病历书写规范及病历质控.ppt

病历书写规范及病历质控 一 病历书写规范基本要求二 病历质控中常见问题与解析三 重点病例注意事项 病历书写规范基本要求 病历是医疗活动全过程的真实记录 不仅反映患者就医 诊断 检查 治疗质量的优劣 反映医 技 护各环节管理和诊治水平的高低 反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误 还是临床医 教 研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料 更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判 鉴定评议 调解仲裁 庭审判决等的重要书证和主要证据来源 卫生部2002年8月16日制定的 病历书写基本规范 试行 于2002年9月1日起施行 共4章36条 山西省2003年8月颁布我省的 病历书写基本规范 试行 2010年1月22日卫生部印发 病历书写基本规范 自2010年3月1日起施行 共5章38条 山西省2010年10月新修订我省的 病历书写基本规范 病历书写基本要求 一 1 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 2 按照规定的格式 内容在规定的时限内完成 包括口头医嘱的补记 抢救记录的补记 上级医师修改病历等 3 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 取消医嘱用红色墨水笔笔标 取消 字样 阳性结果用红色墨水笔标注 4 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写基本要求 二 5 病历书写应当使用规范的医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 6 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人姓名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 7 病历应当按照规定有相应的医务人员书写并签名 不得模仿或替代他人签名 病历书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 病历书写基本要求 三 8 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期时间 采用24小时制记录 一般时间记录年月日时 急诊病历 危重患者病程记录 抢救时间 死亡时间 医嘱下达时间一律需要记录至分钟 如2010年12月29日下午3时25分写成2010 12 29 15 30 9 病历记录单楣栏填写齐全 姓名 住院号等 标注页码 排序正确 10 各种辅助检查报告单要按照规定填写完整 不得空项 在收到患者的化验单 医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历 病历书写基本要求 四 11 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员 应当由其近亲属签字 没有近亲属的由其关系人签字 签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者近亲属 由患者近亲属签署同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 不具备完全民事行为能力人 不满十八岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人我国 民法通则 规定的监护人有以下三种情况 1 被监护人的近亲属 包括父母 成年子女 配偶 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 孙子女 外孙子女 2 关系密切的其他亲属和朋友 这些人虽然与近亲属不同 没有必须担任监护人的法律上的义务 但是 有些是自愿承担监护责任的 经所在单位或者居委会 村委会同意 可以担任监护人 3 如果没有上述监护人 则由社会和国家负责 由所在单位或者居委会 村委会或者民政部门担任监护人 病历质控中常见问题与解析 住院病历质量评价标准 评价内容及分值1 病案首页10分2 入院记录20分3 病程记录50分4 出院记录10分5 辅助检查及医嘱5分6 书写基本要求5分合计100分 住院病历环节质量评价 1 先用一票否决 单项否决方法进行筛选 如病历中存在一票否局项目之一者 为不合格病历 不在进行病历质量评价 如病历中存在单项否决项目之一者 为乙级病历 存在单项否决项目两项以上者 为丙级级病历 不再进行病历质量评分 2 经筛选后的病历 根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题 予以扣分 90分为甲级病历 80分为乙级病历 80分为丙级病历 住院病历终末质量评价 1 先用一票否决 单项否决方法进行筛选 如病历中存在一票否局项目之一者 为不合格病历 不在进行病历质量评价 如病历中存在单项否决项目之一者 为乙级病历 存在单项否决项目两项以上者 为丙级级病历 不再进行病历质量评分 2 经筛选后的病历 按照评价标准进行质量评分 3 对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法 最高不得超过本书写项目的总分值 如病程记录中总分值为50分 在病程记录部分扣分累计最高应为50分 不得超过该分数 4 总分值100分 90分为甲级病历 80分为乙级病历 80分为丙级病历 一票否决共三项 病案首页 医疗信息未填写 指空白首页 一票否决入院记录 无入院记录 由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录 或入院记录未在24小时内完成一票否决书写基本要求 伪造 严重涂改 拷贝病历造成原则错误一票否决 单项否决共29项其中病程记录23项 病案首页1项主要诊断选择错误单项否决辅助检查及医嘱3项传染病漏报单项否决缺住院期间对诊断 治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决已输血病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录单项否决书写基本要求2项病历中模仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录 造成病案不完整单项否决 单项否决病程记录 单项否决病程记录 常见病历缺陷示例 病历首页 首页填写不全1 损伤中毒外部因素的疾病编码 病理诊断的疾病编码 病理号空缺 若无损伤中毒外部因素 疾病编码应划横杠 无病理诊断 疾病编码和病历号应划横杠 2 拟接收医疗机构 再入院的目的 颅脑损伤的昏迷时间空缺 应在横线上划横杠 3 入院情况栏 患者安全类指标栏的小方框内只能填写数字 不能划横杠 常见病历缺陷示例 出院记录 入院情况 无入院查体诊疗计划 过于简单如 输血病历诊疗计划 输血 支持治疗 出院医嘱 包括体位 饮食 注意事项 1 过于简单 如 出院后继续治疗 2 输血病历未写半年后复查输血前系列 主诉 医疗核心内容均围绕主诉展开的 所有的医疗记录也是围绕主诉书写的 主诉是促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 规范 2010版 诊断学 7版上的定义是 是本次就诊的最主要原因 包括主要症状 体征及持续时间 综合患者的信息尽可能选择疾病特征性症状作为主诉 这样产生的主诉能导致第一诊断 也必然导致第一诊断 常见缺陷 1 有症状不用体征 2 抓主要的症状 但患者先说的不一定就是主要的 要在全面分析的基础上有选择的作为主诉 3 没有症状时 可以用体征 无症状和体征也可以用原因 4 不管是化疗 体检等 只要有症状体征 就将症状体征写上 5 一般不用诊断 检查结果作为症状体征 但特殊情况可例外 体检发现之症状如 体检发现血压增高两天按疗程到化 放疗时间的取内固定金标准诊断的 如 左侧乳腺肿块活检为乳腺癌 入院手术 常见缺陷 6 持续时间 尽量准确 避免含糊不清 如 数天 数周 等 急性起病 病情危重 短时间入院时 要精确到时 分无时限 如 全身抽搐三次 一般如有2个或以上的时间 要从长的先写 7 关于 伴 字的用法 发热 咳嗽 气促3天伴左侧腹股沟包块 间断性胸闷3个月伴腰痛 纳差3天 这里的 伴 字表达不恰当 因为伴字前的症状属于一个疾病 而伴字后的症状属于另外一个疾病 当多个症状反应不同疾病 不是伴随关系时 症状间不能使用 伴 字 现病史 1 现病史过于简单2 现病史内容杂乱无章3 现病史未能体现疾病的动态变化 要熟悉掌握疾病的演变 4 现病史未能围绕主诉展开描述 如主诉 咳嗽发热1周 加重2天 现病史中不描述加重2天等 5 鉴别诊断有关的阳性或阴性症状书写缺陷鉴别诊断相关资料的书写在现病史中最能体现书写者的临床思维和医学知识水平 也是现病史中最有价值和最难写的内容 然而这部分内容具有一定的盲目性 随意性 无倾向性 缺少针对性 鉴别诊断相关资料是现病史书写的难点 1 鉴别诊断的症状2 待查患者鉴别诊断资料的书写患者某些症状的出现使得主要的疾病表现不够典型 不能用某一种疾病做完全的解释 这就需要临床医师进行鉴别诊断 这些需要进行鉴别疾病的症状应详细询问 并应准确 全面的记录在现病史中 现病史书写的技巧 1 牢记现病史书写的六项内容1 发病情况2 主要症状特点及发展变化的情况3 伴随症状4 发病以来诊治经过及结果5 发病以来的一般情况6 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他情况 可在现病史后另起一段记录 2 牢记现病史书写的顺序 体现疾病动态的变化 3 尽可能全面记录鉴别相关的症状 鉴于诊断基于现病史中相关鉴别诊断的症状的询问和记录 是医师思维的重要过程 是临床得出正确诊断 确定正确治疗方法的前提 进行鉴别诊断要求临床医生做到各系统疾病之间的融会贯通 以症状为主线将所学的单个疾病串联 需要长时间的思维训练和专业知识的二次学习 现病史书写的技巧 现病史是每一份病历都应书写的内容 但能书写出一个规范 全面现病史并不是件容易的事 这就需要临床医生不断学习 反复书写训练 形成定向思维加深对疾病认识 并把端正态度和勤于思考作为书写好现病史的基本前提 既往史 是指患者过去的健康和疾病情况 包括一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物及药物过敏史等 1 患者提供的药名 诊断和手术名称需加 2 要特别写明传染病史 手术外伤史等 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 个人史 婚育史 月经史 家族史 体格检查 常见问题 1 描述不准确 如 笼统写意识不清或只写昏迷 2 描述模棱两可 压痛反跳痛不明显 可以理解为无 也可以理解为有一点 就体征而言 首先确定是有还是无 是阳性还是阴性 可能和必要时再加分度 3 用词模棱两可 如 瞳孔对光反射存在 既可理解为对光反射灵敏 也可理解为对光反射迟钝 例如昏迷病人可是迟钝 故在记录瞳孔对光反射结果时宜用 灵敏 正常 迟钝和消失分别加以描述 4 描述笼统 最常见的 生理反射存在 病理反射未引出 各种反射多了 查了哪几项就写哪几项 5 用词不正确 如 右颈部 右侧阴囊 等 专科检查 根据专科需要记录专科检查 一般除小儿内科和成人内科系统外 其它专科均应书写专科检查 诊断 根据山西省的要求 入院记录 住院病历 一律用初步诊断写在中线的右下角 待查下面 至少要考虑两个诊断 如暂不明确诊断 可在病名后用 对入院时初步诊断有修正诊断或补充诊断的内容 在病程记录中记录其内容 并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间 入院诊断 出院诊断等 入院记录不能再出现 修正诊断 补充诊断 最后诊断 等 诊断书写的要求 1 构成的基本成分 病因 解剖部位 病理改变 临床分期和分型如 1 结核性脊柱后突病因 结核性 部位 脊柱 临床表现 后突 2 肺鳞状细胞癌部位 肺 病理改变 鳞状细胞癌 3 右下肺炎部位 右下肺 临床表现 炎 2 其它诊断按下列顺序书写 本科疾病在前 他科疾病在后原发疾病在前 继发疾病在后损伤与中毒的疾病在前 非此类疾病在后传染性疾病在前 非传染性疾病在后急性疾病在前 慢性疾病在后后遗症在前 原手术或疾病史在后危及病人生命的疾病在前 其它疾病在后医疗费用 精力多的 住院时间长的在前 少的 短的在后 3 诊断要规范要用全名无糖尿病的诊断 却有糖尿病并发症的诊断应分型不分等 首次病程记录 入院8小时内完成 内容包括病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 复制现病史 甚至一字不差 这种不归纳不整理的复制是不规范的质控时要扣分的 2 鉴别诊断 不少于3种 但 有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断诊断明确的同一种疾病反复住院时可不写鉴别诊断不可写 诊断明确无需鉴别 的字样3 诊疗计划 过于笼统 流于形式 缺乏从补充诊断依据 完善治疗方案两大方面的书写 日常病程记录 1 危急患者随时写 至少每天一次 具体到分 病重至少两天一次 稳定的患者至少三天一次 2 三级查房 主治48小时内 副主任 科主任 72小时内 一周至少一至两次 3 上级查房要有病史 查体 诊断 治疗计划等方面的补充 切忌 同意目前诊断治疗 继续观察 等字样 4 入院前三天每天要记 首病记录可算一次 术后前三天每天要记 术后首病记录不算一次 由术者或一助书写 术后三天内要有术者或上级医师查房记录 5 交接班记录更换主管大夫时记录 6 辅助检查要有分析 调整药物要有依据 7 死亡病例 经治医生认为应进行尸检 或有纠纷者 要向家属告知并签署 尸体解剖告知书 如拒绝 应在病记录中如实记录 死者家属签字 如不签 应有在场人的签字 8 病危 重 通知书一式三份 注意格式到分 9 描述不详细 不准确 如 肌力恢复 好转 应分级描述 量中等 标准不统一 10 出院记录 另页 出院医嘱不详细可导致纠纷 知情同意书和医患谈话记录 一 有谈就记二 及时签字三 不得代替特殊的通知书 如病危 重 通知书四 授权委托书的签署因沟通的对象应为患者本人或委托代理人 一定要签 甚至要签几个 关于沟通 中华人民共和国侵权责任法律第55条规定对 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明并取得书面同意 这就要求医师应将医患沟通贯穿于医疗活动全过程 在患者手术前和患者病情 治疗方案有变化时 以及紧急情况下要随时适时沟通并形成书面记录形式 如 反复输血 拒绝检查治疗 自动出院等 辅助检查单 一 不及时粘贴 以致不及时看 甚至丢失 二 报告单和医嘱要相吻合三 急诊申请单 报告单 要具体到 分 电子病历 要注意粘贴错误 一旦发生姓名 诊断及原则性错误 一票否决 病程记录千篇一律 缺乏个体化的病情变化描述和治疗方案修正 电子病历 是趋势 不可逆转 但要注意 粘贴错误 一旦发生姓名 诊断及原则性错误 一票否决 如昏迷患者 意识不清 言语检查不能合作 但肺部检查却描述触觉语缠正常等 病程记录千篇一律 缺乏个体化的病情变化描述和治疗方案修正 不要丢掉好的传统 病历书写的时限 要重视 不按时限书写 不仅是迟的问题 书写质量必然下降 也是纠纷产生的原因 病历书写时限要求1 抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 2 首次病程记录 患者入院后8小时内完成 3 入院记录 患者入院后24小时内完成 4 24小时内入出院记录 患者出院后24小时内完成 5 24小时内入院死亡记录 患者死亡后24小时内完成 病历书写时限要求 6 主治医师首次查房记录 患者入院后48小时完成 科主任或副主任医师查房要在72小时完成 危重患者入院当日必须有上级医师 主治或副主任医师查房记录 7 交班记录 由交班医师在交班前书写完成 8 接班记录 应当由接班医师在接班后24小时内完成 9 转出记录 由转出科室医师于患者转出科室前完成 10 转入记录 由转入科室医师于转入后24小时内完成 11 阶段小结 30天记一次 12 会诊记录 常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后48小时完成 急会诊时应在会诊申请发出10分钟内到场 并在会诊结束后即时完成记录 13 手术记录 由主刀医师在手术结束后24小时内完成 特别指出 手术记录具有法律效力性和法律责任性 由术者书写 特殊情况可由一助书写 但术者要签字以示负责 提倡图文并茂 14 术后首次病程记录 应在术后即时完成 由术者或一助书写 15 手术安全核查记录 由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同核对签字 16 麻醉后访视记录 于术后72小时内由麻醉师完成 如系危重 疑难 复杂病例 术后72小时至少访视三次 每天一次 17 出院记录 由经治医师于患者出院后24小时内完成 18 死亡记录 由经治医师于患者死亡后24小时内完成 19 死亡病例讨论记录 患者死亡后1周内完成 20 医嘱 一般在上班后2小时内开出 常见病历缺陷示例 病程记录 一 出院时的病程记录不规范出院时的病程记录无患者入院时的生命体征 查体 无请示上级医师同意出院的记录 部分科室仍按以前的出院小结书写 未按照病历书写持续改进措施中强调的书写 取消出院小结后 出院当天 出院前一天 出院记录 出院证中的出院时注意事项应详细记录 常见病历缺陷示例 病程记录 二 上级医师签字不及时 危急值 登记病程中未做记录部分科室仍记录 出院小结 死亡病例 病程记录到 抢救记录 为止 请他科会诊病程中未做记录 运行病历排列顺序 一 1 体温单 按页数顺序逆排 2 长期医嘱单 按页数顺序逆排 3 临时医嘱单 按页数顺序逆排 4 入院记录5 病程记录6 各种病例讨论记录 会诊记录单 病危通知书7 病情检查治疗知情同意书8 麻醉记录 手术记录 手术清点记录 麻醉前 后访视记录 手术安全核查记录等9 分娩 产褥等记录单10 特殊检查治疗记录单11 检查报告单 按日期自上而下排 粘贴于专用纸齐左边线上 粘贴纸按先后顺序倒排 运行病历排列顺序 二 12 放射 心电图 内窥镜 超声 CT 病理等检查报告单13 病危 病重 护理记录单 按页数顺序排列 如正在进行病危 病重 护理时 放在特护夹内 14 输血治疗同意书15 输血申请单16 输血记录单17 输血不良反应回报单18 病历首页19 入院证20 门诊病历21 既往住院病历或其他医院就诊的有关记录 出院病历排列顺序 一 1 病历首页2 出院记录或死亡记录3 入院记录4 病程记录5 各种病例讨论记录 会诊记录单 病危 重 通知书6 各种检查治疗知情同意书7 术前小结8 麻醉记录9 手术记录 出院病历排列顺序 二 10 手术安全核查记录 CHA手术风险评估表11 手术清点记录12 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录13 分娩 产褥等记录14 特殊检查治疗记录单15 检验报告单 按检查日期顺序从前之后粘贴 排列 16 输血治疗同意书17 输血申请单18 输血记录单19 输血不良反应回报单 出院病历排列顺序 三 20 放射 心电图 内窥镜 超声 CT 病理等检查报告单21 病危 病重 患者护理记录22 长期医嘱单 按日期排列 23 临时医嘱单 按日期排列 24 体温单 按日期排列 25 入院证 转科单26 既往住院病历或其他医院就诊的有关记录 重点病例注意事项 重点病例 1 输血病历2 死亡病例3 临床路径病历4 抗菌药物病历5 会诊病历 输血病历注意事项 输血病历 必备 输血治疗同意书输血申请单输血记录单输血不良反应回报单病程记录中的 输血记录 临床用血评价表可选 输血审批表术中用血评价表 输血同意书 在输血治疗前 医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的 方式和风险 并签署临床输血治疗知情同意书 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血 且不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后 可以立即实施输血治疗 病例中应该有几份输血同意书 原则上 两次输血间隔时间超过24小时需要重新签署输血同意书 注意事项 1 备注栏中签字2 无需填写的项目必须用黑笔划横杠 输血申请审批 医疗机构临床用血管理办法 卫生部令第85号 同一患者一天申请备血量少于800毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务部门批准 方可备血 输血申请单 申请品种 一张申请单只能申请一个品种 申请用血量 择期输血 一张申请单只能申请一次用血量急诊输血 一张申请单可以申请预估用血量 输血记录单 双人核对记录输血开始时间及输血完成时间输注血浆时无需配血者签字 病程记录中的 输血记录 1 单独记录 不能混于病程中 2 明确备注 输血记录 3 内容 输血的目的 适应症 禁忌症 输血的品种 输血的量 输血袋号 输血开始时间 输血完成时间 输血不良反应 常见病历缺陷示例 输血病例 一 输血申请单申请者与审核者不能为同一人 输血记录单配血时间 发血时间空缺 临床用血不合理无适应症用血 为加强营养病程中 输血记录 不规范无输血的品种及输血量无输血开始及完成时间无输血适应症及禁忌症 常见病历缺陷示例 输血病例 二 输血不良反应回报单填写不全职业 输血时间空缺输血品种 孕产史临床用血评价表检查栏 检查者 检查时间 24小时申请用血量超过1600ML无医务科审批 死亡病例注意事项 死亡病例文书 1 死亡记录 出院记录24小时入出院死亡记录 24小时入出院记录 适用于 入远不足24小时病历中无入院记录2 尸检意见书家属签字及时3 死亡通知书一式两份4 死亡病例讨论记录1周内完成 死亡时间前后必须一致 病历首页死亡记录 24小时入出院死亡记录抢救记录尸检意见书死