护理交班记录要点及参考范文.xls

护护理理部部交交班班记记录录要要点点及及参参考考范范文文 状状况况类类别别记记录录要要点点参参考考范范文文 1 老人出院时 应记录何时由何人 老人家属 带老人离开福利院 时由 办理出院手续后带老人离开本院 2 老人死亡时 院内 何时发现老人出现异常状况 及对具体状况进行客观描述 时发现老人出现 并伴有 老人主诉 含 躯体症状具体表现 生命体征改变描述 老人主诉描述 伴 随症状描述等 何时报告医生及采取的相关 护理措施描述或何时打 120 与救护车联系 时通知医生 采取 护理措施 并且于 时 拨打 120 联系救护车 何时与老人家属联系 告知 老人目前状况 时与老人家属联系 告知老人目前情况 何时经医生抢救无效而死亡 时老人经医生抢救无效而死亡 注 1 死亡时间 须与死亡证明单上的 死亡时间 相一致 不可相矛盾 2 在外院住院治疗期间死亡的老人 不计入在本院死亡的老人人数内 待家属来院办理出院 手续后 计入出院老人人数内 3 老人转出 内部 应记录由何时 何因转至何护 理楼幢 因 医院诊断 院内医生诊断 老人或其家属要求 老人主 诉或出现异常情况等 需 护理评估等 时转至 新房间号及床位号 注 转出 内部 内容和转入 内部 内容必须呼应 4 老人请假离院 或返院 请假记录必须记录何时离开 返回 何人带出 带入 或自行离开 返回 外出 由 办理请假手续后 时 搀扶步行 推车或自行 外出 告知 时之前送回 返回 时 由 某人 搀扶步行 推车 老人返回 或自行返回 请假一天以上离院时须记录 老人的身体及情绪状况 卧床 老人须与家属共同检查皮肤情 况 即 皮肤有无红肿 破损 等 必要时请家属确认签字 时 由 办理请假手续后 搀扶步行 推 车等 老人 外出 回家过节 去医院看病等 临行时 老人 身体及情绪状况 同家属一起检查了老人的皮肤状 况 特别是压疮易发部位 发现 无发现皮肤有红肿 破损等现象 必要时请家属确认签字 请假一天以上返院时仍需记 录老人身体及情绪状况 卧床 老人仍需与家属共同检查皮肤 情况 即表皮有无红肿 破损 等 有必要时请家属确认签字 今天 时 由 何人 搀扶步行 推车等 将老人送回本院 经检查 老人各项身体状况均无异常 老人情绪状况 同家属一起检查了老人的皮肤状况 特别是压 疮易发部位 发现 无发现皮肤有红肿 破损等现象 必要时请 家属确认签字 皮肤检查时特别注意肩胛部 髋部 骶尾部 足跟等压疮 易发部位 5 新入院老人 入院时状况观察 入院的时 间与方式 步行 抬入 推车 等 皮肤状况 卧床老人须 检查压疮的易发部位 情绪 状况等 上述情况均须如实的 具体描述 时 由 陪同 步行 抬入 推车等 进入 房间号及床位号 经医生检查 身体 皮肤状 况等 入院时老人主诉或向家属询 问与护理相关的情况 如老人的 自理能力 进食 睡眠 排泄 及性格等 并关注目前老人情 绪情况 老人主诉 或向家属询问后得知 各方面情况 入院 时 老人 情绪状况 入院时护理等级的评估结论 护理等级评估结论 根据老人状况需提供的主要 护理措施 继续观察的重点内 容及注意事项等 根据老人的状况 主要采取 护理措施 在 方面需要特别留意 其他注意事项 注 1 新入院老人须连续三天进行跟踪记录 2 早班和晚班记录的内容必须呼应 6 老人转入 内部 应记录由何时 何因转入本 部门 生活区 时 因 医院诊断 院内医生诊断 老人或其家属 要求 老人主诉或出现异常情况等 需 护理评估等 转入 新房间号及床位号 按新入院老人书写的方 式进行书写 详细内容参考 新入院老人 注 转入 内部 内容和转出 内部 内容必须呼应 7 外出就诊 情况一 当日返回 记录何时出现何状况 由何人 陪同外出就诊及就诊后的情况 反馈 时 因 由 陪同至 医院就诊 时 返回本院 家属 或老人 主诉 就诊情况及注意事项等 情况二 外出就诊留医院观察 或住院治疗 因 时由 陪同至 医院就诊 时由 告知 因该老人 需要留院观察或住院治疗 5 新入院老人 情况三 外出就诊住院治疗后 出院 应记录返院时的步态 皮肤 情绪等情况 卧床老人要检查 皮肤情况 尤其是压疮易发部 位 应观察的重点内容及护 理过程中的注意事项等 记录 须连续跟踪三天 如三天后仍 有相关护理问题出现 仍须继 续观察记录 直至异常症状消 失后再跟踪记录一天 今天 时 由 将老人 推车 搀扶等 从 医院 接回本院 返院时 老人 步态 反应 情绪等 经检查 老人全身皮肤无破损 8 重点护理老人 情况一 病危 应记录老人的生命体征 体温 呼吸 脉搏 血压 当前所表 现的客观症状 输液或吸氧等 治疗的开始时间及过程中的观 察情况 老人症状改善程度 根据当前状况采取的护理措施 观察的重点内容及护理过程 中的注意事项等 时 发现老人 因 出现 并伴有 对老 人表现出的异常情况进行客观描述 经医生检查 老人体温 呼吸 脉搏 血压 心跳 老人的生命体征情况 时开始吸氧 输液等治疗 期间 观察所发生的情 况 老人 症状改善程度 根据当前状况 采取了 护理措施 在 方面进行重点观察 其他注意事项 7 外出就诊 情况二 临终 记录内容与病危老人的记录内 容相似 此时要特别关注老人 的意愿 尽可能地满足老人的 合理需求 并与家属取得及时 的沟通 参考情况一的 9 异常状况 情况一 老人躯体症状变化 何时因疾病出现的客观症状 表现 如进食情况 呕吐的次 数 内容物 量 色等 时 发现老人 因 出现 并伴有 对老 人表现出的异常情况进行客观描述 何时与医生取得联系 时通知医生 根据医嘱继续观察到何状况 及在护理过程中需注意的相关 事项等 医护人员对该老人进行了持续观察 期间 观察所发生的 情况 根据医生的嘱咐 护理过程中需注意的相关事项 提供的相应护理 根据当前状况 采取了 护理措施 何时与家属沟通 告知相应 的配合工作 时 与老人的家属取得联系 告知相应的配合工作 情况二 老人情绪变化 何时 何因老人出现情绪变 化 有何症状等 时 老人因 出现情绪变化 表现症状 提供的相应护理 护理过程 中需注意的相关事项等 根据当前状况 采取了 护理措施 同时 护理 过程中需注意的相关事项 何时与家属沟通 告知相应 的配合工作 时 与老人的家属取得联系 告知相应的配合工作 8 重点护理老人 10 对老人特殊 事件处理的信息 记录时应将事件的经过及处理 作简要的说明即何时 何处 何因 发生了何事 何结果 何处理 何时与家属沟通 家 属何态度 何意见等 时 在 因 发生 结果 本院 何处理 并且在 时与家属取得联系并进行沟 通 家属 态度 并且 意见 11 对老人异常 状况发生后处置的 信息 应记录事发后如何处置 事 发后的处置可与上述有异常状 况记录要点相一致 家属的态 度和意见等 处置过程