护理文书规范PPT课件.ppt

临床护理文书规范 综合病区曾金可 2020 3 19 1 护理文书书写的基本要求 护理文书书写应当客观 真实 准确 及时 完整 体现实时性 随时做随时记 护理文书书写应当使用中文和医学术语 护理文书应当按照规定的格式和内容书写 文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当画双线在错字上 并签名 不得釆用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字 2020 3 19 2 护理文书书写的基本要求 护理文书应由相应的护士签全名 签名应当清晰容易辨认 实习期或试用期护士书写的护理记录 由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效 因抢救急危重症患者而末及时书写的记录 有关人员应在抢救后6h内及时据实补记 首次护理记录单要求在本班 8小时内 完成 要求填写无漏项 上级护士须审阅 修改 补充并签名 要求在24h内完成 2020 3 19 3 护理文书管理要求 护士要注意做好病历的管理 病历车加锁 注意防止偷窃 抢夺病历资料 护士要明确体温单 护理记录单可以复印 首次护理记录单 专科单 医嘱治疗执行单 交班本等不能复印并按规定保存 2020 3 19 4 广东省医院临床护理质量评价指南 护理记录范围应包括以下情况 A患者病情不稳定 病情随时发生变化时 护士应密切观察并做好记录 B外科手术后 一级护理病情不稳定者 特殊患者如新生儿 老年高危患者等 责任护士应做好病情观察和护理措施并记录 C进行特殊侵入性的护理技术 操作者对评估 告知及结果进行记录 D患者接受特殊药物或其它治疗 需要连续严密观察冶疗效果 应准确记录 E护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位并做好记录F医嘱需要或护理组长以上认为需要记录的情况 2020 3 19 5 护理单怎样记录 护理文书规范中护理记录单上的空格栏 呼吸专科 咳嗽 咳痰 有咳嗽咳嗽者在表格中以干咳 白黏痰 白泡沫痰 黄绿稠痰 铁锈色痰 痰中带血丝等描述 2020 3 19 6 护理单怎样记录 例 伤口疼痛在表格中以无 轻度 中度 重度来描述留罝尿管 在表格中以通畅 固定 脱出 堵塞来描述患肢肿胀 以无 轻度 中度 重度来描述 2020 3 19 7 护理单怎样记录 护理记录中特殊情况记录主要体现以下内容 1 对护理记录单中空格栏内容记录的补充2 特殊的安全的告知内容3 护理查房记录 4 特殊事件 如走失 不良事件等 2020 3 19 8 三级护理查房 1 护理记录中能体现三级查房 2 查房护理记录反映解决患者的护理问题 方法及效果 护士跟进及落实情况 2020 3 19 9 三级护理查房 上级护士查房记录的格式 上级护士根据患者的情况对护理问题提出护理措施的建议或指示 由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中 并注明护士长查房 高级责任护士xxx查房 并根据上级护士查房时的要求实施护理 2020 3 19 10 专科护理单 跌倒护理单 跌倒风险评估单使用要求 1要求 65岁入院病人都要使用跌倒风险评估单 2患者曾经跌倒 指近3个月内 3收入院时无输液 入院后医嘱有输液 按有输液评分 4一个医学诊断0分 一个以上医学诊断5分 5评估得分 25分 按要求采取相应护理措施 并有家属签名 每天至少评估1次 25分根据专科实际情况采取相应护理措施6风险有改变时要再次评估 如手术后 口服了易引起头晕的药物 病情变化 跌倒或转科等 2020 3 19 11 专科护理单 压疮风险评估单 压疮风险评估单的使用要求适用范围 适用于存在感觉或运动障碍 潮湿 心功能不全 休克 营养不良 高龄 消廋 水肿等疾病因素 或是存在生活自理能力不是足 决乏自我护理概念的患者 评估结果得分 15至18分提示轻度危险 13至14分提示中度危险 10至12分提示高度危险 9分提示极度危险 2020 3 19 12 年终检查护理文书存在问题 本中心 1医生与护理记录入院时间不一致2 入院评估漏项3 三级查房缺护长 组长 签名4 跌倒专科护理单无评分备注5 出院指导过于简单 漏测体温等 建议 6 输血安全单 红细胞不用复温 收血时间与输血时间不能超过30分钟 2020 3 19 13 年终检查护理文书存在问题 其它社区医院 体温单 血压 体温无按要求测量 体温住院前三天每天测量4班 血压入院后第二天常规测量1次 入院时间是病人实际到达病房的时间护理文书有涂改 粘刮现像 签名字迹撩草首次护理记录单没有按规定8小时内完成末梢血糖无记录于护理记录单上没有利用表格式记录 病情变化全部写于特殊记录栏 2020 3 19 14 年终检查护理文书存在问题 其它社区医院 病情稳定的病人每周均有三级查房 且内容完全一样跌倒单 外出检查的每天还有措施 2020 3 19