危重病人护理观察要点PPT课件.ppt

如何发现病情突变 评判性思维的应用 神经外科刘秋燕 1 病情突变 患者极少会出现突然恶化 即使我们认为这种恶化是突然的 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆 2 不少病情突变 源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现 不放过任何蛛丝马迹 要为不典型表现寻找合理的解释 当我们的诊断不能解释患者的临床表现 治疗效果不佳 要重新审视我们的治疗及护理措施 评判性思维 3 不少人和单位等待事故的发生 少见事件似乎没有趋势事情发生之前无法看到我们在 安全 方面已经很努力了但是 依然 你做的怎么样 4 差错事故发生的瑞士奶酪理论 一些事件的组合引起了事故 5 追本溯源 可能存在的问题 观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够 我很忙盲目的轻信 传声筒 呼叫铃 6 从日常工作中梳理出 7 为什么需要评判性思维 患者病情变化快 监测参数层出不穷 护理要点不断涌现 单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全 8 评判性思维的发展 评判性思维 CriticalThinking 也译为批判性思维 是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式 其中 Critical一词来源于希腊词 kritikos 意思是提出问题 弄清本质 并加以分析判断 70年代评判性思维开始应用于教学领域 本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神 80年代初 评判性思维理论被引入了护理领域 1989年 美国护理联明 thenationalLeagueforNursing NLN 在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标 9 评判性思维的概念 运用理论 智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析 判断及合理实施护理措施的决策能力 从护理的角度看 护士对临床复杂的护理问题进行有目的 有意义的自我调控性的判断 对事物的性质 价值 精确性 和真实性等方面反思 推理 独立的分析 判断 评价 演绎 归纳的能力决策 相信什么 和 做什么 10 提高护士的评判性思维 即提高发现问题 分析问题 解决问题的能力 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律 并将规律性与不同患者的个体有机结合 护士应善于自我提问 学会问 为什么 11 提高护士的评判性思维 1 主动的思考活动 评判性思维是对外界信息 刺激以及他人的 权威 性说法进行积极思考 不是被动地 消极地接受刺激 而是积极参与到相应的活动中去 不是被动地听候指示 而是是建设性地思考 做出自己的判断 12 警惕以下患者 高危患者 急诊入院 信息受限 高龄 储备能力受限 严重的慢性疾病 储备能力受限 治疗观念受限 严重的生理异常 储备能力受限 治疗耐受 需要或近期经历较大的外科手术 尤其是急诊手术 严重的出血或需要大量输血 恶化或没有改善免疫不全 13 观察项目 生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP等等 14 生命体征vitalsigns 生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象 是体格检查必须检查的项目之一 其内容包括体温 脉搏 呼吸和血压 现在也有人把疼痛 还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征 15 体温 bodytemperature 正常范围体温低于35 或突然升高达40 以上如何正确识别发热把握合理尺度 什么时候需要处理 16 脉搏 pulse 脉率 脉律 正常节律是跳动均匀 间隔时间相等 脉搏的强弱等 脉搏 60次 min或 140次 min 17 呼吸 respiration 观察胸廓起伏的情况 注意频率 深度和节律 呼吸困难需要慎重处置 18 血压 Bloodpressure 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力 即压强 血压过低过高都会造成严重后果 血压消失是死亡的前兆 无创血压有 正常化趋势 警惕交感兴奋所致的血压 正常 19 休克指数 休克指数 心率 收缩压的比值 表示血容量正常0 5为正常 1为轻度休克 失血20 30 1为休克 1 5为严重休克 失血30 50 2为重度休克 失血 50 20 脉搏血氧饱和度的监测 监测的意义 反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信 也不可全然不顾 21 心电监测 心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性 22 中心静脉压 CVP 正常值 5 12CMH2O小于5右心充盈不佳 血容量不足大于15 20右心功能不良 负荷过大 23 CVP临床意义 24 神志 正常神志清楚 对答如流采用格拉斯哥评分 9分 休克早期 病人烦躁 紧张不安 而神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷 分为浅昏迷 刺激无睁眼反应 中度昏迷 无应答反应 与深昏迷 无肢体反应 三种程度 25 瞳孔 正常瞳孔直径3 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 观察项目 大小 对称性 对光反射异常瞳孔 散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 26 镇静评分标准 Ramsay评分 1级清醒 患者焦虑 不安或烦躁2级清醒 患者合作 定向力良好或安静3级清醒 患者仅对命令有反应4级睡眠 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 27 ICU病人理想的的镇静水平 既能保证病人安静入睡又容易被唤醒 应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平 定时 系统地进行评估和记录 并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平 28 每日唤醒计划 每日早上7 00 7 30停药记录开始清醒时间 29 皮肤黏膜 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 30 常见症状 出血缺血发绀 呼吸困难低氧血症少尿 无尿疼痛烦躁 恐惧 31 常见症状 出血性疾患 包括呕血 咯血 便血 血尿等内科性症状 颅内 骨盆等非显性外科性出血更加危险 出血的速度量代偿程度其他脏器的危害 32 常见症状 缺血性疾患 心 脑等重要脏器 肺 呼吸困难 猝死 肠道 腹痛 便血 高凝患者 老年 妇产 长时间卧床有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症 糖尿病病情好转过程中突发 33 常见症状 发绀和呼吸困难 警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化 不能麻木和麻痹 严重呼吸困难不会持久 34 低氧血症 低氧血症 Hypoxemia PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时 正常范围100 0 32 年龄 5mmHg分级PaO2 mmHg SaO2 正常80 100 95轻度低氧血症60 7990 94中度低氧血症40 5975 89重度低氧血症 40 75 35 常见症状 少尿 无尿 肾功能如何 有无水电失衡 少尿或无尿 补还是利 36 常见症状 疼痛 性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用 37 常见临床表现 烦躁不安