早期营养支持PPT课件.ppt

EarlyNutritionSupportinCriticallyIll WaitaMinute 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所重症医学中心黎毅敏 2020 3 19 1 如何界定危重患者 危重 criticallyill 作为医学术语 居然概念模糊 笼统 criticallyillpatients definedasthosecaredforinanICUenvironmentwhohadurgentorlifethreateningcomplications DhaliwalR IntensiveCareMed2004 2020 3 19 2 如何界定危重患者 内涵丰富 患者的意识状态 如昏迷 生命体征极不稳定 如休克 呼吸衰竭 以致严重威胁患者的生存 即符合criticalill 外延广泛 不同基础病因可以导致同一种严重威胁患者生命的病理生理异常而临床实际工作中 我们下病危 病重的条件可能更宽松 2020 3 19 3 如何界定危重患者 脑出血 热射病 脑膜脑炎 昏迷 重症肺炎 大量输血 ARDS急性心肌梗死 心室纤颤 心源性休克各种休克 肾小管坏死 急性泌尿系梗阻 急性肾功能衰竭爆发性病毒性肝炎 严重感染 肝功能衰竭恶性肿瘤化疗后 院内感染 severesepsis MOF大面积烧伤 severesepsis MOF严重创伤 MOF药物过敏 剥脱性皮炎 severesepsis MOF 2020 3 19 4 Who 危重患者病情严重程度 基础病因 基础营养状态 胃肠功能存在巨大差异实施营养支持时应该因人而异 个体化 盲目实施早期营养支持 一刀切 2020 3 19 5 指南 加拿大Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated criticallyilladultpatients JPENJParenterEnteralNutr 2003澳大利亚 新西兰DoigGS SimpsonF Evidencebasedguidelinesfornutritionalsupportofthecriticallyill resultsofabi nationalguidelinedevelopmentconference 2005 欧洲ESPENGuidelinesonEnteralNutrition Intensivecare ClinNutr 2006国内 危重患者营养指导意见 草案 中华外科杂志2006 危重新生儿营养支持指南中华儿科杂志2006推荐 早期营养支持 2020 3 19 6 循证医学 指南的推荐等级循证医学的证据不够convincing只是基于 专家建议 证据等级4级 RCT 荟萃分析 证据等级2 争议 热点话题 CALLFOR大样本 多中心 随机 双盲 平行 对照研究的Authentification 2020 3 19 7 聚焦核心证据 早期营养支持的 葵花宝典 MarikPE ZalogaGP Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients Asystematicreview CritCareMed2001 荟萃分析 对象 比较早期 延迟肠内营养支持临床疗效随机临床试验研究15项 内科ICU 创伤 脑外伤 烧伤 手术后的住院患者753例结果 早期肠内营养支持 显著降低感染发生率 缩短住院时间 但病死率 非感染性并发症无显著差异不足 作者自评 研究对象显著不均一随机但非双盲 对照研究 不能除外publicationbias 阳性结果易发表 2020 3 19 8 2020 3 19 9 欧洲的看法 各大指南均推荐危重患者早期EN 但缺乏一类证据支持 有些甚至只是基于专家意见 4级证据 作为指南的主要依据 MarikandZaloga荟萃分析6 15RCTs研究对象为危重病患者 并且这些RCT方法学还存在明显缺陷KreymannGK Earlynutritionsupportincriticalcare aEuropeanperspective CurrentOpinioninClinicalNutritionandMetabolicCare2008 2020 3 19 10 美洲的看法Earlynutritionsupportintheintensivecareunit aUSperspective 由于危重患者往往存在能量缺乏 energydebt 应实施早期营养支持 入ICU24 48h 如果EN无法达到20 25kcal kg d的热卡目标 可采用PN EN 实施ITT后 PN并不会增高感染发病率 但ITT时代早期营养支持的疗效有待prospective randomized controlledinterventionstudies来证实 Curr Opin inClin NutriandMetabCare 2008 2020 3 19 11 专家意见 Insummary theCanadianguidelinesarethemostcomprehensiveattempttoreviewliteratureonnutritioninICUpatients ThemoststrikingresultisthatweareleftwithoutsolidevidenceformostofourdecisionsconcerningthenutritionofICUpatients Thestrongrecommendationsmadebytheworkinggrouparenotfoundedonsolidup to dateevidence asdemonstratedabove WernermanJ Guidelinesfornutritionalsupportinintensivecareunitpatients acriticalanalysis CurrentOpinioninClinicalNutritionandMetabolicCare2005 2020 3 19 12 荟萃分析PN KoretzRl etal AGA 美国胃肠病学会 technicalreviewonparenteralnutrition Gastroenterology2001对82个肠外营养支持的随机对照研究 RCTs 的荟萃分析 PN对病死率 患病率以及住院天数无显著疗效 在某些情况下增加感染并发症发生率 2020 3 19 13 荟萃分析EN KoretzRl etal DoesEnteralNutritionAffectClinicalOutcome ASystematicReviewoftherandomizedTrials AmJofGastroenterology 2007 33 符合入选标准 376RCTs肠内营养 自主进食 VNS 研究终点 预后 病死率 患病率以及住院天数结果 1 没有有力证据 多中心 大样本 双盲 平行 对照 提示EN能改善以上预后指标 2 weakevidencetosupportbenefitsofEN危重患者 3 目前尚无充分证据用以评价EN对肾衰 COPD 急性胰腺炎的疗效 4 无有力证据支持EN对吞咽障碍患者的益处 甚至存在有力证据证明其有害结论 TherecommendationstoconsiderEN VNSinperioperative liver criticallyill lowbirthweightpatientsarelimitedbythelowqualityoftheRCTs 2020 3 19 14 病理生理依据 危重症患者 基础疾病的损害 SIRS二重打击 多器官功能异常 营养成分的吸收 输送 利用 代谢产物的排泄均存在严重障碍 2020 3 19 15 消化系统 营养成分吸收 利用 应急性溃疡 上消化道 二重打击 secondhit 缺血缺氧等多种因素小肠粘膜上皮损伤二重打击肝功能异常 胰腺损伤消化液分泌障碍胃肠蠕动减弱不耐受腹胀 反流 VAP HAP广谱抗生素抗生素相关肠炎腹泻吸收腹部手术 外伤 感染 2020 3 19 16 循环系统 营养成分输送 危重患者 尤其是severesepsis心肌收缩力 血管内皮损伤通透性 渗漏血管平滑肌功能失调分布异常基础心功能老年 高血压 心瓣膜疾病冠心病AMI心力衰竭CO 儿茶酚胺 有效循环血量不足 加重肠上皮缺血 2020 3 19 17 内分泌代谢 营养成分利用 相对性糖皮质激素分泌不足碳水化合物 脂类 蛋白质代谢异常甲状腺机能异常细胞内能量代谢异常 severesepsis 线粒体抑制 氧化磷酸化障碍 碳水化合物 脂类代谢异常HerndonDN etal DysregulationofmitochondrialdynamicsandthemuscletranscriptomeinICUpatientssufferingfromsepsisinducedmultipleorganfailure PLoSONE 2008 2020 3 19 18 肝 肠 肾 代谢产物的清除 缺血缺氧 severesepsis 药物干预等多种因素 AKI ARF氮质血症 电解质 酸碱平衡失调肝功能损害 肠蠕动抑制毒性产物潴留CNS毒性 2020 3 19 19 危重病患者的评估 急性 慢性基础疾病胃肠功能完整性Energydeficiency营养状态生化指标白蛋白前白蛋白人体测量学指标BMI脂肪廓清试验脂肪利用能力 2020 3 19 20 When 指南推荐 早期 入监护室24 48hMarikPE 手术36h内 入院36h内 36hoursafteradmissiontohospitalorwithin36hofsurgery 2020 3 19 21 Howmuch ICU患者应该接受的理论热卡需要量目前仍存在争议 尽管逐日床旁氧耗量 间接热卡测量 能提供可靠参考 但测量仪器昂贵 耗时而且测量技术未广泛普及 危重患者高分解 代谢内源性代谢底物 允许性低热卡25kcal kg d 2020 3 19 22 How PN 12 71 ofnutritionsupportinICU 高血糖 感染 PN ITTEN 33 92 vsPN 感染并发症 费用 但机械通气时间 住院天数无显著差异DeJongheB etal CritCareMed2001 2020 3 19 23 TPN 并发症 感染 病死率 免疫抑制 MarikPE Critcaremed 2001 感染 真菌 导管相关感染胃肠粘膜萎缩 肠道细菌移位高血糖尽管强化胰岛素治疗 有所改善但 低血糖 2020 3 19 24 EN 营养物胃潴留细菌胃定植反流 vap hap 营养支持不足 underfeeding 胃肠不耐受 腹胀易受检查 治疗等治疗措施或并发症如消化道出血的干扰GramlichL etal Nutrition 2004 2020 3 19 25 EN营养支持不足 原因分析 处方的热卡不足实际deliver的热卡不足 ENvsPN 86 8 vs112 4 p 001 EN时导致实际deliver与目标热卡差异的原因 1 消化道不耐受 27 7 平均浪费641mL d 2 气道管理 30 8 平均浪费745mL d 3 检查 操作 26 6 平均浪费567mL d Themeanamountofvolumewasted between500and700mL wasequivalenttoapproximately6to8hrsofenteraldeliveryatarateof1500 2000mL d JongheBD etal CritCareMed2001 2020 3 19 26 EN实际deliver不足 原因分析 血管活性药物 升压药深静脉置管肾替代治疗JongheBD etal CritCareMed2001以上均为维持危重患者生命 支持或替代重要器官功能的重要措施 手段 面对休克 肾衰 急需建立静脉通路的患者 此时 您如何选择 2020 3 19 27 PN EN PN过度喂养 增加感染风险 EN消化道功能完整 并且容易受到临床检查 治疗措施的干扰 因此 转向PN EN2001年研究显示PN EN仅占ICU营养支持4 DeJongheB etal CritCareMed 2004年跃升至60 80 但DhaliwalR荟萃分析发现与EN比较 PN EN并不能显著降低病死率 住院时间以及通气天数 而PN EN对于不