2016年医疗机构异常信息处置记录(仅供参考).doc

XXX医院异常信息处置记录 编号：2016-01异常信息来源： XX科，管床医生：XXX联系电话：XXXX接报时间2016.2.18.am10:30记录人：XXX异常信息概况：病人情况：患者XXX，男，50岁，住址：XXX，联系电话：xxxxxxxxxxx。患者因“腹痛1天余”于2016年02月16日15:41 入院，入院后第二日出现高热，最高体温39.2,偶有咳嗽，胸片所示未见异常情况。患者主动告知于半月前曾去过马来西亚、香港旅游，正值非洲、亚洲、欧洲、美洲等55个国家有寨卡病毒传播，故临床医师考虑是否有寨卡病毒感染的可能，随上报我科。本院初步处置情况：1.我科立即电话上报龙马潭区CDC，同时告知此患者症状与寨卡病毒感染症状不完全相符,且经过前期治疗，目前体温恢复正常,患者基本情况稳定。并询问是否按照疑似寨卡病例进行网报？2.我科继续监测此患者病情发展情况，如出现病情恶化，积极组织相关专家会诊。 记录人： XXX记录时间2016.2.18.am 11龙马潭区CDC信息回复记录：1.龙马潭区CDCXXX电话回复：暂不进行网报，将派员前往进一步做个案调查。暂时将该患者予以隔离治疗，并密切关注患者病情变化。 记录人： XXX 记录时间2016.2.18.am 11后续处置记录：1.2016年02月18日龙马潭区CDC前来我院对该患者进行详细个案调查，采集患者血液标本送检，告知患者及家属注意事项。2.患者于2016年02月25日治愈出院，出院诊断：XX。并叮嘱患者在送检标本检验结果出来前，继续执行龙马潭区CDC告知的注意事项。3.2016年02月29日我科收到该患者寨卡病毒核酸检测结果：阴性；登革热NS1抗原检测结果：阴性。立即将检验结果电话反馈给管床医师。记录人： XXX记录时间：2016.2.29.am 11XXX医院异常信息处置记录 编号：2016-02异常信息来源： XX科，管床医生：XXX联系电话：XXXX接报时间2016.3.15.pm15:00记录人：XXX异常信息概况：病人情况：XXX，女，55岁，住址：XXX, 联系电话：xxxxxxxxxxx。患者因“反复发热7天，双下肢无力伴疼痛5天。”于2016年03月05日12时19分入院。入院后持续发热，呈驰张热（有降温治疗），最高体温40，伴双下肢乏力、疼痛。辅助检查：血常规：白细胞计数:25.59 *109/L、 淋巴细胞百分率:6.1 %、 单核细胞百分率:1.5 %、 中性粒细胞百分率:92.1 %、 超敏C反应蛋白:66.39 mg/L。肝肾功能：白蛋白：28g/L，钙 1.97mmol/L.。疟原虫：阴性。血培养（2016.03.05）5天无细菌生长。2016年3月15日管床医生审请会诊，3月15日下午15时经临床专家会诊，初步考虑为钩端螺旋体感染，随以异常信息上报我科。本院初步处置情况：1.3月15日15:29我科在“大疫情网”上报了传染病卡（疑似钩体）；2.立即将患者基本情况和本院会诊结果电话上报龙马潭区CDC；3.将该患者隔离治疗，并密切监测该患者病情发展情况，如出现病情恶化，积极组织相关专家会诊。 记录人： XXX记录时间2016.3.15.pm15:40龙马潭区CDC信息回复记录：龙马潭区CDCXXX电话回复：暂将该患者予以隔离治疗，密切关注患者病情变化；按照全国钩体病监测方案要求采集病例双份血清标本，两份标本间隔时间10天。 记录人： XXX 记录时间2016.3.15.pm15:40后续处置记录：1.2016年03月15日龙马潭区CDC前来我院对该患者进行详细个案调查，采集患者第1份血液标本送检，告知患者及家属注意事项。2.2016年03月16日我院检验科血清呼吸道病毒九项检测回示：Q热立克次体IgM阳性。3.2016年03月28日我院协助龙马潭区CDC采集病例第2份血清标本。4.2016年04月12日患者治愈出院，出院诊断：Q热、疑似钩体。5.2016年07月26日我科收到该患者钩端螺旋体抗体检测结果：阴性。立即电话反馈管床医师检测结果。并将传染病卡“疑似钩体”订正为“其它疾病（Q热）”。记录人： XXX记录时间：2016.7.26.pm 15:30XXX医院异常信息处置记录 编号：2016-03异常信息来源： 皮肤科，管床医生：XXX联系电话：XXXX接报时间2016.4.16.pm17:30记录人：XXX异常信息概况：病人情况：XX，男，15岁，住址：XX，联系电话：xxxxxxxxxxx。患者因“全身散在红斑、丘疹1余天”，于2016-04-15 16:51 入院。查体：全身散在红斑、丘疹，色鲜红，以躯干较为密集，未见水疱、渗出等皮疹。双侧球结膜充血。4月16日经临床科室会诊，该病例的临床表现符合疑似麻疹诊断标准，管床医生随以“疑似麻疹”上报我科。本院初步处置情况：1.为了防止院内传播，临床科室已于4月16日对该患儿采取了呼吸道+接触隔离措施，安置在单间病房。2.4月17日9:30我科在“大疫情网”上报了传染病卡（疑似麻疹）；并将患者基本情况电话报告龙马潭区CDC；3.密切监测该患者病情发展情况，如出现异常，积极组织相关专家会诊。4.严密监测所在科室其它患儿情况，严防院内传播。 记录人： XXX记录时间2016.4.17.am10:00龙马潭区CDC信息回复记录：1.4月17日9:30龙马潭区CDCXXX电话告知：将该患者予以隔离治疗，严防院内传播；并按照全国麻疹监测方案要求采集病例第1份血清标本和咽拭子标本。2.4月18日10:00龙马潭区CDC告知我科，因患儿入院前与另2名同学密切接触，其他2名同学有类似症状、体征，在泸县医院住院治疗，被诊断为疑似麻疹/风疹，我科立即前往皮肤科查看病人情况，进一步指导隔离措施的落实。 记录人： XXX 记录时间2016.4.17.pm15:40后续处置记录：1.2016年04月18日龙马潭区CDC前来我院对该患者进行详细个案调查，采集患者血液和咽拭子标本送检，告知患者及家属注意事项。2.2016年04月20日我科收到该患者血清检验报告：麻疹病毒IgM阴性、风疹病毒IgM阳性。立即电话反馈管床医师检测结果。并将传染病卡“疑似麻疹”订正为“风疹（实验室诊断）”。3.患者于2016年04月22日治愈出院，出院诊断：风疹。4.由于隔离措施落实较好，本院未发生院内传播事件。记录人： XXX记录时间：2016.4.23.pm 15:30XXX医院异常信息处置记录 编号：2016-04异常信息来源： XX科，管床医生：XXX联系电话：XXXX接报时间2016.5.12.pm12:30记录人：XXX异常信息概况：病人情况：XX，男，55岁，住址：XXX，联系电话：xxxxxxxxxxx。患者因“HCC术后5月，全身皮疹伴乏力1周”，于2016年05月07日10:23入院。查体：全身皮肤可见大量散在红色皮疹，压之不退色，全身皮肤无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。巩膜无黄染。心肺查体未见明显异常。患者入院后于2016年05月12日行呼吸道病原体九项检测提示：乙型流感病毒IgM 阳性。管床医生周正龙立即请我科急会诊，会诊结果为：流感。本院初步处置情况：1.5月12日，临床科室立即对该患者采取呼吸道隔离，并与家属沟通后建议转到具有传染病科的医疗机构继续治疗。2.5月13日临床科室向我科上报了传染病卡（临床诊断流行性感冒），我科网报人员于2016-5-13 10:22 在“大疫情系统”上报了传染病报告卡（临床诊断流行性感冒）。3.5月13日我科立即向龙马潭区CDC报告本次异常事件情况。 记录人： XXX记录时间2016.5.13.am11:00龙马潭区CDC信息回复记录：1.龙马潭区CDC回复意见：网报传染病报告卡（临床诊断流感），建议家属接种流感疫苗。 记录人： XXX记录时间2016.5.13.am11:00后续处置记录：1.2016年5月13日，患者转院到西南医科大学第一附属医院传染病科进一步隔离治疗。2.本院未发生院内传播。记录人： XXX记录时间：2016.5.13.pm 15:30XXX医院异常信息处置记录 编号：2016-05异常信息来源： XX科，管床医生：XXX联系电话：XXXX接报时间2016.08.02.pm12:30记录人：XXX异常信息概况：病人情况：XXX，男，5岁5月，幼托儿童，家长魏娟，住址：XXX，联系电话：xxxxxxxxxxx。学校：XXX。患儿因“反复咳嗽、头痛1月余，乏力2天”，于2016年07月28日 17:42入院。查体：神经系统查体：双手肘反射对称一致，双侧腹壁反射、提睾反射对称一致，左侧膝反射减弱，右侧正常；颈阻征（），共济失调征（-），余病理征未引出。双上肢肌力正常，肌张力不高，双下肢肌力约3-4级，肌张力不高。舌质红，苔黄，脉浮。辅助检查：全脊髓(柱),膝关节MRI提示1.马尾显示增粗。请结合临床，必要时MR增强检查。2.鼻咽顶后壁线样体显示。3.双膝关节MRI平扫未见明显异常征象；肌电图回示：多发性周围神经损害（考虑格林巴利，请结合临床）。脊液生化: 微量总蛋白测定:1059.44 mg/L;脑脊液常规: 蛋白定性:阳性(+)。结合患儿症状、体征及辅助检查诊断为格林巴利综合征，管床医生马五杰电话报告我科。本院初步处置情况： 1.叮嘱临床科室密切关注患儿病情变化，按照AFP上报传染病报告卡。2.2016年8月3日9:20分我科在“大疫情系统”上报了AFP（临床诊断），并电话报告龙马潭区CDC。 记录人： XXX记录时间2016.08.03.am11:00龙马潭区CDC信息回复记录：1.龙马潭区CDC回复意见：网报传染病报告卡，将前往我院进行个案调查 记录人： XXX记录时间2016.08.03.am11:00后续处置记录：1.2016年08月05日龙马潭区CDC来我院对该患儿进行个案调查，并采集第一次大便标本。 2.2016年08月07日龙马潭区CDC来我院对该患儿采集第二次大便标本。3.2016年08月20日该患儿治愈出院，出院诊断：格林巴利综合征。4.2016年08月25日我科收到省CDC大便标本检验报告：肠道病毒病毒分离结果为：阴性。记录人： XXX记录时间：2016.08.26.pm 15:30XXX医院异常信息处置记录 编号：2016-06异常信息来源： XX科，管床医生：XXX联系电话：XXXX接报时间2016.08.26.am09:00记录人：XXX异常信息概况：病人情况：XX，男，43岁，住址：XXX，联系电话：xxxxxxxxxxx。患者因“下肢肌肉酸痛，身目黄染1周”，于2016年08月25日17:15入院。查体：体温36.2， 脉搏112次/分， 呼吸20次/分， 血压128/73mmHg。体型瘦弱，神志清楚，精神差，言语清晰，步入病房，全身皮肤黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，颌下淋巴结肿大，其余各浅表淋巴结未扪及肿大。睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏。（2016-08-23广东省中山市古镇人民医院）肝功：ALT：102IU/L，AST：64IU/L，总胆红素 237.1umol/L，直接胆红素201.3umol/L，间接胆红素：35.8umol/L，肾功：557.6umol/L。2016年08月26日临床科室初步考虑为钩端螺旋体感染，王恩成医生随以异常信息电话报告我科。本院初步处置情况：1.临床科室上报传染病卡，密切观察患者病情变化，立即采取接触隔离，如出现病情恶化，积极组织相关专家会诊。2. 2016年08月26日 09:38我科在“大疫情网”上报传染病卡（疑似钩体）3.我科立即电话告知龙马潭区CDC冯康、王林。 记录人： XXX记录时间2016.08.26.am11:00龙马潭区CDC信息回复记录：1.龙马潭区CDC回复意见：以疑似钩体网报传染病报告卡，将前往我院进行个案调查 记录人： X