贵阳医学院白血病幻灯研究PPT课件.ppt

白血病 P578 586 leukemia 贵州医科大学附属兴义医院血液内科樊婷婷 1 教学目的 1 掌握 本病的临床表现 实验室检查 2 熟悉 治疗原则和方法 3 了解 近代对本病病因以及发病机理的认识和概念 发病情况 分类 预后 2 一 白血病定义 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 因白血病细胞自我更新增强 增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 而停滞在细胞发育的不同阶段 其特征为骨髓及其他造血组织中白血病细胞大量增生累积 使正常造血组织受抑制并浸润 破坏全身组织器官和进入外周血液 3 性别与发病率男女之比为1 1 8 1 年龄与发病率美国 ALL0 5岁较高 为3 8 10万 5岁后下降 25 39岁最低 至老年又升至3 7 10万 ANLL30岁以前0 8 10万 以后上升 70岁以后升至14 8 10万 CML25岁以前0 2 10万 随着年龄增长而发病率逐渐上升 CLL30岁以前少见 此后上升 老年人达28 3 10万 我国 比 多见 约为 4 我国的流行病学 死亡率 男性2 79 10万 女性2 23 10万 合计2 52 10万 排位 男性为第6位 占3 48 女性为第8位 占4 11 类型分布 ANLL最高 ALL次之 其次为CML CLL最少 5 病因和发病机制 一 生物因素 已经证实 成人T淋巴细胞病毒 HumanT cellLeukemiavirus HTLV 是引起成人T细胞白血病 ATL 的主要原因 部分免疫功能异常者 如某些自身免疫疾病患者白血病危险度会增加 6 二 物理因素 包括 射线等电离辐射照射剂量与白血病发病率密切相关 引起骨髓抑制 免疫缺陷 染色体突变 断裂和重组 导致白血病的发生 7 三 化学因素 多年接触苯以及含苯的有机溶剂与白血病发生有关 乙双吗啉致染色体畸变抗肿瘤药物等 如烷化剂 8 四 遗传因素 家族性白血病 占白血病的0 7 单卵性孪生子发病率高于双卵 某些遗传病发病率高于正常 染色体异常t 9 22 CMLt 15 17 APL 9 五 其他血液病 某些血液病最终发展为白血病 如MDS CML 真红 骨髓纤维化 PNH等最终可发展为AL 10 分类 1 急性白血病2 慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病 11 急性白血病 acuteleukemia 12 急性白血病的分型 分型标准 FAB分型 MICM分型分型依据 形态学 细胞组织化学 形态学和细胞组织化学 免疫表型 细胞遗传学 分子生物学 13 急性髓系白血病 AML的FAB分型 MO 急性髓系白血病微分化型 原始细胞 30 M1 急性粒细胞白血病未分化型 原粒细胞 90 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病 异常早幼粒细胞 30 M4 急性粒 单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 急性红白血病 M7 急性巨核细胞白血病 14 急性淋巴细胞白血病 ALL的FAB分型 15 临床表现 16 起病可急骤或缓慢 起病急骤者首发症状可为高热 进行性贫血 出血倾向 骨关节疼痛 起病缓慢者首发症状可为较长时间乏力 虚弱 苍白 活动后气促 食欲不振等 17 主要表现 一 正常骨髓造血功能受抑制表现 二 白血病细胞增殖浸润的表现 18 一 正常骨髓造血功能受抑制表现 贫血 原因 幼红细胞代谢被异常增生的白血病细胞干扰 19 出血 原因 血小板减少 DIC 纤溶亢进 急性早幼粒细胞白血病 20 发热与感染原因 成熟粒细胞减少或缺乏 粒细胞功能异常 或肿瘤热 21 二 白血病细胞增殖浸润的表现 淋巴结肿大 发生率 急性淋巴细胞白血病最多见 约90 急性单核细胞白血病 50 60 急性粒细胞白血病 30 22 肝脾肿大 是较常见体征 发生率各种类型有差异 肝肿大 急性单核细胞白血病 100 急性淋巴细胞白血病 75 1 急性粒细胞白血病 66 9 脾肿大以淋巴细胞白血病多见 23 中枢系统出血并发DIC或血小板明显减少者 出血部位 可发生于脑 脑膜 蛛网膜下腔或脊髓 以脑出血最多见 症状 头痛 呕吐 癫痫样发作 进行性意识障碍等 24 中枢神经系统白血病 血脑屏障 部位 脑膜多见 也有脑实质 脊髓 神经根等 症状 脑膜浸润类似脑膜炎 可有头痛 呕吐 脑脊液压力增高 细胞数增多 蛋白质轻度增加 糖减少 脑神经受损可有视力障碍 瞳孔改变 面神经麻痹 眩晕等 脊髓受压可有截瘫 大小便障碍等 25 骨骼和关节表现骨痛 胸骨压痛 白血病细胞大量增生 使骨张力增高 关节痛可呈游走性 皮肤表现 皮肤浸润以急性单核细胞白血病多见 五官和口腔表现 白血病眼底改变多见 牙龈肿胀以单核细胞白血病多见 肺与胸膜表现 胸腔积液 肺浸润 26 胃肠系统表现胃肠道白血病浸润 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 胃肠道出血 呕血或黑便 泌尿生殖系统肾脏常被浸润 但症状较少 高尿酸血症 睾丸白血病 心脏表现心肌 心包膜浸润 绿色瘤常见于小儿或青年急性原粒细胞白血病 多侵袭骨膜 髓过氧化物酶所致 27 实验室检查 28 血象 红细胞和血红蛋白大多数患者诊断时两者均减低 严重者血红蛋白可降至30g L 一般为正细胞 正色素性 白细胞增高者多见 白血病性 非白血病性 血小板多减少 29 骨髓象 是诊断急性白血病的主要依据和必做检查 FAB协作组提出原始细胞 骨髓有核细胞 ANC 的30 为AL的诊断依据 WHO分类将骨髓原始细胞 20 定为AL的诊断标准 少数骨髓增生低下但原始细胞仍占30 以上者称为低增生AL Auer小体仅见于AML 30 31 AML 32 AML M3 33 ALL 34 细胞组织化学 35 细胞免疫学检查 采用单克隆抗体技术检测白血病细胞表面的蛋白抗原 抗原和抗体系列根据分化群 clusterofdifferentiation CD 的号码区别 B淋巴细胞 CD19 CD20 CD10 T淋巴细胞 CD2 CD5 CD7 CD8 髓细胞白血病 CD33 CD13 CD65 CD117 APL细胞通常表达CD13 CD33 CD117 不表达HLA DR和CD34 还可表达CD9 36 染色体和分子生物学 白血病常伴有特异性的染色体和基因改变 37 AML常见的染色体和分子学异常的预后意义 38 应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常 分型 预后 39 血液生化变化 血清尿酸浓度增高 特别在化疗期间 患者发生DIC时可出现凝血异常现象 血清乳酸脱氢酶可增高 40 诊断 诊断依据 临床表现 血象 骨髓形态学和组织化学 进一步分型需参考细胞免疫学 细胞遗传学和分子生物学检查 初诊时尽量全面获得MICM质料 急性白血病 骨髓中白血病细胞 30 41 鉴别诊断 1 骨髓增生异常综合征2 某些感染引起的白细胞异常3 巨幼细胞性贫血4 急性粒细胞缺乏症恢复期 42 治疗 治疗目的 诱导缓解 白血病细胞1012 13 108 9巩固强化 缓解后治疗 白血病细胞108 9 0完全缓解标准 completeremission CR 1 症状及体征消失 2 外周血中性粒细胞绝对值 1 5 109 L 血小板 100 109 L 白细胞分类中无白血病细胞 3 骨髓象骨髓增生活跃 原始细胞 白血病细胞 5 无Auer小体 43 支持治疗 预防和控制感染 消毒 抗生素 G CSF或GM CSF 抗真菌药物 改善贫血 成分输血 止血 输注血小板 止血药物 抗DIC或纤溶异常的治疗 预防尿酸性肾病 44 化学治疗 抗白血病药物的分类 烷化剂 环磷酰胺 马法兰等抗代谢类 阿糖胞苷 甲氨蝶呤等蒽环类抗生素 柔红霉素 米托蒽醌等生物碱类 长春碱类 三尖杉酯碱等激素类 糖皮质激素其他 鬼臼类 门冬酰胺酶等 45 急性白血病常用化疗药物 46 急性非淋巴细胞白血病的诱导治疗 DA方案 完全缓解率60 80 柔红霉素 阿糖胞苷 去甲氧柔红霉素 米托蒽醌可替代柔红霉素 用法 柔红霉素45mg m2 天 d1 d3阿糖胞苷100 200mg 天 d1 d7HA方案 三尖杉或高三尖杉 阿糖胞苷 47 急性淋巴细胞白血病的诱导治疗 诱导方案 VDP VDLP VDCPVCR 1 4mg m2 W 4 6次DNR 45mg m2 d1 d3Pred 60mg 天 4 6W去甲氧柔红霉素 米托蒽醌可替代柔红霉素 长春碱类药物可替代VCR 48 缓解后治疗 巩固治疗 急性非淋巴细胞白血病 DA HA MD Ara C急性淋巴细胞白血病 VDP VDCP VDLP DA MD Ara C 49 急性早幼粒细胞白血病的治疗 全反式维甲酸 30 40mg 天三氧化二砷 10mg 天化疗 ATRA联合以蒽环类药物为主的化疗是目前新诊断APL患者的标准诱导方案 50 维甲酸 retinoicacid RA 其可促进正常人骨髓细胞的集落生长 对肿瘤细胞 其作用主要表现为 抑制肿瘤细胞增殖 直接诱导肿瘤细胞分化 通过旁分泌抑制肿瘤细胞增殖 诱导分化 诱导肿瘤细胞凋亡 51 常见副反应 恶性 食欲下降 关节疼痛 皮肤干燥等 维甲酸综合征 是ATRA分化治疗中最严重和危及生命的并发症 是一种心肺窘迫综合征 表现为发热 呼吸困难 体重增加 下肢水肿 胸腔积液 早期可给予皮质激素治疗 52 砷剂 其高浓度时起到诱导细胞凋亡作用 低浓度时则起到部分诱导细胞分化作用 其毒副反应 主要表现为体重增加 胸腔积液 心包积液 胃肠道不适 皮疹 ECG改变 肝肾功能损害 其可用于初诊APL 复发难治APL 也可联合ATRA治疗 53 髓外白血病的防治 中枢神经系统白血病 鞘内注射 MTX Ara C Dx头颅放疗睾丸白血病 放疗 54 骨