急性心梗诊治进展PPT课件.pptx

急性心肌梗塞诊治指南 2016 心血管内科陈翔 2020 3 19 1 急性心肌梗塞流行病学 我国每年约350万人死于心血管病 排各疾病死亡原因第一位 2012年中国城市居民主要疾病死因构成比 我国急性心肌梗塞的发病率在55 10万左右 近年来发病率有上升趋势 以杭州市1000万人口为例 每年心梗的发病率在5500例左右 2020 3 19 2 1 概念2 发病机制3 病理生理4 临床表现5 诊断和鉴别诊断6 治疗策略7 二级预防 Contents 目录 2020 3 19 3 1 概念2 发病机制3 病理生理4 临床表现5 诊断和鉴别诊断6 治疗策略7 二级预防 Contents 目录 2020 3 19 4 概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征急性心肌梗塞 2020 3 19 5 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 2020 3 19 6 急性冠脉综合征 acutecoronarysyndromes ACS 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血栓形成而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 包括不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死 2020 3 19 7 急性ST段抬高型心肌梗死 STsegmentelevationmyocadialinfarction STEMI 2020 3 19 8 1 概念2 发病机制3 病理生理4 临床表现5 诊断和鉴别诊断6 治疗策略7 二级预防 Contents 目录 2020 3 19 9 冠状动脉粥样硬化 占95 其它 冠状动脉栓塞主动脉夹层累及冠状动脉冠状动脉炎冠状动脉先天崎形 病因 2020 3 19 10 诱因常见诱因有 情绪激动或精神紧张过度疲劳过度饱餐强冷刺激手术或感染50 无诱因 2020 3 19 11 冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴急性血栓形成 闭塞占70 75 严重狭窄斑块发生糜烂 侵蚀与溃疡占25 30 许多梗死前冠状动脉狭窄程度并不十分严重 发病机制 2020 3 19 12 1 概念2 发病机制3 病理生理4 临床表现5 诊断和鉴别诊断6 治疗策略7 二级预防 Contents 目录 2020 3 19 13 泡沫细胞 脂质条纹 中层损伤 粥样斑块 纤维斑块 继发损伤 破裂 内皮功能障碍 平滑肌和胶原 第一个十年 第三个十年 第四个十年 生长主要由脂质聚积形成 动脉粥样硬化的过程 血栓形成血肿 2020 3 19 14 Atherothrombosis ThrombusSuperimposedonAtheroscleroticPlaque AdaptedfromFalkE etal Circulation 1995 92 657 671 2020 3 19 15 CK MBorTroponin Troponinelevatedornot AdaptedfromMichaelDavies ACSwithoutpersistentST segmentelevation ACSwithpersistentST segmentelevation 2020 3 19 16 1 概念2 发病机制3 病理生理4 临床表现5 诊断和鉴别诊断6 治疗策略7 二级预防 Contents 目录 2020 3 19 17 1 3无先兆症状先兆症状多在AMI前一周 心绞痛症状 发作频繁 加重胸部症状 胸闷 气短 心前区隐痛 紧缩感消化道症状 食欲减退 恶心呕吐 腹痛腹胀不典型症状 牙痛 咽痛 颈痛 肩背痛 症状 先兆症状 2020 3 19 18 典型 胸骨后压榨样疼痛 持续时间 30min 硝酸甘油无效不典型 上腹痛 颈痛 肩痛 牙痛 咽痛 背痛 肢体痛等 约占10 10 患者无疼痛 老年人多见 症状 疼痛 2020 3 19 19 占30 50 患者 主要为急性左心衰 右室梗塞者可出现右心衰 伴血压下降 心衰 心律失常 休克 猝死 其它 其它症状 室性心律失常多见 前壁心梗房室传导阻滞多见 下壁心梗 泵衰竭致低血压 休克 多为并发室性心律失常所致 头昏 恶心 呕吐 大汗 发热 心动过速 注意 2020 3 19 20 多无特异性体征一般体征体温上升 呼吸加快 血压下降 心功能不全及休克体征心脏体征S1 奔马律 心律失常 心脏杂音 心包摩擦音 体征 2020 3 19 21 Killip分级 KillipI 无心力衰竭征象 轻至中度心力衰竭 肺啰音出现范围小于两肺野的50 心源性休克 KillipII KillipIII KillipIV 重度心力衰竭 出现急性肺水肿 肺啰音出现范围大于两肺的50 心肌梗塞所致的心力衰竭临床分级 2020 3 19 22 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 时间MbcTnIcTnTCKCK MBAST 出现时间h23 43 4646 10敏感时间d4 88 128 128 12峰值时间h1211 2424 482416 2424持续时间d1 27 1010 143 43 43 6 注 Mb 肌红蛋白 cTnI 肌钙蛋白I cTnT 肌钙蛋白T CK 肌酸激酶 CK MB 肌酸激酶同工酶 AST 天门冬酸氨基转移酶 实验室检查 2020 3 19 23 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 2020 3 19 24 心电图动态演变 T波高耸 ST段弓背向上抬高 Q波 ST段回落 T波倒置 病理性Q波 一小时 24小时 1月 1年 2020 3 19 25 急性心梗的经典演变图 2020 3 19 26 STEMI超急期 1小时以内 2020 3 19 27 STEMI急性期 2 3小时后 2020 3 19 28 STEMI24 48h后 2020 3 19 29 陈旧性心梗 2020 3 19 30 前壁 V3 V5下壁 II III aVF间壁 V1 V2正后壁 V7 V9前间壁 V1 V4后侧壁 V7 V9 V5 6 I aVL高侧壁 I aVL后下壁 II III aVF V7 9前侧壁 V5 V6 I aVL下间壁 II III aVF V1 2心尖部 V3 V5下侧壁 II III aVF V5 6 I aVL广泛前壁 V1 V6 I aVL右心室 V3R V6R 心梗的心电图定位 所有下壁心梗均需要做18导联心电图 2020 3 19 31 提问 此例急性心梗的定位 急性下壁 右室心肌梗死 2020 3 19 32 1 概念2 发病机制3 病理生理4 临床表现5 诊断和鉴别诊断6 治疗策略7 二级预防 Contents 目录 2020 3 19 33 急性心肌梗死的诊断 2020 3 19 34 急性心包炎 所有导联累及 ST段弓背向下抬高 病毒性心肌炎 近期感冒发烧病史 所有导联累及 肺梗塞 呼吸困难 低氧血症 D二聚体明显升高 急性主动脉夹层 严重撕裂样疼痛 高血压病史 心绞痛 ST段不抬 肌钙蛋白不高 室壁瘤 心梗病史 肌钙蛋白不高 无动态变化早期复极 V3 V4弓背向下抬高 肌钙蛋白不高 Brugada综合征 右束支传导阻滞和V1 V3导联ST段抬高 肌钙蛋白不高 鉴别诊断 2020 3 19 35 主动脉夹层 要点 高血压病史 胸痛剧烈 累及冠状动脉时心电图改变肌钙蛋白升高 D二聚体升高 2020 3 19 36 急性肺栓塞 要点 1 卧床或制动史 2 症状不典型 呼吸困难为主 3 D二聚体一定升高 4 心超见右心功能障碍 5 肺动脉CTA确诊 2020 3 19 38 真正的鉴别要点只有一个 不要放过它 ONLYONE 2020 3 19 39 1 概念2 发病机制3 病理生理4 临床表现5 诊断和鉴别诊断6 治疗策略7 二级预防 Contents 目录 2020 3 19 40 心肌梗塞治疗关键 2020 3 19 41 症状识别 呼叫120 入院 导管室 入院前 DelayinInitiationofPCI 心肌细胞坏死在增加 AMI治疗争分夺秒 2020 3 19 42 2015中国STEMI指南诊治流程 2020 3 19 43 STEMI的一般治疗 2020 3 19 44 2015年中国STEMI指南 2020 3 19 45 2015年中国STEMI指南 2020 3 19 46 2015年中国STEMI指南 2020 3 19 47 2015年中国STEMI指南 2020 3 19 48 PCI过程 Pre PTCA GuidewireinLesion DuringPTCA BalloonInflated Post PCI 2020 3 19 49 PCI治疗过程影像 2020 3 19 50 2015年中国STEMI指南 2020 3 19 51 溶栓禁忌症 绝对禁忌证 1 既往脑出血史或不明原因的卒中 2 已知脑血管结构异常 3 颅内恶性肿瘤 4 3个月内缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血素质 7 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 2个月内颅内或脊柱内外科手术 9 严重未控制的高血压 180 110mmHg 相对禁忌证 1 年龄 75岁 2 3个月前有缺血性卒中 3 3周内创伤或持续 10min的CPR 4 3周内接受过大手术 5 4周内有内脏出血 6 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 9 活动性消化性溃疡 10 正在使用抗凝药物 2020 3 19 52 抗血小板用药溶栓前服阿司匹林300mg 波立维300mg尿激酶 UK 100 150万U加入100ml生理盐水中30min内滴入 滴完后12h低分子肝素0 4ml Q12h 持续3 5天重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 注 需充分抗凝 先给rt PA8mg静注 之后42mg90min内滴完 用rt PA前预先给予肝素4000U静注 滴完后肝素700 1000U h静滴48h 以后皮下注射速避凝0 4ml 1 12h持续3 5天瑞替普酶 rPA 溶通率高 用法简单 为首选 10U溶于5 10ml注射用水 2min以上静脉推注 30min后重复上述剂量 溶栓前低分子肝素0 4ml Q12h 溶栓药物及使用方法 2020 3 19 53 1 心电图抬高的ST段于2h内回降 50 2 胸痛2h内基本消失 3 2h内出现再灌注性心律失常 4 cTn峰值提前至发病12h内 溶栓成功标志 2020 3 19 54 溶栓后无论是否再通 均应早期 3 24h 进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI时机为3h之后无PCI条件的 溶栓后应转运至有PCI条件的医院 溶栓后处理 2020 3 19 55 直接PCIVS溶栓 结论 直接PCI明显优于溶栓 56 转运PCI 就地溶栓VS转运PCI 57 转运PCI 时间延搁 多久可以接受 安全性 转运死亡率有多高 临床疗效 与就地溶栓相比能否获益 2020 3 19 58 发病3小时内的STEMI 首诊在非介入医院 应立即溶栓治疗 同时考虑溶栓失败后的转运补救性PCI 发病3 12小时的STEMI 如120min内能够转运到上级医院行PCI的 应选择转运 如120min内不能够转运到上级医院的 应立即溶栓治疗 同时考虑溶栓失败后的转运补救性PCI 关于转运PCI 在基层医院 发病3小时以内无禁忌的应该溶栓 发病3 12小时的患者应转运 2020 3 19 59 例子 A患者 59岁 男 江西弋阳人 广泛前壁心梗 发病后7小时送至上海长海医院 行急诊PCI 住院一周后出院 B患者 56岁 男 江西玉山人 广泛前壁心梗 发病后先送至上饶市人民医院 建议转院 于发病后12小时送至上海长海医院 行急诊PCI 术后24小时后因顽固性心力衰竭死亡 时间就是生命 2020 3 19 60 STEMI溶栓后早期PCI 概念1 药物溶栓成功后 2 时间窗 溶栓成功后3 24h内行PCI 注 溶栓后3h内行PCI出血风险大 3 溶栓不成功后的PCI称 补救PCI 溶栓后残余狭窄 可能再梗 WHY 2020 3 19 61 AMI药物治疗 2020 3 19 62 右室心梗用药 右室心梗引起的右心衰竭伴低血压 治疗要点是扩容 快速补液1000ml 随后均速补液1000ml 如低血压仍未能纠正则可以使用升压药 右室心梗不宜使用硝酸酯和利尿剂 2020 3 19 63 1 立即嚼服阿司匹林300mg2 立即口服替格瑞洛180mg 或 氯吡格雷600mg3 造影血栓负荷重的可冠状动脉内使用IIb IIIa受体拮抗剂 如替罗非班 4 术中肝素70 100U Kg 维持ACT250 300s STEMIPCI用药 准备做急诊PCI的病人术前不用低分子肝素 以免影响术中肝素管理术前12以上使用低分子肝素的不影响术中肝素用量术前12小时以内使用过低分子肝素的 术中肝素减半 2020 3 19 64 心律失常 占AMI的80 心力衰竭 占AMI的30 50 梗死面积达20 30 心源性休克 同时具备血压降低和周围灌注不足征象心脏破裂 10 可发生于游离壁 室间隔和乳头肌等室壁瘤 国内约5 国外高达38 透壁性AMI多见 左室前侧壁和心尖占80 ECG示病理性Q波伴ST段抬高右胸导联 0 2mV左胸导联和肢体导联 0 1mV 持续2个月以上即可诊断左室附壁血栓形成与栓塞 前壁和心尖部梗塞检出率约30 梗塞后综合征 发生率约3 AMI并发症 2020 3 19 65 心律失常心动过缓型心律失常下壁AMI较前壁多见常用药物有阿托品 异丙肾必要时心脏起搏治疗心动过速型心律失常室上性可用 阻滞剂 钙通道阻滞剂 洋地黄等室性可用利多卡因 胺碘酮 阻滞剂 硫酸镁等无室性心律失常不主张预防性用药利多卡因预防性用药在AMI后12 24h中止高危室性心律失常应立即用利多卡因治疗心律失常消失后至少维持24 48h 并发症的治疗 2020 3 19 66 心衰主要是左心衰 合并