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腹膜透析 重症医学科二区余志福 腹膜透析 腹膜透析的概念 腹膜透析的原理 腹膜透析的装置 腹膜透析的适应症及禁忌症 腹膜透析的护理 Page 2 腹膜的概念 腹膜是指在存在高等脊椎动物腹腔中的一层黏膜 主要由间皮细胞构成 藉由结缔组织的支持所形成的一层膜状组织 腹膜包覆大部分腹腔内的器官 能分泌黏液润湿脏器的表面 减轻脏器间的摩擦 腹腔脏器的血液 淋巴和神经组织经由腹膜与外界相连 腹膜也具有吸收撞击保护内脏的效果 Page 3 腹膜的概念 腹膜为全身面积最大 配布最复杂的浆膜 由间皮细胞及少量结缔组织构成 薄而光滑 呈半透明状 衬于腹 盆腔壁内表面的腹膜称为壁腹膜或腹壁薄层 覆盖腹 盆腔器表面的部分称为脏腹膜或腹膜脏层 脏腹膜与壁腹膜互相延续 移行 共同围成不规则的潜在性腔隙 称为腹膜腔 Page 4 Page 5 腹膜透析的概念 腹膜透析 peritonealdialysis PD 是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式 通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换 清除体内潴留的代谢产物和过多的水分 同时通过透析液补充机体所必需的物质 通过不断的更新腹透液 达到肾脏替代或支持治疗的目的 Page 6 腹膜透析的概念 腹腔是由腹膜包绕形成 腹膜紧贴在肠管和胃 肝等脏器表面 起保护作用 它表面有许多小孔 可以滤过血液中的代谢产物和生化成分 与血液透析里的透析器一样 腹透可以把身体里有用的成分 比如红细胞 蛋白质等 留在体内 而把废物和多余的水分清除出去 治疗的时候 把腹透液灌进腹腔 于是 血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透液里 然后把含有废物和多余水分的透析液放出来 再灌进新的腹透液 透析的过程就又开始了 每一次引流和灌入 称为 换液 Page 7 腹膜透析的原理 1 腹膜可分为壁层和脏层 其总表面积大约和人的体表面积相差不远 成人通常为l 2平方米 但由于不是全部腹膜的毛细血管都开放 故实际上有效的透析面积约为腹膜总面积的一半左右 2 参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和淋巴管 Page 8 腹膜透析的原理 3 从毛细血管到腹腔透析液中的移动必须经过多道弥散屏障 其依次为 毛细血管中不流动的液体层 内皮细胞间隙 毛细血管基膜 间皮 间皮细胞间隙及腹腔中不流动的液体 4 这些扩散屏障对溶质的转运造成了一定的阻力 这是腹膜清除小分子溶质 例如尿素 效能较低的一个主要原因 Page 9 腹膜透析的原理 5 横膈下的淋巴系统亦可以从腹腔中吸收液体和溶质 在腹膜透析的过程中 通过弥散和超滤作用 可达到清除代谢废物和纠正水 电解质失调的目的 Page 10 清除毒素的方式 弥散 清除溶质的主要机理 超滤 清除水分的主要机理 腹腔淋腹腔淋巴管的作用巴管的作用 腹腔中淋巴吸收对长透析周期的失超滤和溶质清除率下降有重要作用 红细胞 蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管 如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液 而腹膜又能透过者 则会弥散入透析液内 反之 如透析液中浓度高者 则该种物质也会进入血内 经过一定时间的透析后 病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近 主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来 渗透压的高低 主要是由溶液内的溶质决定 如电解质 葡萄糖和尿素氨等 Page 11 Page 12 Page 13 腹膜透析优点与优势 1 操作简单 应用范围广泛 不需要特殊的设备 在基层医院也可进行 病人可以在家中自己进行 基本不影响工作 携带方便 且不需要全身应用抗凝血药 腹腔内用肝素量较少且不易被吸收 不增加出血危险 适用于有出血倾向的透析患者 2 无体外循环 无血流动力学改变 透析平稳 避免了血容量急剧减低引起的低血压 无失衡综合征 故对于老年人 尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者 安全性较大 Page 14 腹膜透析优点及优势 3 保护残余肾功能有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者 而残余肾功能对改善透析患者的生活质量 提高透析患者的生存期均是非常重要的 4 对中分子物质的清除较血液透析好 对贫血及神经病变的改善优于血液透析 5 腹透的优势包括可延缓残余肾功能 RRF 的丢失 稳定血流动力学 减少病毒感染的机会 避免因血透而作血管穿刺和插管引起菌血症的危险 减少输血和促红细胞生成素 EPO 用量等 Page 15 腹膜透析装置 Page 16 腹膜透析装置 Page 17 腹膜透析装置 腹膜透析液是腹膜透析治疗过程中必不可少的组成部份 除了要求与静脉制剂一样 具有无菌 无毒 无致热源符合人体的生理特点外 而且应与人体有着非常好的生物兼容性 长期保持较好的腹膜透析效能 延长慢性肾衰腹膜透析患者的生存率 腹膜透析液 Page 18 腹膜透析装置 透析液的主要成分为钠 氯 钙 镁 乳酸钠和葡萄糖 钠浓度为132毫摩尔 升 氯浓度与血浆氯相似 镁浓度一般为0 275毫摩尔 升 低于血浆镁浓度 0 55 0 7毫摩尔 升 透析液钙浓度较血浆钙浓度高 饮食好的腹透患者 一般不需要口服钙剂 透析液不含钾和碳酸氢盐 透析液缓冲碱多用乳酸钠 常用浓度40毫摩尔 升 葡萄糖有三种浓度可供选择 1 5 2 5 和4 25 透析液含糖浓度越高 渗透性越大 腹膜透析液成分 Page 19 腹膜透析装置 电解质成份及浓度与正常人血浆相似 含一定量的缓冲剂 可纠正机体代谢性酸中毒 腹透液渗透压等于或高于正常人血浆渗透压 配方易于调整 允许加入适当药物以适用不同患者病情需要 一般不含钾 用前根据患者血清钾离子水平可添加适量氯化钾 制作质量要求同静脉输液 无致热原 无内毒素及细菌等 一般腹膜透析液要求 Page 20 腹膜透析 注意事项 一 每日多次灌入或放出腹膜透析液 应严格按腹膜透析常规进行无菌操作 注意水 电解质 酸碱平衡 腹膜透析时以含1 5 2 5 葡萄糖的透析液为主 超滤脱水欠佳者只能间歇用4 25 糖尿病患者应严密观察血糖水平 剩余药液不得再用 若较长时间使用本品 应避免引起腹膜失超滤 并应遵医嘱补钾 Page 21 腹膜透析 注意事项 二 本品不能用于静脉注射 若肝功能不全时 不宜使用含乳酸盐的腹膜透析液 尽可能不用高渗透析液 以免高糖血症及蛋白质丢失过多 使用前应加热至37 左右 并应检查透析液是否有渗漏 颗粒物质 絮状物及变色 混浊等 一般情况下 不得随意向腹膜透析液内加药 特殊情况可根据病情变化做加药处理 但应注意避免刺激腹膜 Page 22 腹膜透析的适应症 急 慢性肾衰竭各种中毒性疾病急 慢性肝功能衰竭急性胰腺炎经腹腔营养支持和药物治疗顽固水肿 电解质紊乱 酸碱平衡失调 Page 23 腹膜透析禁忌症 腹腔内有新鲜的异物 相对禁忌症 慢性阻塞性肺气肿 高分解代谢 硬化性腹膜炎 Page 24 腹膜透析禁忌症 晚期妊娠 腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾 相对禁忌症 腹腔有局限性炎性病灶或腹部大手术3日内 肠梗阻 炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎 Page 25 腹膜透析禁忌症 腹膜广泛纤维化 粘连 绝对禁忌症 严重的皮肤病 腹壁广泛感染或腹部大面积烧 精神和生理明显异常无法进行腹膜透析操作 Page 26 腹膜透析并发症 腹膜炎腹膜炎是腹膜透析中最常见的并发症肺部并发症包括肺炎 肺不张 急性支气管炎 胸腔积液及呼吸骤停心血管并发症包括肺水肿 心力衰竭 低血压 以及心律失常 心脏停搏和高血压等营养障碍疼痛及迷走神经反射高钠血症和低钠血症低钾血症和高钾血症高糖血症和高渗昏迷平衡失调综合征表现为头痛 呕吐 高血压 意识障碍 惊厥和昏迷 Page 27 腹膜透析并发症 皮肤及皮下隧道感染双向梗阻指透析液既不能经腹透管进入腹腔 也不能从腹腔中排出 单向梗阻腹透液能经腹透管进入腹腔内 但不能排出叫单向梗阻 是较常见的并发症之一 腹透病人如发生单项梗阻 可按下述步骤处理 检查导管联接系统有无漏气 病人腹部与容器之间落差是否足够 嘱病人在出液时不断变动体位 对导管移位 被包裹或腹腔粘连者可能有效 在腹透液内加入肝素 尿激酶或链激酶 对侧孔被堵者可能有效 药物用量同腹膜炎时 侧孔堵塞时 还可用肝素盐水加压冲洗腹透管 剂量为2500u肝素加入30ml生理盐水 缓泻药或灌肠 如经上述处理均无效 则需拔除腹透管 重新插入新管 Page 28 腹膜透析的护理 护理问题 1 疼痛 与腹膜透析液的温度或酸碱度不当及腹膜炎症有关 2 潜在并发症 腹膜炎 低血压 腹腔出血 3 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 4 焦虑 与个体健康受到威胁有关 Page 29 腹膜透析的护理 观察要点 1 置管后观察管口处有无渗血 渗液 腹透管是否通畅等 2 密切观察透析液的颜色 超滤量 性状等 3 观察患者有无腹膜炎 低血压 腹腔出血等并发症 4 观察患者有无腹痛不适 Page 30 腹膜透析的护理 护理措施 一 严格执行无菌操作透析过程中一定要注意无菌操作 无菌操作能有效预防细菌性腹膜炎和导管出口处感染等并发症 二 透析过程的护理透析液使用前应仔细检查有无混浊 絮状物 破漏及出厂日期 操作前按医嘱于透析液加入药物 并加热至37 0 掌握各种连接管道的分离和连接方法 妥善固定导管 防止牵拉 扭转导管 保持患者大便通畅及避免咳嗽 防止导管出口处外伤引起感染 使用一次性无菌透气敷料 如需 Page 31 腹膜透析的护理 使用纱布 应在每次使用前消毒纱布 切勿用手直接接触透析管口 加强透析管口处观察与评估 皮肤有无渗血 漏液 红肿等 并且重视导管出口处的清洁 消毒等 透析时进液速度不宜太快 控制在3min左右输完 腹腔停留为4h 然后将透析液引流出来 出液不宜太快 以防大网膜顺液流进透析管内 准确记录每次进出腹腔的时间 液量 颜色等 每2 3天测血钾 钠 氯 尿素氮 肌酐和血气分析等 每3天做透析液细菌培养 Page 32 腹膜透析的护理 护理措施 三 加强基础护理1 保持床单整洁 做好晨晚间护理及口腔 皮肤护理 对不能自理及活动不便的患者定时翻身 拍背 以防褥疮及不必要的感染 鼓励患者病情好转后适当活动以防止并发症的发生 1 注意切口处有无渗液 渗血及水肿 每1 3天换药1次 10天拆线 也可以术后封管至拆线 再做腹透 2 术后半卧位或坐位 避免咳嗽 呕吐以防漂管 3 透析前房间以紫外线照射30分钟 每日2次 500mg L含氯消毒液擦拭病人的床 桌等用物 及墙壁 地面 更换病人床单 衣服 每日1次 还应注意房间通风换气 Page 33 腹膜透析的护理 4 透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清度 定期送检做细菌培养及药物敏感试验 5 保持引流管通畅 勿使蛋白质块或血凝块阻塞引流管 如有阻塞可用10ml生理盐水快速推注 切不可用注射器抽吸以免将大网膜吸入透析管微孔 6 观察腹透液超滤情况 详细记录正超和负超量 及时调整透析浓度 7 做好透析管的护理 防止牵拉或扭曲 8 做好保护性隔离 住单间 严格陪伴 探视制度 以防交叉感染 入室前洗手戴好口罩帽子 Page 34 腹膜透析的护理 9 做好监测工作 每日应测体重 脉搏 中心静脉压 准确记录24小时出入量 危重病人做好护理记录 还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间 液量 停留时间 定期送引流液做各种电解质及糖的检查 透析过程中观察有无脱水或水潴留 高钠 高糖 低钾 高钾等并发症状 及时通知医师及时调整 10 透析管的护理 每日透析前 需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒 盖以敷料 并保持其清洁 干燥 如有潮湿 立即更换 平时应仔细观察透析管出口处有无渗血 漏液 红肿等 若有上述情况应做相应处理 患者如需淋浴 淋浴前可将透析管用塑料布包扎好 淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干 再用络合碘消毒 重新包扎 但不宜盆浴 以免引起腹膜炎 Page 35 腹膜透析的护理 护理措施 四 饮食的护理给予易消化 高热量 高维生素饮食 对于食欲不佳者 适当增加补品类食物摄入 补充高生物效价的蛋白质如牛奶 鲜蛋 牛肉等高热量饮食 每日摄入热量应大于35kcal kg体重 应避免高磷饮食 对于体重迅速增加 浮肿或高血压者 需限制水和钠的摄入 适量增加运动 以促进食欲 对不喜好动物蛋白质及消化能力弱者提倡进食大豆类食物 Page 36 腹膜透析的护理 健康教育 1 腹透应固定在一室内进行 室内陈设应简单易清洁 操作前用500mg L含氯消毒液消毒的湿毛巾擦拭桌面及消毒用具 要求腹透室空气流通 光线充足 每日定时通风2次 室内安装紫外线消毒灯 每日照射两次 每次30min 行空气消毒 2 保持管口周围皮肤的清洁 干燥 敷料随湿随换 腹透患者不宜盆浴 淋浴时用一次性肛门袋妥善保护 防止造瘘口受潮 内衣要柔软 宽松 减少刺激 3 根据季节增添衣被 避免受凉 感冒时不到公共场所 谢绝和减少人员接触 保持口腔 皮肤清洁 保持会阴部清洁 防止应血行及泌尿