护理体温单及记录单书写PPT课件.ppt

XX病区XX 体温单及护理记录单书写规范 目录 contents 电子体温单的书写规范 01 护理记录单的书写规范 02 小结 电子体温单的书写规范 01 体温记录次数 1 小便次数每隔24小时填写前一日的小便次数 昨日2pm 今日2pm为24小时 导尿以 C 表示 小便失禁以 表示 例如 1500 C 表示导尿患者排尿1500ml 腹腔造瘘管引出尿液的 按留置导尿记录 2 大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数 如无便记0 灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写 E 如3 E表示灌肠后大便3次 3 2E表示灌肠两次后大便3次 1 2 E表示自解一次 灌肠后解两次 人工肛门写大便失禁写 体温记录要点 3 出入量 根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量 排出量 记录在体温单上前一日相应格子内 如患者凌晨入院即需要统计出入量的 将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内 后24小时以分母形式记录 例如入院至晨7时的入量是500毫升 后24小时的入量是3000毫升 在入量栏内记录为500 3000 记录时间与医嘱开始 结束时间一致 4 体重以kg计数填入 凡因各种原因不能测体重者 记 卧床 血压以分式表示 免加单位 检温本一定填写测量护士姓名 体温记录要点 入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等事件都应在眉栏有所表现 转入时间由转入科室填写 床头事件内容显示重叠需修改 显示时间 体温单一页为七天 续页时需要测量患者体重 血压 一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的 应做好交班予以补测 整日离院 不论请假与否 统一注明 不在病室 患者拒测体温 应注明 拒测 根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内 需要填写皮试药品名称及批号 体温记录要点 韩某曾接诊过一个80多岁的病人 病人最后没有救治成功 于是 病人家属当场翻脸 复印病历后把复印件拿走 1个月后 韩某所在的医院医务人员在整理病历时 不小心把墨汁洒到体温单 记录有病人的体温 血压 脉搏等数据 上 墨汁覆盖了体温单上的数据 为了保持病历整洁 便于病历书写检查 该院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填写了一份体温单 并随手把之前的体温单丢弃 问题就出在这份重新填写的体温单上 病人家属将医院告上法庭后 主审法官依据医院提供的体温单和病人的复印件不一致 判定医院负全部责任 赔偿病人家属40多万元 案例分析 体温单应确保测量和记录的真实性 不得伪造 1 记录单记录数值应与医疗护理文件相一致 2 护理记录单的书写规范 02 护理记录单的书写频次 说明 首次记录在当班必须完成 二次记录时 如没有特殊病情变化不须记录生命体征 1 新入院患者有首次记录 2 一级护理每日一次 3 二级护理每周二次 4 三级护理每周一次 5 有病情变化随时记录 6 危重患者白班至少2小时记录一次 夜班至少4小时记录一次 有病情变化随时记录 护士不得替医生下医嘱 不得替医生签字 护理耗材需要三单一致 护士写好后必须由医生签字 护理学生不得替老师签字 无证护士不得签字 否则视为伪造病历 在血液透析 胃镜 CT 磁共振 放射线 超声 导管室 DSA 伽马刀 碎石等科室接受检查治疗的住院患者 发生特殊病情变化 如抢救 应由负责护士记录护理记录单 时间精确到分钟 抢救结束后及时返回病房存入病历 门诊病人抢救记录检查科室内存档 三年 违反原则的错误医嘱 护士不执行 并上报护士长 科主任 纸质医嘱与病历或电子医嘱不符时 护士及时与医生沟通修改后再执行 常犯错误 6 1 2 3 4 5 提前记录 16 00节点不可记录量值 漏记录 发热 抢救 危重 监护 出血 输血 腹痛 血压高 压疮 超过3天未排便等 记录错误 语句不通顺 错别字 句号占位 化学符号分家 注意给药顺序 通路及配伍禁忌 记录与实际不相符 心律 体温 参数等 患者外出 拒静点 拒采血等需记录特殊护理记录单 有家属签字 透析 胃镜等科室输血 抢救记录手写在护理记录单上 重症记录16 00小结 8 00总结 记录文件准确性 与医疗护理文件的一致 案例1 某患者血压较高 医生开立医嘱予患者降压药物口服 护士已执行但在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录 某高热患者物理降温 护理记录上记录了该护理措施 效果评价但医嘱单上却无该项医嘱 案例2 患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态 而在最后评价时却写成 浅昏迷 神志模糊 案例3 某患者尿少 护理记录呈现的是 患者尿少 已通知医生 之后却没