继发性高血压2011.ppt

继发性高血压SecondaryHypertension 中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医张峻 2020 3 19 1 继发性高血压 概念 指收缩压和 或 舒张压超过140 90mmHg 但病因明确 并可治愈的高血压 占高血压人群比例报道不一 5 20 2020 3 19 2 继发性高血压 SH 对高血压人群的诊治意义重大 1 诊断原发性高血压需除外SH 2 有可能被手术治愈 3 即使不能手术治愈 药物治疗也有的放矢 4 如不能及时诊治 致死率和致残率高 2020 3 19 3 继发性高血压 临床诊断线索 发病年龄一般50岁血压控制后常很快恶化常用的降压药物效果不好血压增高的幅度大 2020 3 19 4 继发性高血压 诊断过程中应注意 1 掌握SH的病理生理特点2 认真收集与高血压有关的病史和临床表现3 详细的体检4 必要的常规化验和辅助检查 2020 3 19 5 注意事项 SH和EH患者可以并存注意随诊观察 部分疾患无法早期确诊不要根据单一结果确诊不要盲目剖腹探查 占位 性病变与高血压发生是否有关 一定要看结节是否有功能 即有生化指标支持 2020 3 19 6 高血压家族史高血压发病时间 最高 最低及平时血压持续 阵发 对降压药的反应 肾病史 夜尿增多及周期性麻痹 多汗 心悸 面色苍白 避孕药服用史 月经来潮情况 注意病史询问 2020 3 19 7 重视体格检查 平卧位测四肢血压 同一肢体测量卧位 坐位和站立位的血压心率及心脏杂音血管杂音 包括锁骨上 颈部 胸部 腹部 腰背部及髂窝周围血管搏动情况有无腹部包块 多囊肾 2020 3 19 8 重视体格检查 观测体型 面容及四肢末梢温度 皮肤多汗及四肢血管情况面部及双下肢浮肿情况 第二性征的发育情况 包括阴毛 乳房发育等眼底检查 2020 3 19 9 继发性高血压病因分类 10 继发性高血压病因分类 11 继发性高血压病因分类 12 肾脏疾病与高血压 肾实质疾病肾血管疾病 2020 3 19 13 肾实质性高血压 病因 慢性肾小球肾炎急性肾小球肾炎慢性间质性肾炎狼疮性肾炎肾盂肾炎多囊肾 2020 3 19 14 肾实质性高血压发病机制 RAS系统活化 NO生成减少 IR 水钠潴留血容量增加 外周血管阻力增加 高血压 传入肾反射 交感神经活化 血管壁增厚 内皮素生成增加 GFR下降 甲状旁腺激素分泌增加 血管SMC内钙增加 内源性喹巴因增加 2020 3 19 15 肾实质性高血压 诊断线索 肾炎病史 滥用止痛剂 多囊肾家族史尿常规示蛋白 红细胞持续阳性镜下可见管型和红细胞尿培养阳性 2020 3 19 16 肾实质性高血压 进一步的检查24h尿蛋白定量肌酐清除率肾脏超声静脉肾盂造影等 2020 3 19 17 肾血管性高血压 约占所有高血压病人的0 5 5 病因AS 尤其在老年人 FMD 常见于20 40岁女性大动脉炎 多见于年轻女性肾动脉畸形或肾血管发育不良 2020 3 19 18 肾血管性高血压 发病机制球旁器灌注降低激活RAS系统水钠潴留 交感神经激活 前列环素 NO水平下降 2020 3 19 19 肾血管性高血压 诊断线索严重高血压 药物疗效不好ACEI使血Cr水平升高单侧肾萎缩或低血钾或突发性肺水肿腹部血管杂音其它部位动脉异常的表现 2020 3 19 20 肾血管性高血压1例 男性 78岁 因急性下壁心梗1天入院入院血Cr正常 78umol L 合并高血压 既往血压控制不佳 入院后蒙诺加至20mg及其他药物控制血压8天后复查Cr485umol L 患者无不适查腹部超声 右肾缩小 右肾动脉狭窄停蒙诺1周 Cr327umol L 2020 3 19 21 肾血管性高血压 体征高血压 DBP增高明显 肾动脉狭窄越严重 舒张压越高 血管杂音 脐上2 7cm及两侧各2 5cm范围内可闻及高调的收缩期杂音 非特异性 2020 3 19 22 肾血管性高血压 实验室检查低血钾尿钾增高血浆醛固酮和肾素水平增高选择性肾静脉血肾素测定 2020 3 19 23 影像学检查 腹部B超与多普勒 成功率60 70 CT MRI静脉肾盂造影 单侧肾缺血性萎缩肾 照相及开博通试验DSA血管造影 2020 3 19 24 肾 照相及开博通试验原理 肾动脉狭窄时 由于肾缺血引起肾素系统活性增强 A 收缩出球小动脉的作用大于入球小动脉 维持肾小球灌注压和滤过率 ACEI阻断上述环节 出球小动脉扩张更明显 肾小球的滤过压降低 肾脏对同位素的排泄延迟 2020 3 19 25 服开搏通前 服开搏通后 放射性核素检查 肾图及肾扫描 均属无创性 以肾扫描的诊断符合率为高 但有20 假阴性 26 肾 照相及开博通试验 开博通剂量 25 50mgACEI降低检查敏感性 检查前停用ACEI3 7dCCB和利尿剂对结果也有影响 最好停用如高血压严重 则可以不停用所有药 2020 3 19 27 肾动脉造影是诊断的金指标 28 1 大动脉炎 国人肾血管性高血压常见病因 好发于年轻女性 单 双侧肢体或脑部出现缺血症状 伴有脉搏减弱或消失 肢体血压低或测不出 颈部或上腹部可闻及血管杂音 血沉快 有特殊的眼底特征 2 FMD 好发于年轻女性 病变多累及肾动脉远端2 3及分支 呈串珠样改变 极少发生肾动脉闭塞 病因鉴别诊断 2020 3 19 29 3 动脉粥样硬化 男性多见 多 50岁 伴有多种危险因素 大多累及锁骨下动脉近心端 以限局性阻塞最常见 有髂 股动脉及腹主动脉的动脉粥样硬化改变 4 其他 结节性多动脉炎 肾动脉血栓 Buerger病 主动脉夹层累及肾动脉 肾动脉栓塞及肾动脉外源性压迫等 病因鉴别诊断 2020 3 19 30 介入治疗临床标准 目前已基本认可的临床标准为高血压 急进性高血压 顽固性高血压 恶性高血压 高血压伴一侧肾萎缩 不能耐受降压药物挽救肾功能 无法用其他原因解释的肾功能不全或突发的肾功能恶化 使用ACEI ARB后肾功能恶化伴随心脏问题 UAP 反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不符 2020 3 19 31 大动脉炎Takayasu sarteritis 主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变 引起不同部位的狭窄或闭塞 少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤 因病变部位不同 其临床表现各异 2020 3 19 32 大动脉炎的由来 1908年日本眼科医生高安发现1例女性患者 眼底视乳头周围有动静脉吻合1952年Caccamise和Whitman命名Takayasu sdisease 认为局限于主动脉弓及其分支 Takayasu所绘眼底图 33 大动脉炎的由来 1962年黄宛和刘力生首先提出缩窄性大动脉炎由于少数患者表现扩张性改变 目前统称大动脉炎 34 大动脉炎 病因 迄今不明发病机制自身免疫学说内分泌异常遗传因素 35 病理 主要累及弹力动脉 也可累及肌性动脉头臂A 肾A 腹主动脉 肠系膜上A好发 也可见冠脉受累动脉中层及外膜开始波及内膜的全层病变弥漫性内膜纤维组织增生 管腔狭窄 闭塞或扩张 常合并血栓多发性 跳跃性 大动脉炎慢性期血管壁各层纤维化 内膜明显增厚 箭头处 36 流行病学 亚洲地区报道较多 其次南美洲 西欧罕见男女比1 2 8最小3岁 最大79岁90 在30岁以内发病 37 大动脉炎 临床表现 在局部症状或体征出现前数周 少数病人可出现全身不适 易疲劳 发热 食欲不振 恶心 出汗 体重下降和月经不调等症状 2020 3 19 38 大动脉炎分型 1977年Lupi Herrea等提出的分型简单实用 符合中国国情 目前仍广泛使用 根据病变部位分为 型 头臂动脉型 型 胸 腹主动脉型 型 混合型 型 兼有肺动脉型 2020 3 19 39 大动脉炎 实验室检查 血沉增快 反映病变活动的重要指标 病情趋于稳定后恢复正常 CRP 临床意义 阳性率与血沉相似 血清抗主动脉抗体测定 滴度 1 32 1 16 大动脉炎患者阳性率可达91 5 假阴性占8 5 其他 ASO 仅说明近期曾有溶血性链球菌感染 血常规 血清蛋白电泳球蛋白增加 白蛋白下降 2020 3 19 40 大动脉炎眼底 特异性改变 发生率14 据此分期 第1期 血管扩张期 视神经乳头发红 动静脉扩张 淤血 静脉管腔不均 毛细血管新生 小出血 小血管瘤 虹膜玻璃体正常第2期 吻合期 瞳孔散大 反应消失 虹膜萎缩 视网膜动静脉吻合形成 周边血管消失第3期 并发症期 白内障 视网膜出血和剥离等其他患者眼底检查可为正常或高血压眼底 2020 3 19 41 大动脉炎 X线检查 心脏扩大 肺淤血 降主动脉中下段或全段普遍内收 内收段常有搏动减弱或消失 弓降部边缘不整或扩张 病变部位钙化 常伴管腔狭窄或扩张 肺纹理稀疏 纤细 肺野透亮度增加 2020 3 19 42 大动脉炎 心电图 左室高电压 左室肥厚或劳损等超声检查动脉狭窄或闭塞CT和MRI 不同程度的主动脉壁增厚 动脉期及延迟增强扫描 增厚管壁的非均匀性增强 反映动脉中膜活动性炎症病变 2020 3 19 43 大动脉炎 其他 肺功能检查 放射性核素检查 分侧肾静脉血浆肾素活性测定 2020 3 19 44 女 26岁 多发性大动脉炎所致肾动脉性高血压 选择性右肾动脉造影见右肾动脉主干中段明显狭窄 血压 24 15kPa 180 110mmHg PTRA术后即刻右肾动脉造影见原狭窄部管腔已完全扩开 血压 15 10kPa 110 76mmHg 大动脉炎累及肾动脉 2020 3 19 45 腹主动脉上端狭窄 行主动脉腔内成形 支架安置术 Wallstent 14 60mm 大动脉炎累及胸腹主动脉 2020 3 19 46 腹主动脉严重狭窄 双肾动脉严重狭窄腹主动脉跨狭窄段压力差105mmHg 腹主动脉狭窄段由1 8mm扩张至5 6mm腹主动脉跨狭窄段压力差23mmHg 2020 3 19 47 大动脉炎累及弓上动脉 左 右颈总动脉和左锁骨下动脉闭塞 左 右锁骨下动脉和左颈总动脉闭塞 2020 3 19 48 女性 19岁 升主动脉瓣上狭窄80 左颈总动脉开口狭窄90 无名动脉近端轻度狭窄 大动脉炎累及升主动脉 2020 3 19 49 大动脉炎累及肺动脉 左下肺动脉重度狭窄 2020 3 19 50 大动脉炎累及冠状动脉 冠状动脉造影示左主干开口狭窄90 右冠状动脉开口狭窄90 外周动脉造影示弓上动脉多发性病变 2020 3 19 51 鉴别诊断 FMDAS先天性主动脉缩窄血栓闭塞性脉管炎 Buerger病 周围血管慢性闭塞性病变 主要累及四肢中小动脉和静脉 下肢较常见 好发青年男性 多有吸烟史 表现肢体缺血 剧痛 间歇跛行等 血栓可波及腹主动脉和肾动脉 引起肾血管性高血压 结缔组织病 结节性多动脉炎发热 血沉快 脉管炎 主要见于内脏小动脉 胸廓出口综合征 颈部x线可见颈肋畸形 2020 3 19 52 大动脉炎诊断标准 阜外 发病年龄 40岁锁骨下动脉狭窄或闭塞 脉搏弱或无脉 双侧上肢收缩压差 10mmHg 锁骨上闻及杂音 颈动脉狭窄或闭塞 颈动脉搏动减弱或消失 颈部闻及血管杂音或有大动脉炎眼底改变 胸 腹主动脉狭窄 上腹或背部闻及血管杂音 下肢收缩压较上肢增高不足20mmHg 2020 3 19 53 大动脉炎诊断标准 阜外 肾动脉狭窄 血压高 病程短 上腹部闻及血管杂音 病变累及肺动脉分支造成狭窄 或冠状动脉狭窄 或主动脉瓣关闭不全 血沉快 以上7项中 前2项为主要诊断指标 并具有其他5项中至少1项 可诊断为大动脉炎 可疑患者应行血管造影或MRA CT等检查明确诊断 2020 3 19 54 大动脉炎 治疗1 激素治疗 有效 可在短期内改善症状 使血沉恢复正常 用法 血沉 40mm h 口服强的松每日顿服20 30mg 维持3 4周后逐渐减量 以血沉不增快为减量指标 剂量减至每日5 10mg时可维持3 6个月 少数患者达15 20年 病情稳定 如用强的松无效 可改用地塞米松 2020 3 19 55 大动脉炎 治疗2 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 环磷酰胺或6 硫基嘌呤等 一般均与激素合用 3 扩管 改善微循环及抗凝药物 抗栓丸 706代血浆 川芎嗪阿斯匹林 潘生丁等 2020 3 19 56 大动脉炎 治疗4 降压 一般降压药物效果差 单侧肾动脉狭窄者无手术或扩张术指征时可应用ACEI 但应密切观察肾功能变化5 PTRA 可使80 100 的患者获得痊愈或改善 但长期疗效尚难肯定 肾动脉开口处完全阻塞 远段分支完全广泛狭窄 缺血侧肾脏明显萎缩或肾动脉钙化者不适合 2020 3 19 57 预后 主要取决于高血压程度和脑 冠脉供血慢性进行性血管病变 受累动脉侧枝循环丰富 多数患者预后良好 可参加一般工作 2020 3 19 58 肾上腺疾病 2020 3 19 59 肾上腺 60 肾上腺性高血压 主要分类 1 醛固酮增多症2 柯兴氏综合症3 嗜铬细胞瘤4 肾上腺髓质增生 2020 3 19 61 醛固酮增多症Hyperaldosteronism 醛固酮 主要作用于肾远曲小管 集合管增加钠的重吸收 减少排泄降低钾的重吸收增加H 的分泌 2020 3 19 62 醛固酮的作用机制 2020 3 19 63 醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 2020 3 19 64 WhatisPA PA是指一组醛固酮生成异常增多 部分是由RAS自主分泌 不被钠负荷抑制的异常状态 2020 3 19 65 流行病学 HT中PA发病率 10 08原醛指南 2009年10月 难治性高血压中PA全国性调查在上海启动 结果显示 难治性高血压中原醛患病率为15 20 将在其他省市继续启动 2020 3 19 66 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤 APA 特发性醛固酮增多症 IHA 原发性肾上腺增生 PAH 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 GRA 肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌 APC 异位醛固酮分泌腺瘤或腺癌 2020 3 19 67 原发性醛固酮增多症临床表现 高血压 最早 最常见一般不呈急性升高 随病情进展血压逐渐升高 大多数在180 110mmHg舒张压升高为主对一般降压药反应欠佳主要症状有头痛 头晕 2020 3 19 68 原发性醛固酮增多症临床表现 低血钾 严重肌无力和周期性麻痹各种心律失常夜间多尿代谢性碱中毒及低钙血症 可发生阵发性肢端麻木或手足抽搐高血糖 细胞分泌胰岛素减少 2020 3 19 70 原发性醛固酮增多症临床表现 常见并发症 2020 3 19 71 08欧洲原醛诊治指南 JClinEndocrinolMetab93 3266 3281 2008 2020 3 19 72 08欧洲原醛诊治指南 仅9 37 的病人有低血钾仅50 的腺瘤和17 的增生病人血钾 3 5mM L 推荐运用血浆醛固酮与肾素比值 ARR 筛选原醛症病人 2020 3 19 73 患者筛查 2期高血压 160 179 100 109 3期 180 110mmHg 药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺瘤早发高血压或脑血管意外家族史 40y 原醛症患者患高血压的一级亲属 2020 3 19 74 ARR ARR测定前要努力矫正低钾 低钾抑制醛固酮分泌 停用ARB 肾素抑制剂 ACEI 阻滞剂 双氢吡啶CCB至少2周 停用安体舒通 排钾利尿剂 甘草制品至少4周可用于控制血压的药物 缓释异博定 肼苯哒嗪 盐酸哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪个体内 个体间差异较大建议多次测量 2020 3 19 75 确诊试验 口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验 各有利弊 根据各自实际情况选择 建立自己的阳性参考值 2020 3 19 76 高度怀疑PA的高血压患者 肾上腺CT ARR筛查 确诊试验 腹腔镜肾上腺切除 盐皮质激素受体拮抗剂 肾上腺静脉取血 亚型判定 不考虑手术 单侧 双侧 排除 2020 3 19 77 有家族史的PA患者 早发卒中患者和年轻PA患者 20岁 应进行基因检测 排除GRA 2020 3 19 78 醛固酮增多症诊断 定位 AVS分型定位金标准CT 1cm 检出 25 MRI 不优于CT 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描 后位 右肾上腺 CT MRI 79 高血压 低血钾的鉴别诊断 肾性高血压 急进型 恶性高血压所致肾性缺血的继发性醛固酮增多症 大部分病人也有低血钾 血浆醛固酮和肾素水平均升高 一般这类病人高血压病程进展快 眼底改变较明显 肾动脉狭窄时可以听到血管杂音 辅助检查可发现肾动脉狭窄 恶性高血压常有心 脑 肾损害或心血管疾病发生 CHF 腹水性肝硬化 Bartter综合征等也可引起血浆肾素活性升高 AII和醛固酮分泌增多 应注意原发病的诊断 2020 3 19 80 高血压 低血钾的鉴别诊断 低钾性肾病 如低钾性间质性肾炎 肾小管酸中毒 Fanconi综合征等肾脏疾病 有明显的肾功能改变及血PH值的变化 血浆肾素 醛固酮升高 Liddle综合征 少见 常染色体显性遗传 因远端肾小管及集合管的上皮细胞钠通道调控序列改变所致 临床表现为高血压 低血钾 碱中毒 尿钾排泄增多 但醛固酮水平低 口服安体舒通不能纠正低血钾 肾小管钠离子转运抑制剂氨苯喋啶方有效 2020 3 19 81 高血压 低血钾的鉴别诊断 肾素瘤 多见于青少年 由分泌肾素的肾脏肿瘤致高肾素 高醛固酮的继发性醛固酮增多症 肾脏影像学检查可以明确诊断 原发性高血压 长期服用排钾利尿剂 可出现低血钾 但停用利尿剂后血钾可以恢复 2020 3 19 82 高血压 低血钾的鉴别诊断 脱氧皮质酮 DOC 增多综合症分类DOC分泌性肿瘤 高血压 低血钾 DOC增多 PRA和ALD分泌受抑 17 羟化酶缺乏症 高血压 低血钾 DOC增多 第二性征缺乏11 羟化酶缺乏症 高血压 低血钾 DOC增多 男性化 2020 3 19 83 醛固酮增多症治疗 手术 腺瘤和癌的切除原发性肾上腺增生 肾上腺部分切除药物治疗 1 适用于肾上腺皮质增生或手术后复发 不愿意接受手术治疗的病人安体舒通 25 50mg d依普利酮2 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症地塞米松或强地松 成人起始剂量地塞米松0 125 0 25mg d 或强地松2 5 5mg d 2020 3 19 84 介入治疗 CT B超引导下经皮穿刺化学消融 无水乙醇 并发症多经皮射频消融联合治疗经皮选择性肾上腺动脉栓塞 无水乙醇 国外报告成功率达82 以上 微创 并发症少而轻 2020 3 19 85 我国首例醛固酮腺瘤经皮选择性肾上腺动脉栓塞男 41岁 OMI LADPCI 高血压 4联降压药无效 低血钾 2 9mmol l CT 右肾上腺占位 直径1 2cm 2020 3 19 86 Cushing s综合症 又称皮质醇增多症 主要是糖皮质激素过多引起的临床症候群 2020 3 19 87 病因 下丘脑 垂体功能紊乱 Cushing s病各种肿瘤所致的异位ACTH分泌综合征良性或恶性肾上腺肿瘤长期服用大剂量糖皮质激素所致的医源性Cushing s综合症 2020 3 19 88 Cushing s综合症 70 Cushing s综合症病人有高血压0 2 高血压病人归因于Cushing s综合症ACTH依赖 80 垂体性 70 ofCushing s 异位 10 ofCushing s 非ACTH依赖肾上腺增生 腺瘤或癌 2020 3 19 89 Cushing s综合症 向心性肥胖多血质面容多毛月经紊乱高血压肌无力 紫纹痤疮神经精神障碍背痛口服糖耐量异常糖尿病 2020 3 19 90 Cushing s综合症 2020 3 19 91 嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质 交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤 释放大量的儿茶酚胺 引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群 2020 3 19 92 嗜铬细胞瘤 90 以上为良性肿瘤 90 发生于肾上腺髓质 90 为单侧 少数可同时有多发性皮下神经纤维瘤 嗜铬细胞瘤也是常染色体显性遗传病 型多发性内分泌肿瘤 MEN 的主要病变 对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者 尤其应当警惕MEN 的存在 2020 3 19 93 嗜铬细胞瘤 流行病学约占成年人的1 2 100 000 可能低估 约占高血压病人的0 1 1 尸检发现75 死于心肌梗死或脑血管异常1 3病人可以发生猝死 10 肿瘤 10 恶性 10 多发 10 双侧 10 异位 10 有家族史 10 发生在儿童 2020 3 19 94 嗜铬细胞瘤 原发于肾上腺髄质合成儿茶酚胺分泌类型 持续性阵发性合并存在 2020 3 19 95 儿茶酚胺的效应 2020 3 19 96 嗜铬细胞瘤临床表现 突发 阵发 变幻无常及多种多样高血压是最重要的临床症状阵发性增高 可有刺激诱因 与瘤体的囊性化程度有关持续性高血压 病人酷似急进型高血压病 病程发展迅速 舒张压 130mmHg 眼底损害严重 氮质血症 心功能不全 高血压脑病 即嗜铬细胞瘤危象一般降压药疗效不显著 2020 3 19 97 嗜铬细胞瘤临床表现 低血压 体位性低血压怕热 出汗多 心率增快 多表现为窦性心动过速 面色苍白 手脚凉但可自感周身发热其他儿茶酚胺持续性分泌增多症状 心悸 气短 胸部压抑 头痛 视物模糊 2020 3 19 98 嗜铬细胞瘤临床表现 代谢紊乱症候群甲状腺素分泌增加 基础代谢率升高 低热 多汗胰岛素分泌下降 血糖升高 糖耐量降低肾上腺皮质激素分泌增加 2020 3 19 99 实验室检查 定性诊断血浆NE E及DA 24小时尿中NE E DA的代谢产物VMA增高至正常的数倍 NE 2 00ng ml及或E 1 00ng ml者可诊断为PHEO 测定结果介于正常值与诊断值之间者可行可乐宁抑制试验 血浆CA含量不高而临床表现典型者应待发作时再次抽血测定 2020 3 19 100 实验室检查 其他实验室检查 空腹血糖增高尿糖增高糖耐量试验异常基础代谢率增高血脂增高 2020 3 19 101 嗜铬细胞瘤 定位诊断腔静脉分段取血查CACT或MRIMIBG 131I 间碘苄胍闪烁扫描 静脉肾盂造影腹膜后充气造影肾上腺血管造影 2020 3 19 102 嗜铬细胞瘤 103 腔静脉分段取血测定 取血部位 髂静脉 双肾静脉水平以下的下腔静脉 肾静脉水平 肾 肝静脉间 肝静脉水平 奇静脉水平 上腔静脉 颈静脉从以上各段所取血标本测得儿茶酚胺数据 越高者越接近嗜铬细胞瘤所在 104 奥曲肽受体显像 Octreoscan 奥曲肽 是一种人工合成的生长抑素 SMS 类似物 8肽 研究发现 许多肿瘤 特别是神经内分泌肿瘤 的细胞膜表面有高密度的SMS受体 SMS R 某些自体免疫性疾病的病变部位亦有丰富的SMS R分布 对111In 奥曲肽均可选择性浓聚 2020 3 19 105 定位嗜铬细胞瘤在心脏升主动脉根部 中国医学论坛报 04 3 11 901 2020 3 19 106 嗜铬细胞瘤治疗 及早手术治疗充分的术前准备 B或合用 1 B 在术前使CA引起的循环功能紊乱得以恢复 用药时间不得少于2周 如需急诊手术则 B或合用 1 B的时间不得少于18小时 可用镇静剂 不用阿托品等解痉药物 心动过速 CA 2020 3 19 107 药物治疗 诊断一明确 即应用药物治疗 以防出现高血压急症 主要为 受体阻滞剂 合并室上速和 或 心绞痛者 选择性 1 B必须与 B合用 慢性治疗 B或合用 1 B 大剂量131I MIBG辐射治疗对恶性PHEO有一定疗效 应用环磷酰胺等联合化疗使恶性PHEO的肿块缩小 嗜铬细胞瘤治疗 2020 3 19 108 可疑嗜铬细胞瘤的病人 避免影响儿茶酚胺 CA 测定的因素 24h尿查去甲肾上腺素 周围血CA测定 CA正常 CA 正常3倍 CA 正常3倍 血压正常临床可疑 血压升高 可乐宁抑制试验 药物激发试验 药物抑制试验 可排除 腔静脉分段取血查CA 峰值部位查CT或MRI显像 可排除 131I MIBG核素显像 可排除 可排除 手术摘除 CT帮助了解与周围脏器关系 99 的可能被排除 2020 3 19 109 嗜铬细胞瘤1例 男 16岁 主因 发作性腹痛伴头晕10余年 左下肢酸痛乏力2年 入院4年前因腹痛就诊时测血压210 100mmHg 给予常规降压治疗后血压控制差 常为140 180 90 110mmHg 平时无明显怕热 出汗 阵发性血压升高当地查血CA 双肾上腺CT I131 MIBG全身扫描未见异常 大血管造影提示双侧髂总动脉狭窄 2020 3 19 110 NE在5点中右心房浓度高于其他各点 且下腔V高于上腔V 提示肿瘤位于腹部 111 腹部CT 自左肾下极水平起 腹主动脉前方可见软组织密度影包绕 并向下累及髂总动脉开口部酚苄明10mg tid 逐渐加量至15mg q6h 并加用倍他乐克50mg bid 血压控制于120 150 90 100mmHg HR65 80次 分服药一月后行外科手术 切除肿瘤及部分腹主动脉和髂总动脉 置换双分叉人工血管 术后停用一切降压药 血压120 65mmHg HR86bpm肿瘤病理证实为嗜铬细胞瘤 2020 3 19 112 临床表现较罕见 与PHEO很相似 主要症状是高血压 发作突然 伴头痛剧烈 心悸 皮肤苍白出汗 有时并有恶心 呕吐 视物模糊 发作与精神刺激和劳累的关系较密切 病程较长 肾上腺髓质增生 2020 3 19 113 辅助检查尿中CA或VMA增高酚妥拉明抑制试验呈阳性131I MIBG肾上腺髓质扫描糖耐量试验可显示糖尿病曲线 肾上腺髓质增生 2020 3 19 114 药物治疗可选用酚苄明 发作时可静脉注射酚妥拉明 手术治疗为较好的治疗方法 肾上腺髓质增生 2020 3 19 115 睡眠呼吸暂停综合征 SAS 是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱 是引起高血压的独立危险因素 正常人群SAS的患病率是3 4 平均患病年龄约45岁 男 女 8 1 高血压患者中SAS的患病率为30 50 SAS的患者中高血压的患病率为50 80 血压增高的程度与睡眠呼吸暂停的严重性密切相关 2020 3 19 116 分类 中枢型吸气肌不收缩 呼吸道没有气流通过 同时也没有呼吸运动 没有胸内压产生 主要由CNS病变引起的 绝大多数病例找不到确切原因 极少数由神经系统退行性和破坏性病变引起 阻塞型吸气时吸气肌收缩 上呼吸道肌不收缩 咽部被吸吮而收缩关闭 没有气流通过 有呼吸运动出现 胸腔内有负压产生 混合型表现为两组肌群均不能收缩 在呼吸暂停发生时 同时存在阻塞型和中枢型 2020 3 19 117 2020 3 19 118 SAS引起高血压的机制 睡眠分裂 呼吸暂停 低氧血症 唤醒呼吸暂停期间胸腔内负压增高 静脉回流增加 右心前负荷增加 室间隔左偏 左心的顺应性下降呼吸暂停时动脉血压先下降 之后逐渐上升 呼吸恢复时达高峰