医疗机构申请办理麻醉药品.doc

精品文档医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡所需提供书面材料清单1、医疗机构办理印鉴卡申请书； 2、印鉴卡申请表、审批表（新申办机构必须填写）； 3、医疗机构执业许可证副本复印件；4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。5、提供卫生部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单10、提供材料属实的保证书11、州卫生计生委要求提供的其它材料 年麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表申请单位印鉴卡编号 ： 供货单位： 填报人： 药 品 名 称规 格计量单位上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量杜冷丁针100mg支165支100强痛定针100mg 支87支100杜冷丁片50mg片300片300吗啡片50mg片290片50曲玛多片50mg片120片0奥施康片50mg片0片0医疗机构名称：负责人： （公 章）200 年 月 日县卫生行政部门审核意见：负责人： （公 章）200 年 月 日州级卫生行政部门批准意见：（公 章）200 年 月 日说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生计生委审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。附件2： 年度麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况备案表药 品 名 称规 格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度结存量备注杜冷丁针100mg支47支200支200支165支82支强痛定100mg支89支100支0支87支2支杜冷丁片50mg片60片300片300片300片60片吗啡片50mg片0片300片300片10片290片曲玛多片50mg片110片150片300片120片290片奥施康片50mg片0片300片300片0片300片医疗机构名称：填报人： 负责人：（公 章）年 月 日州县卫生行政部门审核意见：负责人： （公 章）年 月 日附件3： 年内麻醉药品、第一类精神药品增补计划审批表申请单位印鉴卡编号 ： 供货单位：兰州盛源药业 填报人： 宋芬珍 药 品 名 称规 格计量单位本年度核定用量现实际使用量现库存量申请增补量卫生行政部门核定增补量杜冷丁针100mg支200支165支82支强痛定针100mg支100支87支2支杜冷丁片50mg片300片300片60片吗啡片50mg片300片10片290片曲玛多片50mg片300片120片290片奥施康片50mg片300片0片300片医疗机构名称：负责人： （公 章）200 年 月 日县卫生行政部门审核意见：负责人： （公 章）200 年 月 日州级卫生行政部门批准意见： （公 章）200 年 月 日说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生计生委审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。13欢迎下载13欢迎下载13欢迎下载13欢迎下载。附件4： 年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表药 品 名 称规 格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度现结存量使用量合计1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月杜冷丁针100mg支4720020016582613688171410010892165支强痛定针100mg支8910008727292493072301287支杜冷丁片50mg片6030030030060020100301013010010080300片曲玛多片50mg片11015030012029010020060200010000120片奥施康片50mg片030030003000000000000000片填报医疗机构名称：填报人： （公 章）负责人： 年 月 日县卫生行政部门审核意见：负责人： （公 章）年 月 日 州级卫生行政部门审核情况：经办人： 年 月 日 附件5： 年半年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表药 品 名 称规 格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度现结存量使用量备注1月2月3月4月5月6月合 计杜冷丁针100mg支47200200165826136881714126强痛定针100mg支891000872729249354杜冷丁片50mg片6030030030060020100301070曲玛多片50mg片110150300120290100200202070奥施康片50mg片030030003000000000填报医疗机构名称：填报人： （公 章）负责人： 年 月 日县卫生行政部门审核意见负责人： （公 章）年 月 日 州级卫生行政部门审核情况：经办人： 年 月 日 附件1：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称甘南州藏医医院医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章：年 月 日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章州级承办机构受理意见审核人签字：年 月 日承办机构意见（签章）年 月 日批准单位意见（公章）年 月 日附件2麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请审批表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章: 年 月 日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章县级卫生监督部门意见审核人签字： （公章） 年 月 日县级卫生行