内科概要 咳嗽.doc

咳嗽肺氣上逆作聲 外感咳嗽：多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛表證，屬於邪實。 內傷咳嗽：久病或反覆發作，起病緩，身無表證，多見虛實夾雜，本虛標實。 鑑別症狀特點咳嗽時間、節律、性質、聲音 咳而急劇、聲重，咳嗽時作，白天多於夜晚，或咽癢澤咳者，多為外感風寒或風熱引起。 咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒或風熱、燥熱。 病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛。 咳聲粗濁者多為風熱或痰熱傷津 咳而聲低氣袪者屬虛，宏亮有力者屬實。 早晨咳嗽陣發加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽。 午後、黃昏咳嗽加重，夜間時有單聲咳嗽，咳嗽輕微短促，多屬肺燥陰虛。 夜間咳嗽較劇，持續不已，少氣或伴氣喘，為久咳至喘的虛寒證。 飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕。 情志鬱怒加重者因於氣火。 勞累、受涼後加重者多為痰濕、虛寒。 痰之色、質、量、味 咳而少痰多屬燥熱、氣火、陰虛 痰多者多屬濕痰、痰熱、虛寒 痰白而稀薄屬寒 痰白、稠厚易出屬濕 痰黃而稠屬熱 痰白質黏者屬陰虛、燥熱 痰白清稀透明成泡沫樣的屬虛、屬寒 咯吐血痰，多為肺熱或陰虛 有熱腥味或腥臭氣的為痰熱 味甜者屬痰濕；味鹹者屬腎虛 外感咳嗽辨證論治簡表辨證風寒襲肺風熱犯肺風燥傷肺肺氣失宣肺失清宣肺失清潤主症咳嗽聲重有力氣粗或咳聲嘶啞乾咳作嗆咯痰稀薄，色白，或中等，易咯黏稠或黃，量少，咯痰欠爽無或極少，或點絲狀或帶血絲，咯痰欠爽伴有症狀可伴見風寒束表證可伴見風熱犯表證見唇鼻乾燥，咽喉乾痛等燥邪特徵舌苔薄白薄黃涼燥薄白溫燥薄黃脈象浮或浮緊浮數浮或浮數病證聯繫多屬上感或急性支氣管炎的初起階段(全身毒血症不明顯，而以呼吸道症狀為主)多見於秋冬季可見於多數急性支氣管炎或肺炎初期等第毒血症較顯著)多見於春季多見於秋冬內較乾燥的季節，如上感、急性支氣管炎的某些類型，以及肺結核初期，支氣管內膜結核的部分患者治法疏風散寒疏風清肺、化痰止咳溫燥：疏風清肺、潤燥止咳涼燥：疏風散寒、潤燥止咳主方三拗湯，止嗽散桑菊飲溫燥：桑杏湯涼燥：杏蘇散內傷咳嗽辨證論治簡表辨證痰濕蘊肺痰熱鬱肺肝火犯肺 肺陰虧耗 肺氣虛弱 寒飲浮肺主症咳嗽咳聲重濁咳嗽氣粗(有力)氣逆作咳，或為嗆咳乾咳、咳聲短，午後黃昏為劇，或聲音嘶啞咳聲低弱，氣短咳嗽氣急，甚則喘鳴有聲，多寒冬發作加重咯痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰，痰多易出稠黏或黃或帶血或味腥，量多，咯欠爽黏、少、咯不爽，咽中伴有痰滯感痰黏或黃或痰中帶血，量少清稀，咯吐無力量多痰多，清稀泡沫狀，或帶黏，色白易咯伴有症狀胸悶脘痞，嘔惡食少，神倦乏力發熱面赤或不發熱，口乾黏欲飲或胸脅肋脹痛咳時面赤，咽乾口苦，症狀可隨情緒波動增減,或有脅痛消瘦無力，鸛紅潮熱，盜汗，口乾咽燥面白畏風，易汗，易感冒，神疲懶言形寒怕冷，喜熱飲，可時輕時重，或伴有肺、脾氣虛症狀脈象孺滑滑數弦數細數細弱細弦滑或沉弦舌苔白膩薄黃膩舌紅薄黃少津舌紅少苔淡白白滑病證聯繫慢支或伴阻塞性肺氣腫，肺功能代償型、支擴等急性支氣管炎、肺炎、肺膿瘍或慢支、支擴伴繼發感染而急性發作者多見於慢支、慢性咽喉炎、支氣管內膜結核等，或神經官能症患者肺結核、慢性咽喉炎、肺部腫瘤或肺炎、肺膿瘍恢復期多種肺系疾病，伴阻塞性肺氣腫，肺功能失代償慢支後期伴重度失代償性肺氣腫居多治法健脾燥濕，化痰止咳清熱肅肺，化痰止咳清肺平肝，順氣降火滋陰潤肺，止咳化痰補氣溫肺，化嗽止咳溫肺化飲主方二陳平胃湯、三子養親湯清金化痰湯加減瀉白散、黛蛤散沙參麥冬湯溫肺湯小青龍湯重點思考： 1. 解釋咳嗽鐘非扣不鳴的說法？臨床上有何價值？ 2. 外感咳嗽和內傷咳嗽的辨證與治療要點是什麼？兩者有什麼相互關係？ 3. 痰濕咳嗽有那些主病？如何治療？臨床可見那些病理演變？ 參考資料橙柑桔一族能化痰順氣，為何人們咳嗽時每被告誡不能吃它們的道理是它們會增加呼吸道分泌，促使痰涎排出，但痰涎增加多時，我們會本能地多咳幾聲，所以才造成橙柑桔愈吃愈咳的假象。實則熱咳(痰濃濁帶口乾者)最宜吃橙柑桔，既袪痰下氣又清熱生津，只有寒咳(喉嚨癢者)才須避忌，以免喉嚨愈吃愈癢。另桶柑 + 鹽巴用鋁箔紙包起來放入烤箱烤個約 5 分鐘,在此並不建議,因橘子的果肉富寒維他命C，每100公克橘子就含有31克的維他命C；但若一受熱,其營養成份就會被破壞。另外在傳統醫學中芸香科的果皮本身就具有解表理氣及順氣化痰等功效,如青皮,橘紅,陳皮.等，但因常有農藥殘留，故除非是有機栽培作物,一般不建議直接食用。 梨子自古被尊為百果之宗，可以治咳潤肺。可惜大家只知其功效，而忽略其性質是否適合自己的體質。梨子不錯能清心潤肺，但它性質帶寒，體質虛寒、寒咳者不宜生吃，必須隔水蒸過，或者放入煮湯，或與藥材清燉亦可。 另外梨子不適合因風寒所引起的感冒咳嗽。可用梨子治咳的時機，應為單純性的咳嗽，而非感冒所致，症狀多半為長期性輕微的咳嗽，但卻又不易痊癒，只有在咳個幾聲，痰量也不多的情況下，才能食用梨子來止咳。 咳嗽依症狀可分為好幾種，有冷咳、熱咳、乾咳、久咳等。因此每一種咳嗽所適合的水果當然也有所區別，而選擇適當的水果來食用，對於咳嗽的改善是相當有益處的。茲將各種咳嗽的症狀與適合的水果整理如下: 1. 咳痰：咳嗽時伴隨有痰的產生，嘴巴乾燥，略帶火氣。 適合的水果:橘子 2. 乾咳：咳嗽的時候無痰。 適合的水果:香蕉、鳳梨、桑椹 3. 熱咳：感冒時咳嗽劇烈，常會造成喉嚨痛。 適合的水果:枇杷、甘蔗、山竹 4. 寒咳：感冒咳嗽，時有痰，且痰成白色，略帶些黏稠感。 適合的水果:柳橙 5. 久咳：長期久咳不癒，連續好幾個星期，此種咳嗽已無其他的感冒症狀。 適合的水果:草莓、梨子、梅子 6. 肺結核：咳嗽無痰或痰量不多，時有咳血且長期久咳不癒。 適合的水果:柿子、桑椹 7. 氣喘性咳嗽：氣喘病史氣喘發作時伴隨有咳嗽的症狀。 適合的水果:木瓜 食療雖也可達到不錯的效果.不過若一段時間症狀仍未解除,還是要找醫師為佳. 張步桃 醫師張步桃開藥方 口腔裡有咽喉，一個主呼吸道，一個主消化道。胃濁脾濕是咳嗽的大本營，這是內經講的。所以老祖宗在兩千年前就知道，治療咳嗽，八成以上都是從腸胃調整。中醫直接從呼吸管道治療的，大概只佔兩成左右，大部分都從腸胃調整比較多。 美國有家大學的醫學中心，曾經得出一個研究結論：治療咳嗽80%都是從腸胃系統著手，只有吸煙者才直接從呼吸系統調整，我一看這報導就會心一笑，中國老祖宗在兩千年前早就已經發現胃濁脾濕，老祖宗的智慧還真不是蓋的。感冒引起的咳嗽 咳嗽的原因，第一是感冒，外表最容易顯現的就是痰飲。一感冒，氣管黏膜分泌黃黃稠稠黏黏的就叫做痰，稀稀白白泡冒狀的就叫做飲。痰是陽症，飲是陰症。痰要用比較涼性的藥物，飲就一定要用比較溫性的藥物。但有些時候症狀介乎二者之間。所以有時候你問小朋友：你的痰是黃的，還是白的呢?他回答又黃又白，不理解的人，以為小朋友在搗蛋，其實是有道理的。 當人休息或晚上睡覺時，一切生理功能呈現半靜止狀態，早上起來，發現痰是黃的，因為人有體溫，約攝氏三十六度半、三十七度，像在鍋子裡面煎餅一樣，會蒸發水份，所以痰就變黃黃的，鼻涕也變黃黃稠稠的。起床洗臉刷牙後吃早餐，多少會有一些鹽巴或鹹味，鹹能軟堅，經過稀飯或豆漿或牛奶稀釋，又經過鹹味軟堅，痰稀釋後，就轉變換成白白的、稀稀的。所以小朋友說又黃又白，是毫無疑問的。過敏引起的咳嗽 過敏也會咳嗽。環境中很多因素讓人過敏，到處空氣污染、抽煙或二手煙等。空氣污染使一些人氣管變差：工廠排放廢氣，容易引起附近居民產生肺氣腫病變；抽煙的人更不用講，一百個裡面有一百零一個，到晚年會肺氣腫，肺氣腫當然也會引起咳嗽，而且是非常嚴重的咳嗽。 還有很多職業病，以前有石綿瓦工廠，這幾年幾乎看不到了，因為石綿已經證實會引起肺癌，肺癌也會咳嗽囉。在礦坑工作的礦工幾乎都會罹患塵肺症，又叫做矽肺症。矽肺症的人最後不僅僅是咳嗽，更嚴重的，阻塞到肺葉，就影響到呼吸。另 一方面影響到空氣過濾，最後也許不是光咳嗽，嚴重的會有皮膚病變。 另外有人會變成肺結核症，肺結核症患者有一個特點，就是體型都很瘦。一定會咳嗽，嚴重的會咳出血，因為劇烈的咳，咽喉部氣管、支氣管等受到劇烈震動，導致微血管破裂，咳血，還會發燒，發燒的時間幾乎都在下午三到五點，而且臉部顱骨區域紅潤，像是氣色很好，事實上是一種假象，因為體內水份不夠，一般叫做腎水不足，虛火上升；本來金生水，結果金不能生水，水不能涵養，就出現肺結核。肺結核也會咳得很厲害。形寒飲冷則傷肺 有人說形寒飲冷，形就是我們的身體，形受到刺激，寒就是刺激，譬如說喝冰冷的東西，或者衣服穿少了。形寒飲冷則傷肺，所以隨時要注意自己的身體，如果氣溫變化大，呼吸器官或氣管功能差的人，就沒有辦法調適氣溫的劇烈變化。肺主皮毛，皮膚的毛細孔也算是廣意的呼吸系統，氣溫一變化，身體保護外面的功能調適不過來，不咳也不行。正因為形寒飲冷則傷肺，所以我一直建議人，盡量不要吃冰冷的東西，喝常溫的飲料比較好，最好是喝熱開水、溫開水。 形寒飲冷則傷肺，肺指的不是解剖上有形的肺，而應該是廣意的呼吸系統。喝冷的，就會影響到呼吸系統功能的運作。有些人劇烈運動會咳喘，情緒緊張也會咳喘。有一種神經性、痙攣性的咳喘，中醫就要讓病患紓緩、放鬆，最簡單的藥像是甘草湯、半夏厚朴湯，效果都特別好。 因為形寒飲冷則傷肺，需要用一些比較溫性的藥，在金匱第十三章說到，治療痰飲用的溫藥。我最常用的是苓桂朮甘湯。前面提及，如果痰黃黃稠稠的，用麻杏甘石湯。如果是白白稀稀泡沫狀，就用小青龍湯。小青龍湯，對感冒所引起的咳嗽也可以用，如果是單純感冒引起的，如二陳湯、參蘇飲等都是後代常用的方劑，因為裡面其實就有二陳湯，這樣子來把痰化掉。我講的參蘇飲、二陳湯、苓桂朮甘湯，全都是胃腸藥。我曾看過一個自來水事業處的喻小姐，整整咳了十年，每個星期看醫師，一年五十 二周，十年的話就五百二十周，假定每次看醫師只花半小時好了，總共也有二百六十個小時，單是看病的時間大概就花了兩百六十個小時。但是她第一次來我這邊，只等了六個鐘頭，結果吃一次就好了，她講了一句話：好有價值! 以前有一個演員牟X宗，咳嗽了大概最少有三年，他家樓下住了一個西醫醫師，開藥給他吃，沒有用，已經準備開類固醇。牟先生一聽嚇呆了，後來有人帶他來我這邊，看了大概兩三次，咳嗽就好了。痰中見真章 咳嗽的人比較忌諱吃太甜，不過有痰沒痰可關乎治療的原則。要分濕痰與燥痰。聲音呼嚕呼嚕的，叫做濕痰，二陳湯就很合適：咳了老半天，咳不出來叫做燥痰、乾咳， 一定要用潤燥的藥，讓氣管的黏膜潤滑，痰可以化掉或滑動出來。因為有痰在氣管，容易造成氣管局部的痙攣，氣就會上逆。另外因為痰阻礙氣體交換，必須用力咳出來。一用力氣管就會擴張，使管道通暢，才能正常呼吸，否則就會胸悶。所以治療咳嗽一定要問痰的顏色，以及胸口會不會有壓迫感，因為濕痰和燥痰用藥的方法、方向是完全不一樣的。燥，就要想辦法用滋潤的藥；濕，就要用利濕的藥。如果體內水份太多，把水份清除掉，就不會氣上逆；氣不上逆，自然就不會咳嗽。 醫方集解曰：治痰通用二陳，風痰加南星、白附、皂角、竹瀝：寒痰加半夏、薑汁：火痰加石膏、青黛；濕痰加蒼朮、白朮：燥痰加栝蔞、杏仁；食痰加山楂、 麥芽、神曲 ：老痰加枳實、海石、芒硝，氣痰加香附、枳殼：脅痰在皮裡膜外加白芥子：四肢痰加竹瀝。這個方屬於足太陰陽明藥，半夏辛溫體滑性燥，行水利痰為君，痰因氣滯，氣順則痰降，故以橘紅利氣。痰由濕生。濕去則痰消，所以以茯苓滲濕為臣，中不合則痰涎聚，又以甘草中和，痰飲消氣就順，氣順人當然就健康了。 除了二陳湯之外，用二陳湯加減的其他方也有不同效果。二陳湯加人參、白朮就是六君子湯，可治氣虛有痰的症狀：去掉茯苓、甘草就叫做陳皮半夏湯，再加桔梗，名桔梗半夏湯；二陳湯去掉陳皮、甘草，叫做半夏茯苓湯；再加生薑，名 小半夏加茯苓湯，可治水氣嘔吐；二陳湯加黃苓，可治熱痰；加黃連、梔子、生薑，治膈上熱痰，去掉生薑則治嘈雜(胃不舒服感)：二陳湯加砂仁、枳殼，名砂枳二陳湯，行痰利氣：加膽星、枳實，名導痰湯，治頑痰膠固；二陳湯加通竅藥物菖 蒲。治療驚悸健忘、怔忡不寐；導痰湯加木香、香附，叫做順氣導痰湯，治療痰