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文档简介

精品文档医疗技术备案登记表医疗机构名称:技术项目技术类别 限制临床应用的医疗技术(2015版)安徽省第二类医疗技术目录开展科室科室负责人职务/职称技术负责人职务/职称已审批技术(是/否)拟新开展技术(是/否)新开展技术自我评估(是/否)合格对照技术管理规范自查情况医疗机构综合实力符合条件不符合条件配套设施设备符合条件不符合条件人员资质符合条件不符合条件医院风险控制能力符合条件不符合条件综合评估结果是否符合开展该项技术条件是否技术自我评估真实性声明本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估,评估结果真实、有效,愿意承担全部责任。 技术负责人(签名) 科室负责人(签名)年 月 日自我评估医疗机构意见(对该项技术自查结果的真实性,是否同意登记以上技术项目,对登记以上技术项目的意见等)负责人(签名):单位公章 年 月 日卫生计生行政部门备案情况: 本机构于 年 月 日收到 提交的关于开展 的备案材料。 (行政部门盖章) 年 月 日医务部门联系人: 联系电话:备注:一个技术项目填一页;有的地方,请在所选框内打“”欢迎您的下载,资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议,策划案

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