如何正确评估患者教案PPT课件.ppt

各种临床量表的应用陈玲心血管内一科 临床常用量表 Barthel指数评定量表WHO疼痛分级标准Braden压疮危险因素评估表跌倒 坠床危险因素评估格拉斯哥昏迷计分法 GCS Barthel指数评定量表 日常活动项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰 洗脸刷牙 刮脸 梳头 5000穿衣 包括系带等 10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050平地行走45m151050上下楼梯10500 Barthel评分结果 100分 正常 60分为良 有轻度功能障碍 能独立完成部分日常活动 生活基本自理 60 41分为中 有中度功能障碍 需要极大的帮助方能完成日常生活活动 40 20分为差 有重度功能障碍 大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍 20分 完全残疾 生活完全依赖 临床应用实例 基本资料 刘宪良 男 59岁诊断 冠心病 急性下壁心肌再梗死 killiyp1级 经皮冠状动脉支架植入术后 高血压2级很高危入院评估 Barthel指数评定 20分 月 日评估 Barthel指数评定 分 月 日评估 Barthel指数评定 分 临床应用实例 WHO疼痛分级标准 0级 指无痛 1级 轻度疼痛 虽有疼痛感但可忍受 并能正常生活 睡眠不受干扰 可不用药 如患者平卧时无疼痛 翻身咳嗽时有轻度疼痛 2级 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 睡眠受到干扰 需用止痛药 静卧时疼 翻身咳嗽时加剧 3级 重度疼痛 静卧时疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重受干扰 可伴有植物神经功能紊乱或被动体位 或伴有血压 脉搏等变化 需用止疼药物 Braden压疮危险因素评估表 项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动力卧床轮椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力 剪切力有问题有潜在问题无明显问题 跌倒 坠床危险因素评估 跌倒 坠床危险因素评估 行动能力 包括运动失调 四肢无力 偏瘫 肢体移动或平衡障碍 关节病变等 生活能部分自理 白天过半时间要卧床或坐椅 使用镇静剂 麻醉镇痛药 抗心律失常药物 扩血管药物 降压药 降糖药 利尿剂 阵挛抗癫药等 视觉障碍 患者是否有单盲 双盲 弱视 白内障 青光眼 眼底病 复视等 患者是否有腹泻 尿频 大小便失禁等 临床应用实例 基本资料 王春林 女性 71岁诊断 心脏瓣膜病 风湿性 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心力衰竭 心功能 级 心衰 度 心律失常 心房颤动 高血压 级很高危跌倒危险因素评分 分 预防跌倒措施 一 环境保护措施1 病房内有充足的光线 2 地板干净 不潮湿 3 危险环境有警示标识 4 有潜在危险的障碍物要移开 二 床头悬挂防跌倒的标识 三 锁好床 轮椅 便椅的轮子 确保其安全 四 呼叫器放于患者易取位置 五 引导患者熟悉病房环境 六 当患者头晕时 确保其在床上休息 七 及时回应患者的呼叫 八 定时进行巡视 教会患者使用合适的助行器具 健康教育 若要下床活动 须等照顾者靠近且准备妥当 如辅助工具 衣服 常用物品固定放置 拖地后避免不必要的走动 若没有陪护人员可按铃呼叫护理人员 2 夜间下床时 请先开启照明灯 3 下床前 应先将床高调整恰当再下床 4 指导患者使用床旁坐便器 5 若改变姿势时易发生头晕 起床时应渐进式的活动 先在床上缓慢坐起一分钟 再在床边坐稳一分钟 让血压适应体位的改变 没有头晕感觉再站起一分钟 站稳后确定无不适再行动 6 避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子 鞋底应防滑 7 睡觉时以床档保护 8 服用利尿剂 对患者做好健康宣教工作 下床有人搀扶 降压药物应遵医嘱服用 注意用药后的反应 如有头晕等不适及时和医护人员沟通 格拉斯哥昏迷计分法 GCS GCS分级 GCS量表总分范围为3 15分 最高15分 最低3分 分数越低表示意识障碍程度越重 15分为正常 14 12分为轻度意识障碍 11 9分中度意识障碍 8 3分重度意识障碍 8分以下为昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分预后良好 3分者罕有生存 谢谢 1 进食 l0分 能吃任何正常饮食 不仅是软饭 食物可有他人端来 放在盘子里或桌上病人能拿到的地方 在正常时间内可以独立完成进餐 如果需要帮助 可以他人协助用刀来切食物 5分 需要较多帮助或在较长时问内才能完成进餐 比如别人夹好菜后病人自己吃 2 洗澡 可以用浴池 盆池或淋浴 5分 独立完成所有步骤 必须能不看着进出浴室 自己擦洗 淋浴不须帮助或监督 独立完成 3 修饰 5分 独立完成洗脸 梳头 刷牙 刮脸或化妆 女病人 可有看护者提供工具 如挤好牙膏 准备好水等 4 穿衣 10分 独自穿脱所有衣服 系鞋带 当戴支具或围腰时 能自己穿脱 5分 穿脱衣服时需要帮助 但能在正常时间内独自完成至少一半的过程 需别人帮助拉拉链 系扣子等 但病人能独立披上外套 5 控制大便 10分 能控制 没有失禁 5分 需要在帮助下用栓剂或灌肠 偶尔有大便失禁 6 控制小便 lO分 能控制小便 脊髓损伤病人用尿袋或其他用具时应能自己使用 排空用具并清洗 5分 偶尔有小便失禁 7 上厕所 10分 独立进出厕所 穿 脱裤子 使用便器 必要时可借助于墙上扶手或其他物体支撑身体 如用便盆 用后应能自己倒掉并清洗 5分 指能做某些事 而有些事需要他人帮助 脱 穿裤子 保持平衡 便后使用卫生纸 8 床一轮椅转移 15分 独立完成整个过程 如安全到达床边 刹住轮椅 抬起脚踏板 安全移到床上 躺下 或在床上坐起 移动到床边 必要时改变轮椅的位置 再由床转移到轮椅上10分 在完成上述过程中 某些步骤需要给予一定的帮助 提醒或监督 以保证完成5分 能自己在床上坐起 但要帮助才能转移到轮椅 或在用轮椅时要较多地帮助0分 坐不稳 需两个人搀扶 9 行走 包括平地行走和操纵轮椅 15分 独立行走至少45 50米 可以穿假肢或用支具 腋杖 手杖 但不能用带轮的助行具 如用支具时 应能在站立或坐下时将其锁住或打开 但不包括穿脱支具 属于穿衣项目 10分 在较少帮助下行走45 50米 在监督或帮助下完成上述活动5分 只在屋内活动 可以借助辅助工具 如用轮椅 能操纵轮椅前进 后退 转弯 到桌边 床上 入厕等 并能操纵轮椅行走至少45 50米 10 上 下楼梯 10分 独自上 下一层楼 可抓扶手 也可用手杖 腋杖 但应能携带手杖或腋杖一同上 下楼5分 在帮助或监督下上 下一层楼 1 感觉 1 完全受限对疼痛刺激没有反应 没有呻吟 退缩或紧握 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 2 非常受限只对疼痛刺激有反应 能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适的感觉障碍3 轻度受限对其讲话有反应 但不是所有时间都能用语言表达不适感 或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适的感觉障碍4 没有改变对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 2 潮湿 1 持续潮湿由于出汗 小便等原因皮肤一直处于潮湿状态 每当移动病人或给病人翻身时就可以发现病人皮肤是湿的2 非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态 床单至少每天换一次3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单4 很少潮湿 皮肤通常是干的 只需要按常规换床单即可 3 活动力躯体活动的能力 1 卧床 限制卧床 在床上2 轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力 可以坐椅子3 偶尔行走 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路 每天大部分时间在床上或椅子上度过4 经常行走 每天至少2次室外行走 白天醒着的时候至少每2小时行走一次 4 移动力改变或控制躯体位置的能力 1 完全无法移动 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢 但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动3 轻度受限 能经常独立改变躯体或四肢的位置 但变动幅度不大4 未受限 独立完成经常性的大幅度体位改变 5 营养平常的食物摄入模式 1 非常差 从来不能吃完一餐饭 很少能摄入所给食物量的1 32 可能不足 很少吃完一餐饭 通常只能摄入所给食物量的1 2 偶尔能摄入规定的食物量 或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲3 足够 可摄入供给量得一半以上 如果供给食物通常会吃掉 或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需4 非常好 每餐能摄入绝大部分食物 从来不拒绝食物 两餐间偶尔进食 不需其他补充能量 6 摩擦力和剪切力 1 已存在问题 移动需要中到大量的帮助 不可能做到