老人用药问题及对策PPT课件.ppt

老年临床药理学GeriatricClinicalPharmacology 陆远富 Prof 贵州省基础药理重点实验室 1 提要 老年人生理变化影响老年人药物作用的因素老年人的用药问题改善老年人用药的对策小结 2 当前老年人口的特征 世界人员正急速老龄化60岁以上人口超过总人口10 上海市在国内最早 1979年 成为老龄化城市60岁以上人口超过总人口1 62003年我国正式成为老年型国家60岁以上人口超过1 3亿 年增超过3 2 本世纪中叶将达高峰4 4亿 占总人口的25 老年人医药费不断攀升 占用30 医药资源 3 老年人主要生理功能变化 脂肪 体重比值 血浆量 血浆蛋白 总体液 心输出量 肾小球滤过率 肺活量 神经功能 4 老年人十大慢性疾病 高血压冠心病脑卒中糖尿病老年性痴呆 帕金森氏病老年期抑郁症恶性肿瘤骨关节病白内障 三大杀手 恶性肿瘤 脑血管病 心血管病占死因61 5 影响老年人药物作用的因素 药代动力学改变 ADME 药效动力学改变 敏感性 用药依从性改变 错漏停 6 老年人药动学改变 吸收 胃酸分泌减少 胃内pH 弱酸类药物吸收 苯巴比妥 吸收表面积减小吸收速率 内脏血流量减少吸收减少胃肠运动减慢吸收时间增多 综合影响 吸收率常无变化 但吸收速度降低 可引起显效延迟 7 老年人药动学改变 分布 瘦质 leanbodymass 减少 总体液量减少水溶性药物分布容积 血浆浓度 体内脂肪比例增加脂溶性药物分布容积 血浆半衰期 血浆白蛋白减少游离药物浓度 8 老年人药动学改变 代谢 肝血流量减少肝提取率高的药物首过消除 e g 吗啡 硝酸甘油 功能性肝细胞减少 肝药酶活性降低I相反应减慢 II相反应受影响较小地西泮 经I相反应消除 替马西泮 经II相反应消除 更适合老年人肝脏损伤修复能力减退近期肝病史常伴有药物代谢 Startlow goslow 9 老年人药动学改变 排泄 肾血流量减少功能性肾小球数目减少肾小球滤过率降低主要经肾排泄的药物消除减慢是所有影响药动学因素中最主要 恒定的血清肌酐浓度可正常 但肌酐清除率 肌肉萎缩 肌酐生成 10 老年人药物半衰期延长 药物消除时间延长达到稳态浓度时间更长给药间隔延长 qd bid 11 老年人药效学改变 对中枢抑制药敏感性增高 如催眠 镇痛等 对 肾上腺素能受体激动剂及阻断剂反应性均降低 受体数目 亲和力 对抗凝药高度敏感 内源性凝血因子合成减少 对口服降糖药反应性增高 调控血糖及其它维持内环境稳定的机能降低 12 男性 72岁 慢阻肺急性感染加重入院 出现烦躁不安 下列那类药物应慎用 A 镇静剂B 祛痰剂C 解痉平喘药D 糖皮质激素E 抗感染药 13 老年人用药问题 用药过多 患多种慢性疾病多名医师诊治自我治疗 自购OTC药物商品名 通用名混合开方处方过大 过多 14 不良反应发生率 服药数量 15 老年人用药问题 疗程不规则 缺少药物治疗终点 不知是否停药擅自减量或停药漏服药物 不科学地补服药物 16 老年人用药问题 错用药物 听从广告 游医宣传仿照病友用药视力 记忆力减退而错用药物使用过期 变质药物贮存药物过多 忽视有效期贮存药物不当 不能判断变质药物 17 从临床角度看老年人用药 个体变异极大 用群体的一般规律对某一具体病人的预测性差疾病 药物相互作用 药物 药物相互作用的影响比年龄因素更为突出依从性差 身体失能 忘 盲 抖 呆 用药复杂 多 杂 难 药品性质 价贵 味怪 难咽 18 老年人常见药物不良反应 体位性低血压药物性尿潴留共济失调 精神症状永久性耳聋低血糖昏迷 19 老年人药源性疾病风险因素 超过5个药物治疗每日服药超过12次一年中变换4种以上治疗方案3种以上慢性疾病肝肾功能差有不依从用药史 20 老年人用药误区崇尚贵重药物 仿制药便宜 故疗效较差过分追求新药 如果这药对你有效 那对我也必有效 OTC药物绝对安全吃一片好多了 吃二片就会更好病好了就可停药 21 老年人补钙的误区 多吃钙 VitD可防止骨质疏松 钙 VitD只决定3 10 骨质强度神经调控下的肌肉活动影响40 骨质强度慢性肌肉衰退性患者即使大量补钙也不能阻止骨质减少 22 老年人用药的一般原则 了解病人用药史有助于判断药源性疾病与药物相互作用明确处方适应症不要用西米替丁治疗上腹不适确定治疗目标小剂量开始 根据反应调整 增量前至少等3个半衰期 仍无效查血浓 血浓正常则换药尽量简化给药方案减少种数 次数 选择可同步给药的品种 23 处方策略确定优先治疗目标 减少合用药数每药物都有明确的适应症和治疗目标选择一药多效的药物选择相互作用可能性低的药物选择老年人可负担的药物 24 面对老年患者交流十分重要 耐心听取患者叙述建议患者及早复诊而不是药吃完后不要与他人合用药物优先建议非药物疗法 饮食 锻炼 25 与老年患者的沟通明确如何用药哪些食物 饮料 药物不能同服如果漏服了怎么办常见的ADR是什么用药后大小便有何变化停药或换药前先告知医师 26 准确用药的技巧盘点所有药物询问是否需要字体更清晰的标签使用标准量具药水应充分摇匀除非许可 不要压碎药片或打开胶囊 27 一药多效 钙通道阻断剂或 阻滞剂 高血压 心绞痛ACEI 高血压 心衰 糖尿病人肾保护 阻滞剂 高血压 前列腺疾病 28 老年人适合药物与不适合药物 类别适合不适合 苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物 二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物 磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物 抗生素类 内酰胺类氨基糖苷类 29 老年人适合药物与不适合药物 类别适合不适合 苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物 二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物 磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物 抗生素类 内酰胺类氨基糖苷类 30 苯二氮卓类 消除半衰期延长 30岁 70岁 50 150 t1 2 0 693Vd CL地西泮可致记忆力 跌跤骨折 硝西泮引起精神紊乱 尿失禁劳拉西泮 奥沙西泮较适合老年患者通过与葡萄糖醛酸结合 II相的应 代谢消除 32 病例二 患者女性 76岁 因慢支 肺心病 呼衰入院 经抗感染 气管切开等治疗明显好转 夜间12时当班护士巡视时见病人烦躁不能入睡 给地西泮2 5mg 0 5hr后病人突然呼吸变浅 缺氧明显 出现呼衰 BP下降 经呼吸器抢救好转 地西泮为长效BZ药 老年人对其极敏感 COPD病人易致呼吸抑制 33 老年人适合药物与不适合药物 类别适合不适合 苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物 二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物 磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物 抗生素类 内酰胺类氨基糖苷类 34 老年人适合药物与不适合药物 类别适合不适合 苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物 二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物 磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物 抗生素类 内酰胺类氨基糖苷类 35 钙拮抗剂的分类 类别第一代第二代新活性成分和 或新活性成分新剂型二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平贝尼地平氨氯地平 动脉 心脏 尼卡地平SR GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR 动脉 心脏 苯烷基胺维拉帕米维拉帕米SR 动脉 心脏 加洛帕米缩略语 ER 缓释 GITS 胃肠道治疗系统 SR 持续释放 第三代 Zanchetti 1997 36 DHP钙拮抗剂长效制剂的进展 类型缓释剂型控释剂型长作用药物 药物特点按一级速率释放 释药量先多随后为非恒速释放按零级速率 始终恒速释放药物半衰期长膜介导作用 membrane mediatedaction 代表药物硝苯地平缓释片 非洛地平缓释片硝苯地平控释片氨氯地平拉西地平 37 谷 峰比值高的好处 给药间期发挥有效的高血压控制作用降低血压变异度 减少对血管壁的损害 38 什么是T P比率 T P比率即降压谷峰比率 Troughtopeakratio 是指降压药物最小作用与最大作用的比值 1998年美国FDA首先推荐以降压T P比率作为评价降压药物的一项重要指标 提出降压药物应在谷作用时保持其峰作用的大部分作用 即谷作用应不少于峰作用的50 39 降压T P比率的测定 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0700 1100 1500 1900 2300 0300 0700 mmHg 安慰剂 峰降压值 给药 降压药物 稳态 给药 谷降压值 时间 小时 参考文献 MeredithandElliott 1994 血压下降幅度 40 降压T P比率的意义 T P比率反映药物降压作用的稳定性与持续性 高T P比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小 T P比率低于50 的药物应每天多次给药 而比率为50 66 或更高者可以每天一次给药 41 理想的抗高血压药物 最佳的抗高血压药物应当是 每日用药1次确保24小时有效降压 24小时确保50 的最大降压效果 兼具有抗动脉粥样硬化作用 24小时有效的长效药物与短效药物相比的优点 依从性好费用低晨间血压降低有助于减少心血管危险性 42 病例三 李某 女 65岁 糖尿病 高血压 空腹血糖9 7mmol L BP150 100mmHg 治疗用格列吡嗪5mgtid 饭前0 5h 阿卡波糖1 tid 餐时 硝苯地平10mgtid 饭后 治疗1个月后 血糖10 2mmol L BP正常 硝苯地平增强交感神经活力 促使胰高血糖素释放 对抗胰岛素作用 43 老年人适合药物与不适合药物 类别适合不适合 苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物 二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物 磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物 抗生素类 内酰胺类氨基糖苷类 44 老年人适合药物与不适合药物 类别适合不适合 苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物 二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物 磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物 抗生素类 内酰胺类氨基糖苷类 45 磺酰脲类口服降糖药 第一代 甲磺丁脲 D860 氯磺丙脲第二代 格列本脲 优降糖 格列齐特 格列吡嗪老年人易发生低血糖反应 易选择温和短效类适合 甲磺丁脲 格列吡嗪不适合 格列本脲作用强而久不适合 氯磺丙脲肝代谢 肾排泄 46 老年低血糖反应的特点 可缺少交感症状 心慌 颤动 出汗 可没有先兆即进入昏迷状态夜间低血糖反应常误诊为脑部神经疾病 未及时停用降糖药或补充血糖服降糖药夜间出现以下表现应怀疑低血糖头痛 噩梦 睡眠时痛哭 异常睡姿 47 病例四 某男 77岁 因肺部感染 冠心病 糖尿病入院 长期饮食控制及格列齐特治疗 入院后空腹血糖波动于14 9 9 7mmol L 遂早中各加消渴丸8粒 血糖控制仍不理想 3w后晚上再加4粒 1w后主诉胸闷 心慌 多汗 乏力 自服糖块好转 后停用消渴丸上述症状消失 消渴丸为中西药复方 每粒含格列本脲0 25mg 降血糖持续24h 48 老年人适合药物与不适合药物 类别适合不适合 苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物 二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物 磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物 抗生素类 内酰胺类氨基糖苷类 49 老年人适合药物与不适合药物 类别适合不适合 苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物 二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物 磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物 抗生素类 内酰胺类氨基糖苷类 50 老年患者慎用氨基糖苷类抗生素 老年人肾功能减退 易发生ADR必要时小剂量 短疗程 10d 配合TDM动脉硬化 内耳供血 易发生耳毒性肾浓度高 排泄慢 易致肾毒性 51 病例五 傅某 男 74岁 患慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 咳嗽气急加剧入院 X线胸片示右下肺少许片状阴影 白细胞升高 按肺部感染处理 给青霉素G钾640万u 日 庆大霉素24万u 日 静滴 4w后病人多脏器功能衰竭死亡 老年肾功能减退 大剂量庆大霉素不妥 持续PG钾静滴诱发高血钾 52 给药方法的指导 1 Lancet2003 362 941 44报道22805例药物致死病例分析 以注射用药的老年男性最多口服用药 立或坐位1min 温开水100ml不能压碎或打开的药品 肠溶片 缓释控释剂 局麻性镇咳药 退嗽 咳快好 53 给药方法的指导 2 西药也忌口异烟肼忌富含单胺食物 奶酪 咸鱼 血压骤升螺内酯忌富含钾食物 香蕉 桔子 高血钾症四环素忌多价离子 牛奶 铁剂 吸收减少氨茶碱忌高蛋白食物 增加从体内消除 54 给药方法的指导 2 西药也忌口保泰松忌高盐饮食 水钠潴留 高血压华法令忌富含VK食物 肝 萝卜 菜花 对抗作用磺胺忌酸性饮食 鲜橘汁 醋 肾中析出结晶铁剂忌富含钙磷食物 花生 海带 吸收减少 55 给药方法的指导 3 如何停药症状缓解立即停 失眠 头痛 术后痛疗程结束及时停 肿瘤化疗 一般感染防止复发延迟停 结核病 溃疡