有分析证明的制剂转移可能不需要复查。3. 在处理流感病毒多种亚型的所有流感分部实验室中确立标准作业程序。这项行动应包括高级防护实验室指南，目前没有被认定为批准的标准作业程序。4. 对实施的活动按照优先顺序进行操作，实验室科学家优先完成关键性任务工作，减少同时完成优先级别较低工作的需求。如果有的话，确定去除哪些活动不会对部门的使命带来巨大影响。5. 指派病毒学监测及诊断科（VSDB）主管作为另一个管制药剂首席研究员。6. 强制每天保存记录，记录执行的程序，例如细胞培养接种以及使用的材料。实验中的每一个操作程序都应有清单。7. 制定和实施标准作业程序，确保实施严格的措施，防止流感病毒亚型的意外交叉污染；在处理低致病性和高致病性禽流感病毒亚型时，需要间隔一定时间。理想情况下，应在单独的实验室中处理低致病性和高致病性禽流感病毒亚型（如空间分离）。完成这一点可能需要部门之间更多的协调，例如使用签到表（高级防护实验室中使用）以及提前进一步研究计划的实施。8. 制定适当的人事变动措施。所需的培训 1. 确保流感分部所有的工作人员都经过适当培训，了解何时、向谁上报事件（管制药剂以及非管制药剂事件）。2. 修订现行的关于潜在暴露或疾病的通知管理政策，包括其他的上报要求（如擅自转移管制药剂）。3. 确保所有部门的工作人员都进行关于管制药剂法规的例行培训，并能够遵守法规的要求。所需的文件 1. 审查流感分部的所有标准作业程序，确保能够反映时效性及当前的最佳实践。确保将书面批准的标准作业程序提供给所有实验室科学家。2. 确保管制药剂电子库存数据的准确性和时效性。目前的程序（如BSL3-E实验室中的传真信息以及后续的更新信息）可能会导致文件和电子库存之间存在差异。需要更新程序，以消除差异。长期的建议措施：1. 重新评估与H5N1病毒及其它高致病性禽流感病毒工作相关的所有程序，包括这些程序在CDC的操作过程、地点及其与CDC使命的关系。2. 建立全面的质量控制措施，包括在材料转移到内部和外部实验室之前进行排他性检测。材料应附有书面的分析证明，说明所用的实验和方法。3. 扩大来样的排他性检测，确保处理样本及其衍生物的实验室科学家的安全。短期内，由于技术限制，基于各种药剂存在的可能性以及危害性，该测试会被限制为最高关注度的药剂。4. 在整个部门内建立样本数据库，以更清楚地了解哪些样本可供选择、样本已经完成了哪些测试、哪些测试仍需进行以及所有传代病毒样本的位置。访问管制药剂样本数据的工作人员必须通