房颤消融围手术期抗凝策略PPT课件.ppt

房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略 目录 房颤消融围手术期的血栓风险 房颤消融围手术期抗凝策略新进展 房颤消融围手术期的血栓风险 01 指南和专家共识一致推荐导管消融术可作为部分房颤患者的一线治疗 4 KirchhofP etal Europace 2016 18 11 1609 1678 CalkinsH etal Europace 2017Sep15 Epubaheadofprint 2017HRS EHRA ECAS APHRS SOLAECE房颤消融术专家共识声明2 2016年ESC EACTS房颤管理指南1 对于接受抗心律失常药物治疗后仍有症状发作 并希望接受进一步控制心律的阵发性房颤患者 推荐进行导管消融 以改善房颤症状 IA 阵发性房颤 推荐导管消融持续性房颤 导管消融是合理的长程持续性房颤 可考虑使用导管消融 我国导管消融术逐年增长 已成为阵发性房颤的一线疗法 2013年卫生部注册资料中国心血管病报告20162015年中国心律学年度报告 中国年房颤导管消融例数1 2 例数 卫计委网上注册系统的资料显示 心房颤动导管消融手术比例逐年增加 2013 2014和2015年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为17 7 19 7 和19 7 2北京阜外心血管医院的中国心律学年度报告显示 2015年我国房颤消融患者的人数超过30000例3 导管消融与血栓栓塞和出血事件风险均相关 6 CappatoR etal CircArrhythmElectrophysiol2010 3 32 38 DagresN etal JCardiovascElectrophysiol2009 20 1014 1019 GuptaA etal CircArrhythmElectrophysiol2013 6 1082 1088 GaitaF etal JCardiovascElectrophysiol2011 22 961 968 HsuLF etal PacingClinElectrophysiol2005 28 S106 109 MichowitzY etal CircArrhythmElectrophysiol2014 7 274 280 NairKK etal JIntervCardElectrophysiol2014 39 139 144 ShahRU etal JAmCollCardiol2012 59 143 149 StraubeF etal CircArrhythmElectrophysiol2014 7 293 299 HerreraSiklodyC etal JAmCollCardiol 2011 58 7 681 688 GaitaF etal Circulation Oct262010 122 17 1667 1673 LickfettL etal JCardiovascElectrophysiol Jan2006 17 1 1 7 SchrickelJW etal Europace Jan2010 12 1 52 57 DenekeT etal HeartRhythm Nov2011 8 11 1705 1711 根据使用的消融导管类型 据报道房颤消融所致的无症状性血栓栓塞事件发生率高达7 38 4 10 14 TIA 短暂性脑缺血发作 心包填塞 卒中和TIA是导管消融术后的常见并发症 7 来自24个国家521家中心的全球监测 n 16 309 TIA 短暂性脑缺血发作CappatoR etal CircArrhythmElectrophysiol 2010 3 1 32 38 抗凝治疗前 中 后必须小心处理 以减少卒中和出血风险 优化导管消融围手术期的抗凝治疗有助于卒中和出血风险最小化 8 WeitzJIetal Circulation 2014 129 1688 94SticherlingCetal Europace2015 17 1197 214 房颤患者导管消融术前 术中和术后的血栓栓塞机制存在差异 在消融期间 导管的介入和操作可以使之前存在的血栓移动 因此需要抗凝治疗以最小化左心房血栓形成的风险 鞘和导管进入左心房 及消融产生热量可介导内皮损伤血液与消融硬件的外表面接触 以及产生的血栓形成碎片可触发高凝状态房颤转换为窦性心律后发生的血流改变 心房组织在手术后持续数周功能衰竭 导致收缩性降低消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合 消融前 消融中 消融后 房颤消融围手术期抗凝策略新进展 02 消融围手术期抗凝治疗的发展趋势 10 LMWH 低分子肝素 1 CalkinsHetal Europace2007 9 335 79 2 CalkinsHetal Europace2012 14 528 606 3 SticherlingCetal Europace2015 17 1197 214 5 KirchhofPetal Europace2016 18 1609 78 6 CalkinsH etal Europace 2017Sep15 Epubaheadofprint 过去 推荐LMWH桥接 现在 不再推荐LMWH桥接 NOACs出现 HRS EHRA ECAS专家共识2在AF消融时没有使用华法林进行抗凝治疗的患者 应使用LMWH或静脉肝素作为恢复全身性抗凝治疗的桥接 HRS EHRA ECAS专家共识1AF消融后应使用LMWH或静脉肝素作为桥接 以恢复全身抗凝治疗 EHRA声明3在接受VKA治疗的患者中 应当在不间断VKA治疗的情况下进行消融 ESC房颤管理指南4在操作过程中应考虑VKA或NOAC持续口服抗凝治疗 保持有效的抗凝 HRS EHRA ECAS APHRS SOLAECE房颤消融术专家共识声明EHRA声明5对于已接受抗凝治疗的患者 推荐在导管消融手术时无需间断使用华法林 达比加群和利伐沙班治疗 房颤消融围手术期抗凝策略的探讨 11 间断和桥接 抗凝药物选择 ESS PRAFA研究 当前房颤导管消融围手术期抗凝治疗的现状 12 LMWH 低分子肝素PotparaTSetal Europace2015 17 986 93 强调需要优化NOACs的围手术期用药 VKA 58 0 NOAC 31 4 LMWH 1 7 其他 4 0 无 2 6 VKA不间断 54 7 VKA间断并采用桥接 13 6 NOAC不间断 3 9 NOAC傍晚前间断 7 3 NOAC早晨前间断 7 7 NOAC 2天前间断并桥接 0 7 NOAC 2天前间断但无桥接 8 9 LMWH不间断 1 4 消融期间 消融前 13个国家的前瞻性多中心调查研究 N 455例房颤消融患者 BRIDGE研究 桥接治疗可增加出血风险 而无抗栓获益 13 不包括停止研究的患者DouketisJD etal NEnglJMed 2015Aug27 373 9 823 33 围手术期间断华法林治疗的房颤患者 N 1884例 随机分组 Meta分析显示 与间断华法林治疗相比 不间断华法林治疗显著降低卒中 TIA和出血风险 14 NairoozR etal IntJCardiol 2015 187 426 9 卒中 大出血 轻微出血 vsVKAs 卒中 TIA 0 17 0 08 0 35 0 72 0 54 0 95 0 33 0 21 0 52 0 25 0 10 0 62 HR 95 CI 有利于不间断 有利于间断 与间断华法林治疗相比 不间断华法林治疗显著降低卒中 TIA和出血风险 2017HRS EHRA ECAS APHRS SOLAECE房颤消融术专家共识声明建议 导管消融围手术期应不间断口服抗凝药物治疗 15 CalkinsH etal Europace 2017 0 1 52 对于已经使用华法林或达比加群抗凝治疗的行房颤消融的患者 推荐在导管消融手术时无需间断使用华法林或达比加群治疗 IA 对于已经使用利伐沙班抗凝治疗的行房颤消融的患者 推荐在导管消融手术时无需间断使用利伐沙班治疗 IB R 进行房颤消融术的患者应该行TEE 并且患者接受抗凝治疗 3周是合理的 IIaC EO 在房颤消融操作期间应该在房间隔穿刺之前使用或之后立即使用肝素 以达到和维持ACT 300s IB NR 房颤导管消融后给予鱼精蛋白逆转肝素是合理的 IIaB NR 推荐房颤消融手术后使用华法林 TTR应该 65 70 或一种NOAC进行全身抗凝治疗至少2个月 IC EO 房颤消融手术后是否延长全身抗凝治疗 2个月 取决于患者的卒中风险 而不是消融手术是否成功或失败 IC EO 证据等级和常规指南有一些差异 A表示来自 1项随机化临床试验的高质量证据 或高质量随机化临床试验的荟萃分析 或 1项随机化试验的高质量注册研究 B R表示来自 1项随机化临床试验的中等质量证据 或中等质量随机化临床试验的荟萃分析 B NR 表示来自 1项设计良好 且执行良好的非随机研究 观察性研究或注册研究的中等级别证据 C EO定义为基于共识制定小组临床经验的专家共识 TEE 经食道超声心动图 房颤消融围手术期抗凝策略的探讨 16 间断和桥接 抗凝药物选择 研究热点 1 Calkinsetal NEnglJMed2017 2 Cappatoetal EurHeartJ2015 3 DiBiaseetal Europace2017 4 ClinicalTrialsgov NCT02942576 17 导管消融过程中连续使用NOAC与华法林比较的证据 RE CIRCUITTM研究 18 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 达比加群酯与华法林在肺静脉消融中比较的随机评估 评价一种不间断围手术期抗凝策略 RandomizedEvaluationofDabigatranEtexilateComparedtoWarfarininPulmonaryVeinAblation AssessmentofanUninterruptedPeriproceduralAnticoagulationStrategy 指导委员会主席 HughCalkins美国约翰 霍普金斯医学研究所电生理学实验室和心律失常科主任 入组704例患者来自全球11个国家104个医学中心 RE CIRCUIT 研究设计 一项国际性 随机对照 开放标签研究 旨在比较非瓣膜性房颤患者导管消融围手术期持续服用达比加群和华法林的安全性 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint RCT 随机对照研究 ISTH 国际血栓与止血学会 R 随机分组 研究结果在2017年3月ACC大会公布 635例患者最终接受消融治疗 RE CIRCUIT 研究 入组标准 20 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 至少记录到1次房颤 在筛选前24个月内通过ECG Holter监测 植入型心电事件记录仪 遥测技术 电话传输监测 起搏器或心脏除颤器读数 NVAF 没有风湿性二尖瓣狭窄 机械或生物假体心脏瓣膜 血流动力学严重的瓣膜疾病或二尖瓣修复的房颤 适合服用达比加群酯150mgBID治疗的患者 根据当地处方说明书 阵发性房颤被定义为7天内自发终止的复发性房颤 2次 持续时间 48小时被电或药物复律而终止的房颤发作也应归类为阵发性房颤 持续性房颤被定义为连续房颤持续超过7天 房颤持续 48小时后 但在7天内被电或药物复律的房颤发作也应归类为持续性房颤 长程持续性房颤是指连续房颤持续时间 12个月 RE CIRCUIT 研究 关键的排除标准 21 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 研究操作方案 22 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 研究方案选择达比加群酯150mgBID的原因 23 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 研究选择150mg的原因 房颤患者在消融术期间 紧随术后及术后数周至数月 血栓栓塞 TE 风险增加 这种促血栓形成时期导致消融前被诊断为低危的房颤患者短暂性的TE风险增高 对于房颤患者在消融前 期间及之后谨慎抗凝 是避免TE事件发生的关键 达比加群150mgBID已被证明预防卒中和全身性栓塞优于华法林 与华法林相比降低颅内出血59 而大出血发生率相当 目标人群预计比整体房颤人群更为年轻 健康 因此150mg剂量被认为适合于该试验人群 研究将在多个国家进行 只有150mgBID的剂量被全球广泛地批准用于预防房颤患者的缺血性卒中和全身性栓塞 入组 随机和随访 24 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint RE CIRCUIT 研究 患者基线特征 25 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint TTR INR在治疗范围内 2 0 3 0 时间 基于治疗组 n 330 RE CIRCUIT 研究结果 达比加群150mgBID较华法林显著降低大出血风险 26 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint RE CIRCUIT 研究结果 消融术后达比加群即表现出较华法林显著降低大出血的显著优势 27 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint RE CIRCUIT 研究结果 ISTH定义大出血事件的亚组分析 1 28 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 有利于达比加群 有利于华法林 风险差 95 CI 达比加群 n N 华法林 n N RE CIRCUIT 研究结果 ISTH定义大出血事件的亚组分析 2 29 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 有利于达比加群 有利于华法林 风险差 95 CI 达比加群 n N 华法林 n N RE CIRCUIT 研究结果 ISTH定义的大出血事件 30 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 基于事件数而非患者数 1例患者发生2例经判定的ISTH定义的大出血事件 RE CIRCUIT 研究结果 次要终点 31 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint RE CIRCUIT 研究结果 达比加群组与华法林组肝素使用剂量相当 CalkinsH etal AHAScientificSessions2017 Anaheim CA USA 11 15November 2017 分析数据来自396例可获得消融当天肝素使用剂量数据的患者 其中达比加群组191例 华法林组205例 IU 国际单位 ACT 活化凝血时间 RE CIRCUIT 研究结果 治疗期间的不良事件 33 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint RE CIRCUIT 研究讨论达比加群较华法林降低大出血的可能机制 34 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint TurpieAG EurHeartJ2008 29 155 65 RE CIRCUIT 研究为NOACs用于房颤消融术围手术期提供了更为夯实的证据 35 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 研究设计严谨 与控制良好的华法林比较 贴近当前的临床实践 RE CIRCUIT 研究结论 36 PresentedbyDr HughCalkinsattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession ACC2017 Washington DC March19 2017 CalkinsH etal NEnglJMed2017 Mar19 Epubaheadofprint 在接受消融的房颤患者中 不间断达比加群较不间断华法林抗凝治疗的出血并发症更少 达比加群150mgBID n 317 华法林 n 318 2017AHA最新研究ABRIDGE J评估亚洲射频消融患者中使用达比加群的获益 EmbargoliftsSun Nov 12 2017 3 45p m PT 37 比较最低限度间断达比加群相比于不间断华法林的在房颤射频消融患者中的临床获益 2017AHA最新研究ABRIDGE J 达比加群较华法林显著降低亚洲患者的大出血风险且疗效相当 EmbargoliftsSun Nov 12 2017 3 45p m PT 消融后3个月内达比加群组未出现血栓栓塞事件 华法林组出现了1例 0 5 ABRIDGE J研究是一项随机 开放标签 多中心 对照 经盲法裁定进行终点评估的试验 随机分配事先安排导管消融的非瓣膜性房颤 NVAF 的患者接受达比加群150mgBID或110mgBID 年龄 70岁或Ccr30 50mL min 治疗或