晕厥的诊断和处理PPT课件.ppt

晕厥的诊断和处理 1 导言 晕厥早在公元前400年 希波克拉底 Hippocrates 就指出 频繁及严重的晕厥病人常发生突然死亡 Thosewhosufferfromfrequentandseverefaintingoftendiesuddenly 希波克拉底公元前460 377年 2 晕厥 是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势 特点是起病迅速 持续时间短 并能自然 快速而完全恢复 其发病机制是全脑低灌注 先兆晕厥或近似晕厥 是指类似于晕厥的前驱症状状态 昏倒 出汗 眩晕或头晕眼花 但并不伴随短暂意识丧失 而且目前还不清楚其发生机制是否同晕厥 导言 3 脑血流供血特点 1 血供丰富人脑 1 5kg 占体重2 3 血流量15 20 儿童40 氧耗量20 25 供血 双侧颈动脉600 800ml min占脑血流量80 椎基底动脉 20 延脑 脑组织 100g 50ml min 30ml min时晕厥 4 2 有氧供能1 脑组织本身糖原储存很少 其供能几乎完全依赖血液中葡萄糖输送 2 脑组织对缺氧敏感 对缺氧的耐受力极低 完全缺氧6 10sec晕厥10 20sec阿斯综合征人脑耐受缺氧可逆时间4 6min3 脑血流自动调整 自动调整下限80 50mmHg 80 50mmHg自动调整无效 发生脑缺血 脑血流供血特点 5 第一部分晕厥的流行病学 6 1 普通人群中有40 在其一生中至少发生1次晕厥 2 男性一生中晕厥发生率为3 而女性为3 5 随着加龄 晕厥的发生率增加 75岁以上的老年人晕厥发生率达到6 晕厥的流行病学 7 晕厥的流行病学 晕厥的危险因素年龄65岁以上患者存在基础心脏病 糖尿病及高血压服用娱乐性药物服用某些药物 例如降压药 胰岛素 口服降糖药 利尿剂 抗心律失常药 稀释剂 抗凝剂 妊娠 8 晕厥的病因及分类 第二部分 9 10 晕厥的病因及分类 脑血管性 血管盗血综合征 例如锁骨下动脉盗血综合征精神性药物滥用和酒精中毒精神源性 人为地 焦虑 惊恐发作 过度通气 11 第三部分神经介导性晕厥 12 神经介导性晕厥 反射性晕厥包括几种不同类型的晕厥 具有典型的诱发因素诱发心血管反射 这些交感和副交感反射环引发低血压 血管抑制型 心动过缓 心脏抑制型 或两者都有 混合型 13 神经介导性晕厥 目前指南又将反射性晕厥再分为 1 血管迷走神经性晕厥 2 情景性晕厥 3 颈动脉窦晕厥 4 非典型反射性晕厥 通常有自主神经兴奋的前驱症状 如出汗 面色苍白和恶心 14 神经介导性晕厥 血管迷走神经性晕厥 最常见的晕厥原因 占晕厥病例总数的66 见于 听到好消息或坏消息 见到抽血 情绪紧张 恐惧 害怕 饥饿 脱水 热环境 疼痛等 15 神经介导性晕厥 神经介导性晕厥的发生机制 直立体位时 集合在下肢静脉的血量达到800mL 但通过自主神经系统作用使血管收缩和心率加快可以维持足够的循环血量 当血管迷走神经性晕厥发生时 超声心动图检查显示心脏内没有血 因为心脏前负荷急性丧失 空心综合征 16 神经介导性晕厥 机械刺激感受器位于左室壁 主动脉和肺动脉干 感受器为无髓鞘的迷走神经传入纤维 主要存在于左室 也可存在于膀胱 肺和食道 17 神经介导性晕厥 牵张拉力 化学物质或药物刺激这些心脏抑制型感受器后 增强副交感神经活性和抑制交感神经活性 迷走神经的C型神经纤维连接心脏与脑干 当脑干的迷走神经元受到刺激时 交感神经元的活性被抑制 神经反射中枢 延脑 18 神经介导性晕厥 这种反射机制激活后 引起心动过缓 血管扩张和低血压 此后 非心源性体液因素影响该反射弧的传出部分 如肾素 儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加 该反射弧主要引起直立体位时的静脉回流量下降 19 神经介导性晕厥 情景性晕厥的发生机制 例如咳嗽 打喷嚏 胃肠刺激 吞咽 排便 内脏痛 及排尿吞咽性晕厥 SwallowingSyncope 在进餐时或进餐后发生晕厥 其机制是食管 心脏反射 包括心律失常 食管下段机械压力感受器的激活是心脏抑制的始动因素 一般由进冷餐诱发 而热餐后很少发生 治疗 植入永久起搏器和改变饮食习惯 20 神经介导性晕厥 咳嗽性晕厥通常是由于迷走神经张力增加 而周围交感神经张力降低 引起心动过缓和低血压 21 根据血压与心率的反应 神经介导性晕厥可分3个类型1 血管抑制型以血压下降为主 vasodepressorsyncope 2 心脏抑制性以心率明显减慢或停搏为主 cardionhibitorysyncope 3 混合型低血压 心动过缓或心脏停搏 神经介导性晕厥 22 神经介导性晕厥 颈动脉窦晕厥 carotidsinussyndromes 又称紧领综合征 tight collarsyndrome 当颈动脉窦受到刺激时 心率减慢 心脏抑制型 血压下降 血管抑制型 或两者均有 混合型 23 DGBenditt UMCardiacArrhythmiaCenter 16 3 sec ContinuousTracing 1sec 一例自然发生的血管迷走性晕厥 24 第四部分体位性晕厥 25 体位性晕厥 体位性晕厥 患者站立3分钟内 收缩压下降20mmHg和 或舒张压下降10mmHg可以诊断 其原因 自主神经衰竭 例如多系统萎缩 帕金森氏病 糖尿病 淀粉样变性药物作用 降压药低血容量症 出血 呕吐 腹泻和埃迪森氏病运动后进餐后 26 第五部分心源性晕厥 27 心源性晕厥 1 心律失常 1 病态窦房结综合症 房室传导系统疾病2 阵发性室上性心动过速 室性心动过速3 遗传综合征 长QT综合征 Brugada综合征4 起搏器或埋藏式心律转复除颤器功能障碍5 药物诱发的心律失常 28 晕厥的病因及分类 2 结构性心脏病或心肺疾病 1 梗阻性心瓣膜病2 急性冠脉综合征3 肥厚型梗阻性心肌病4 心房粘液瘤5 急性主动脉夹层6 心包疾病或心包压塞7 肺栓塞或肺动脉高压 29 第六部分晕厥的诊断 30 晕厥的诊断 一 晕厥初始评估时提示诊断的临床特征 一 神经介导性 反射性 晕厥 1病史较长2由于看到不愉快事情或闻到难闻气味及疼痛诱发3长时间站立4恶心和呕吐相关的5进餐中或进餐后6头部旋转诱发7运动后 31 晕厥的诊断 二 体位性低血压 1站立位2开始服用或增加血管扩张剂剂量3存在自主神经病变或帕金森氏病 三 心源性晕厥 1存在结构性心脏病2有猝死或已知的离子通道病家族史3运动中或仰卧位4心电图异常 32 晕厥的诊断 5突发心悸引起的晕厥6心电图表现提示 a心律失常性晕厥b莫氏I型II度房室阻滞c无症状性窦性心动过缓 50bpmdQ波提示心肌梗死 33 晕厥的诊断 二 晕厥进一步评估时的诊断检查 直立倾斜试验 神经介导性晕厥心电图检测 心律失常性晕厥24小时动态心电图 环形记录器 植入式Holter 电生理检查 超声心动图运动试验精神病学评估神经病学评估脑电图和脑扫描 头颅CT或头颅MRI 34 直立倾斜试验 神经介导性晕厥 晕厥的诊断 35 直立倾斜试验方法1 安静 平卧20 45min2 倾斜角度60 80 3 倾斜时间30 40min分级直立倾斜试验1 倾斜角度加大2 倾斜时间延长药物激发直立倾斜试验1 异丙肾上腺素2 硝酸甘油3 胆碱脂酶抑制剂 腾喜龙 4 腺苷5 肾上腺素 晕厥的诊断 36 直立倾斜 周围静脉淤滞 静脉回流 左室容量 左室收缩 刺激机械感受器 血管舒缩中枢 延脑 迷走张力 心动过缓或停跳 交感张力 周围血管扩张 晕厥 直立倾斜试验引起血管迷走性晕厥的发生机制阳性率 30 74 加强法 50 82 37 晕厥的诊断 直立倾斜试验的结果分型 1型 混合型晕厥时心率减慢 但心室率不20 38 晕厥的诊断 2型 心脏抑制型2A型 无停搏的心脏抑制型 心率下降 心室率3s的心脏停搏 心率减慢之前出现血压下降 2B型 伴停搏的心脏抑制型 心脏停搏时间 3s 心率减慢的同时或之前出现血压下降 血压下降不低于80mmHg 39 晕厥的诊断 3型 血管抑制型血压降低 80mmHg 同时伴有心率轻度减慢或变化不大 心率进行性加快或减慢但不超过10 直立倾斜试验禁忌症 1 左心室流出道严重阻塞 2 严重二尖瓣狭窄 3 冠状动脉近端严重狭窄 4 严重脑血管狭窄 5 妊娠 40 PatientActivator Reveal PlusILR 9790Programmer 植入性Holter 心律失常性晕厥 晕厥的诊断 41 晕厥的诊断 颈动脉窦按摩 对颈动脉窦过敏的患者 可做颈动脉窦按摩试验来诊断 心室停搏时间可达3秒和 或收缩压下降50mmHg为阳性 但对于以前有短暂脑缺血发作 最近3个月有脑卒中史及有颈动脉血管杂音的患者 应避免进行颈动脉窦按摩检查 除非颈动脉多普勒超声检查排除明显狭窄 42 颈动脉窦位于颈动脉分叉膨出部位 1 病人平卧 按压颈部甲状软骨上缘水平外侧1指处 颈动脉分叉处 2 中等压力按压 每次按压3 5sec 依次压迫左侧 右侧 3 按压中 心率下降 10bpm者 4 注意事项 每次按压15sec避免双侧同时按压 晕厥的诊断 43 晕厥的诊断 颈动脉窦按压试验 44 晕厥的诊断 脑电图有助于除外癫痫两次发作之间脑电图不正常提示癫痫 45 晕厥的危险分层 晕厥的危险分层 符合下列高危标准 需要迅速住院和强化评估 1严重的结构性心脏病或冠心病 心力衰竭 左室射血分数较低及陈旧性心肌梗死 2临床表现或心电图提示心律失常性晕厥 a活动后或仰卧位时发生晕厥 b晕厥时有心悸 c双束支传导阻滞 左束支阻滞或右束支阻滞合并左前分支或左后分支阻滞或QRS 120ms 46 晕厥的危险分层 d窦性心动过缓 40bpm 或窦房阻滞e预激QRS波f长QT或短QT综合征gV1 3导联ST段抬高 Brugada波 h右胸导联T波倒置 J波和心室晚电位 提示致心律失常性右室心肌病3猝死家族史4严重并存疾病a严重贫血b电解质紊乱 47 第七部分晕厥的处理 48 晕厥的处理 血管迷走神经性晕厥的处理 年轻患者 主要是教育和再次确认 除非很少个例频发晕厥需要处理外 老年患者 常需要给予治疗 靠墙站立锻炼 可明显降低晕厥的复发率 药物治疗 阻滞剂 丙吡胺 东莨菪碱 茶碱 麻黄素 依替福林 甲氧胺福林 可乐宁 5 羟色胺再摄取抑制剂心脏起搏 心脏抑制型和混合型 49 心脏起搏 适应证 颈动脉窦综合征 心脏抑制型 血管迷走性晕厥 心脏抑制型 心脏抑制型 症状重 反复发作 伴阿斯综合征 常伴有 5秒的停搏 房室阻滞 每年发作超过5次者 有严重的身体损伤 年龄超过40岁者 药物治疗效果差 需植入永久起搏器 起搏方式 DDD AAI及VVI均不适宜 四 治疗 50 晕厥的处理 心脏神经消融术 Cardioneuroablation 一种新的神经介导性晕厥的治疗方法 形成功能性房室阻滞和窦房结功能不全 心脏周围有三个神经节自主神经连接部位 用导管射频消融 通过对心内膜信号进行快速傅立叶转换 Fast FourierTransform TFTs 来定位 此信号受副交感神经影响 因为副交感神经细胞离心脏近 而交感神经细胞离心脏远 51 晕厥的处理 心律失常相关的晕厥处理 室上性心动过速 射频消融 药物室性心动过速 射频消融 药物 植入埋藏式心律转复除颤器 ICD 缓慢性心律失常 植入起搏器 52 晕厥的处理 迄今为止 对于晕厥的预防措施和药物治疗效果都不理想 其中 1 弹力袜可试用 但其疗效有限 而且老年人不易耐受 2 补盐治疗对年轻人有效 但对老年人群不推荐使用 因为老年人高血压的发生率高 3 受体阻滞剂在过去广泛用于晕厥的治疗 但最近研究显示其作用有限 而且还可能有害 53 晕厥的处理 4 氢化可的松现在常用来治疗晕厥 但老年人不易耐受 其疗效正在研究中 5 甲氧安福林 米多君 是一种强效 受体激动剂 可引起周围血管收缩 但由于有引起高血压 心绞痛 脑血管病和尿路刺激症状而使其应用受到限制 6 其他几种药物对年轻人群有希望结果 如血清素选择性再摄取抑制剂 丙吡胺 依替福林 茶碱和东莨菪碱等 54 晕厥的处理 7 直立倾斜训练或直立体位训练有一定效果 8 永久起搏器用于治疗心脏抑制型血管迷走神经性晕厥 可明显减少症状复发 9 射频消融术 对于快速性心律失常性晕厥 应该做电生理检查和射频消融术 10 对于某些离子通道病的患者 例如长QT综合征 Brugada综合征和短QT综合征 建议植入ICD 55 晕厥的处理 依据晕厥的危险分层原则 对于有下列高危因素的患者 需要住院治疗 1 BNP 300pg ml 2 心动过缓 50bpm 3 直肠检查有便潜血 胃肠出血 4 贫血 Hb 90g l 5 胸痛与晕厥关联 6 心电图显示有病理性Q波 7 在吸入室内空气下 氧饱和度 94 56 晕厥患者不良预后的危险因素 晕厥患者不良预后的危险因素 I急性冠脉综合征的症状和体征1 可能心脏原因胸痛的主诉2 缺血性心电图改变3 其他心电图改变 室速 室颤 室上速 快速房颤及新发ST T波变化4 气短主诉 57 晕厥患者不良预后的危险因素 II有心脏病病史5 冠心病病史 包括病理性Q波 肥厚型或扩张型心肌病6 充血性心力衰竭7 室速和室颤