心包疾病幻灯剖析PPT课件.ppt

心包疾病 1 七 心包 外层 纤维心包 内层 浆膜心包 脏层 壁层 心包腔 一 组成 二 心包窦 横窦 斜窦 2 3 4 概况 按病因 原发感染性心包炎症非感染性心包炎 肿瘤 代谢性疾病 尿毒症等 按病情进展 急性 慢性 粘连性 慢性缩窄性等 5 第一节急性心包炎 Acutepericarditis 6 病因causes 急性非特异性感染 病毒 细菌 真菌等自身免疫性 风湿热 系统性红斑狼疮等肿瘤 原发性 继发性代谢疾病 尿毒症 痛风物理因素 外伤 放射性邻近器官疾病 急性心梗 胸膜炎等 7 病理解剖炎症反应的范围和特征随病因而异 局限性 弥漫性1 纤维蛋白性 干性 2 渗出性 湿性 浆液纤维蛋白性 浆液性 出血性 化脓性等 可完全溶解吸收 3 可累及心肌 或扩散至纵隔 膈和胸膜与邻近组织粘连 4 愈合后心包可残存局部细小斑块 心包普遍增厚 机化 钙化 缩窄性心包炎 8 病理生理 渗液急速 量大 心包腔压力 心室舒张受限 心室舒张期充盈 心搏量 代偿 VBP 心肌收缩 HR 小A收缩等 失代偿 代偿衰竭 BP 心排量 循环衰竭休克 心包填塞 心包填塞时 深吸气脉搏明显 消失 奇脉 机制 A 胸腔内负压肺血管容量明显 LV舒张期充盈 心搏量 B RV充盈 体积增大 VS向后移位 LV容积 C 膈下降牵扯紧张的心包 心包腔压力 LV充盈 心搏量 9 本图表示一纤维素性心包炎的形态 许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物 它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中 这类心包炎是肾衰性尿毒症 心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现 10 这是一个纤维素性心包炎的例子 由于红棕色的纤维蛋白沉积 心包表面从正常的平滑发光变得粗糙 11 显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸 并有炎症存在 纤维素可以是整齐和清晰的 有时也可能是粘连在一块 12 临床表现 纤维蛋白性心包炎 症状 主要症状 心前区疼痛为多见 且常是主要症状疼痛性质 可尖锐 也可呈压榨性与呼吸运动有关 常因咳嗽 深呼吸 变换体位或吞咽而加重可放射至颈部 左肩部 左臂等 体征 心包摩擦音为典型体征与心房收缩 心室收缩和心室舒张相一致的双相音积液增多时摩擦音消失 13 临床表现 渗出性心包炎 症状 呼吸困难是最突出的症状 严重者端坐呼吸 身体前倾 可有发绀 或压迫症状 干咳 声音嘶哑 吞咽困难 体征 触诊 心尖搏动弱 叩诊 心浊音界向两侧扩大 心包积液征 Ewart征 听诊 心包叩击音收缩压降低 舒张压变化不大 脉压变小 心脏压塞严重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉努张 肝肿大及下肢水肿 14 临床表现 心脏填塞cardiactamponade 快速时 急性心脏压塞 明显心动过速 血压下降 脉压变小和静脉压上升较慢时 亚急性或慢性心脏压塞 体循环静脉淤血 颈静脉努张 奇脉等 15 急性心包填塞 正常心包内液体量 50ml 25 35ml心包液量 100 150ml 对血液循环无明显影响对血液循环的影响取决于 心包积液速度 快速积液 积液量相对较少 100 250ml 也可引起心包填塞 积液量 积液增加速度缓慢 积液大于1000ml可不发生心包填塞 16 辅助检查examinations 一 化验检查取决于原发病 感染者常有白细胞计数增加 血沉加快等二 X线检查渗出性心包炎有价值 心脏阴影向两侧扩大 心脏搏动减弱或消失 肺部无明显充血现象 17 影像学检查 19 examinations 三 心电图ECG ST段抬高 除aVR V1导联外 所有导联ST段呈弓背向下性抬高 T波低平及倒置 一至数日后 ST段回到基线 出现T波低平及倒置 P R段压低 除aVR V1导联外P R段压低 QRS低电压 大量积液时可见电交替 无病理性Q波 常有窦速 20 实验室检查 四 超声心动图液性暗区心脏压塞时 右心房及右心室舒张期塌陷 吸气时右心室内径增大 左心室内径减小 室间隔左移五 心包穿刺 可以做定性检查 也可解除心脏压塞症状 21 心包积液分级 微量心包积液仅房室购附近 量30 50ml 无回声区前后径2 3mm少量心包积液量50 200ml 后壁心包无回声前后径5mm 仅在左室后壁 一般不扩展到房室沟以上部位 右室前方 心尖一般无积液 中等量心包积液200 500ml 右室前壁与胸壁间5 10mm 左室后壁与肺组织间10 20mm 整个心包腔均匀分布液性暗区 左房后方无液暗区大量心包积液500 1000ml心脏游离在液体中 活动受限 右室前壁之前液体大于15mm 左室后壁之后大于20mm 室间隔与后壁同相运动 心脏出现摆动征 右室前壁运动增大 下腔静脉和肝静脉扩张 部分血流逆流 22 常见心包炎的鉴别及治疗 23 常见心包炎的鉴别及治疗 24 常见心包炎的鉴别及治疗 25 第二节缩窄性心包炎 ConstrictivePericarditis 26 此例为慢性缩窄性心包炎 这里心包脏层 壁层融合成一层厚 硬的纤维囊 限制心脏的舒张 充盈并且导致充血性右心衰竭 这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成 27 MainPoints 缩窄性心包炎 心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围 使心室舒张期充盈受限 病因 继发于急性心包炎 结核性最常见临床表现 症状 呼吸困难 乏力 上腹胀满等体征 颈静脉怒张 肝大 腹水 下肢水肿心尖搏动不明显 心浊音界不大 心音低 心包叩击音 收缩压降低 脉压变小 28 MainPoints 实验室检查 X线 心影偏小 左右心缘变直 上腔静脉扩张ECG 低电压 T波低平 倒置超声心动图 心包增厚 室壁运动减低等右心导管 肺毛压 右心舒张压 右房压均增高 右心收缩压轻高 舒张早期下陷及高原曲线治疗 及早心包切除 29 四腔心切面示缩窄性心包炎 心房扩大 心室腔变形 30 5 CT和MRI 可清晰显示心包及心脏结构 目前的超高速螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建 对积液分布不均匀 尤其对鉴别困难的局限性心包