胆石症PPT课件.ppt

胆石症 李燕如 1 胆石症是胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛 黄疸 发热等症状之疾病 称为 胆石症 胆石症是最常见的胆道疾病 2 形成结石的因素 1 长期高脂肪 高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多 造成胆汁中胆固醇过饱和 2 某些肠道疾病由于丧失了胆盐 也使胆固醇处于相对过饱和状态 3 胆道感染 胆囊壁发炎 其收缩功能减退 4 由于妊娠引起的胆汁淤滞 神经系统平衡失调 也可引起胆囊结石 5 长期禁食 静脉内营养 可导致胆囊内胆汁淤滞 结石形成 6 胃大部分切除或迷走神经干切断术后 也可使胆囊排空延迟 利于胆石的形成 3 胆石分类 按成份 胆固醇结石 胆汁中所含的胆固醇过多 溶解不掉而逐渐沉积 单发者居多 质地坚硬 呈圆形或椭圆形 结石内约含胆固醇98 外观呈淡黄色或灰黄色 表面光滑 X线平片不显影 胆色素结石 形状不定 质软易碎 剖面无核心或分层 称 东方型结石 结石由胆色素 钙盐 细菌 虫卵等组成 结石的大小不等 小的像泥沙 大的有黄豆大小 外表为黑色或棕红色 数目较多 体积较小 常常随胆汁的排放流动 成为胆总管结石 混合性结石 不论是胆色素结石或胆固醇结石 在结石形成后 又可以在原来的结石外面 再有胆固醇或胆色素 钙盐的沉积 从而形成胆色素胆固醇混合性胆石 X线平片常可显影 4 胆石分类 按部位 胆囊结石 多为胆固醇和混合性结石 占50 全国 总胆管结石 多为胆红素结石 肝内胆管结石 多为胆红素结石 5 高危人群 胆结石病人中女性占70 且怀孕次数越多 发病率越高 雌激素水平增高 影响胆囊排空 引起胆汁淤滞 易形成结石肥胖者体重超过正常标准15 者 胆结石的发病率比正常人高5倍 20岁至30岁的肥胖女性胆结石发生率比正常体重的同龄人高6倍 6 饮食不规律饮食偏荤喜甜者 其脂肪和胆固醇摄入多 易形成胆固醇结石甜食过多促进胰岛素分泌 会加速胆固醇沉积经常不吃早餐会使胆汁酸含量减少 胆汁浓缩 易于结石形成 7 不注意饮食卫生感染蛔虫病者 蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后 就会成为结石核心 生成结石 蛔虫感染者 8 雌激素灭活功能降低 水平增高 引起胆汁淤滞 易形成结石胆囊收缩功能低下 胆囊排空不畅胆道静脉曲张血中胆红素升高等多种因素 肝硬化病人 9 胆石症分类 胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石 10 胆囊结石临床表现 胆囊结石及胆囊炎常同时存在 胆囊结石的临床表现与结石是否引起胆囊梗阻及细菌感染等因素有关 1 胆绞痛表现为突然发生的右上腹绞痛 呈阵发性加剧 同时向右肩或胸背部放射 伴有恶心及呕吐 起病多与饮食 吃油腻的食物 劳累及精神因素有关 11 2 发热3 右上腹压痛及肌紧张4 Murphy征阳性检查者以左手掌平放于病人右肋下部 以拇指指腹置于右肋下胆囊点 用力按压腹壁 嘱病人深吸气 病人因疼痛而突然屏气为Murphy征阳性 12 胆囊结石图片 13 胆总管结石 临床表现及病情的轻 重 危 完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染 发作时阵发性上腹部绞痛 寒战发热和黄疸三者并存 夏科三联征 是结石阻塞继发胆道感染的典型表现 如胆道感染严重 并发急性梗阻性化脓性胆管炎时 病情发展迅速 近半数病人很快出现烦躁 谵语或嗜睡 昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现 如不及时治疗 常在1 2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡 14 症状多不典型 以间断右上腹痛伴发热为主要特点 在病程间歇期 可无症状 或仅表现为上腹轻度不适 但在急性期 则可出现急性化脓性胆管炎的症状 或不同程度的Charcot三联征 多数可能是合并的肝外胆管结石所造成 其临床表现主要是急性胆管炎 包括胆道梗阻三联症 疼痛 寒战发热 黄疸 重症胆管炎的五联症 结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化 肝萎缩 肝脓肿等严重并发症 肝内胆管结石 15 Charcot三联征 Charcot三联征是指腹部绞痛 寒战发热及黄疸 即急性化脓性胆管炎的典型症状 reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上 同时又出现休克和精神症Charcot三联征 中文翻译为夏柯氏三联征 即腹痛 寒颤高热和黄疸 是胆管结石合并胆管炎的典型表现reynolds五联征 中文翻译为瑞罗茨五联征 即夏柯氏三联征基础上出现休克 中枢神经系统症状 见于急性梗阻性化脓性胆管炎 16 胆管结石成因 1 继发性胆管结石 胆囊结石下移至胆总管 多发生在结石性胆囊炎病程长 胆囊管扩张 结石较小的病例中 其发生率为14 2 原发性胆管结石 可能与胆道感染 胆管狭窄 胆道寄生虫感染有关 胆结石成因 17 并发症 胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎 包括坏疽性 气肿性胆囊炎 胆囊周围脓肿和穿孔等 慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症 除此之外 胆囊结石的并发症还有胰腺炎 肝脓肿 胆管炎 上行性肝炎 门静脉炎 Mirizzi综合征和胆囊癌等 除了慢性胆囊炎 几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎 之外 大约20 的胆囊结石患者会发生并发症 并且随着年龄增长 发生并发症的发病率明显增加 18 辅助检查 血常规血生化 胆红素升高 转肽酶升高 肝功异常B超 胆道结石CT 高密度病灶MRCPERCPPTC 19 B超 为最常用的手段 可用于胆囊及肝管病变 能提供肿瘤的大小 范围 结石的大小 数目 还能提示肝动脉与门静脉的状态 提示炎症与肿瘤对胆管周围的浸润情况 B超检查为无创性 可重复性强 为胆道疾病的首选检查方法 但B超检查易受肠内积气影像 亦不能展示胆管树的全貌 20 可提示肝脏形态 大小的变化 肝内外胆管的扩张情况 以判断有无梗阻及其可能的部位与程度 对于肿瘤阻塞可提示肿瘤的部位 大小和范围 如用增强平扫 可将胆管影清楚显示 是胆道系统一种常用的检查手段 但同样不能展示胆管树的全貌 CT 21 MRCP 核磁共振胆胰管造影 与CT图形相近 但可观察冠状面的断层解剖图像 并可通过图像合成清晰地展示胆管树的全貌 用以观察胆道肿瘤 可以从不同方向显示血管受累情况 也可以清楚地显示肝门淋巴结 22 在肿瘤不全梗阻时 有可能在注入造影剂后获得一个胆树的全面图像 若为肿瘤完全梗阻 则只能显示梗阻性病变远端的胆管图像 在不全梗阻时如加压注药 易引起胆管炎发作 ERCP 经内镜逆行胆管造影 23 可以清楚显示梗阻以上胆管系统的全面情况 PTC为一项有创性诊断方式 有可能发生出血 胆漏等并发症 对于梗阻性黄疸患者 造影后可行肝内胆管引流 减轻黄疸对肝功能的影响 但在胆道恶性肿瘤中 此项操作仍有争议 PTC 经皮肝穿刺胆道造影 24 治疗方法体外震波石 并发症发生率高 效果差 现基本废弃不用溶石 鹅脱氧胆酸熊脱氧胆酸副作用 肝毒性 反应大 恶心 呕吐 服药时间长 价格贵 停药后易复发 25 手术疗法1 传统开腹手术切除胆囊取石2 腹腔镜下胆囊切除术 LC 3 胆总管探查 T管引流术4 肝叶切除术 26 手术 腔镜胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术创伤小 痛苦轻 恢复快 伤口愈合后疤痕微小 疗效肯定治疗胆囊良性疾病的 金标准 禁忌症 疑有胆囊癌变者合并原发胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染 腹膜炎 27 护理 一 术前护理 1 做好心理护理 2 饮食 应嘱病人低脂饮食 防止引起胆囊炎急性发作而影响手术的进行 3 配合做好必要的术前准备及各项检查 了解有无手术禁忌证 4 术前准备 28 术后观察是否有出血是否有黄疸或原有黄疸加重是否有发热 腹痛 腹膜炎表现各引流管引流的性状 29 二 术后护理1 体位2 饮食3 伤口护理4 并发症的观察和护理 注意观察有无出血 胆漏 肠穿孔 伤口渗液及腹部体征 注意有无高碳酸血症 酸中毒等 护士应注意观察患者呼吸 一旦发现异常 应立即报告医生及时处理 5 T管的护理 30 1妥善固定2 保持引流通畅3 病情观察4严格无菌操作5 健康教育6拔管和T管造影7拔管后观察 31 引流胆汁 和残余结石 减轻胆道内压力 使胆管缝合口顺利愈合 避免胆瘘 2 T型管在胆道内起支撑作用 避免形成胆管狭窄 3 术后可通过T型管进行造影 查看有无残余结石并可进行取石头 引流胆汁 和残余结石 减轻胆道内压力 使胆管缝合口顺利愈合 避免胆瘘 2 T型管在胆道内起支撑作用 避免形成胆管狭窄 3 术后可通过T型管进行造影 查看有无残余结石并可进行取石头 32 1妥善固定妥善固定T管并保持引流通畅是胆管疾病手术成功的关键 在T管引出腹壁处与皮肤缝扎固定 并用胶布将T管固定在腹壁上 同时绑腹带 以防T管脱出 但T管不可固定于床上 防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将T管拉出 对术后躁动不安的患者应专人陪护或约束双手避免将T管拔出 2 一旦不慎将T管拔出 应立即报告医生 并重新置管 如T管脱出时间较晚 且患者无明显症状 可拔去T管或放置无菌导尿管继续引流 33 2 保持引流通畅随时观察 避免牵拉扭曲 挤压T管时应将一手靠近腹侧管固定T管 另一手由T管近端向远端挤压 不可反向挤压 以免引起逆行感染 也不可贴近腹壁处挤压 以免造成T管脱出 如观察到引流突然减少 应注意是否有泥沙样结石或蛔虫堵塞 如有堵塞用无菌生理盐水冲洗 保持引流袋高度 当患者平卧时 引流袋不能高于腋中线 下床时应低于腰部 防止胆汁逆流 若引流袋的位置太低 可使胆汁流出过量 影响脂肪的消化和吸收 34 3 病情观察观察并记录24h胆汁量 性状 颜色 透明度 有无脓血 结石等 在正常情况下 手术后T管引流的胆汁一般应由少到多 再从多到少 术后1 2天引流约为100 250ml d 手术后3 4天引流每天约500ml 经手术解除梗阻 药物治疗胆总管炎症消退 括约肌松弛 胆总管下端通畅 T管引流也逐渐减少至200ml d左右 量过少可能因T管堵塞或肝功能衰竭 量过多可能因胆总管不够通畅所致 胆汁色泽正常为深绿色或棕色 较稠 但清而无渣 术后1 2天胆汁显混浊的淡黄色 以后逐渐加深 清亮 显黄色 35 4 严格无菌操作引流袋应每天更换 无菌操作 更换时 接头处以0 5 碘伏擦拭 如有胆汁渗出应及时用棉签蘸生理盐水清洗干净 用干棉球擦干后予氧化锌软膏涂局部保护皮肤 并立即更换敷料 保持敷料干燥 防止局部的感染及胆汁侵蚀皮肤引起发炎 红肿 36 5 拔管和T管造影T管一般留置2 3周 无特殊情况可以拔管 拔管前必须先夹管1 2天 患者无腹痛 发热 黄疸可以拔管 拔管前要造影 造影前严格消毒T管管口 先用生理盐水冲洗胆管 再用76 泛影葡胺缓慢注入T管 造影后立即抽出造影剂 并开放T管引流1 2天 使造影剂完全排出 观察有无腹痛 发热等 在拔管向患者说明拔管并不疼痛 取得患者配合 使其平卧 腹部放松 不可憋气 以免腹肌紧张 拔管腹壁尚有洞口 并可能有少量胆汁流出 可用腹带加压包扎2 3天 也可用凡士林纱条填塞窦道口 一般2 3天后 肉芽组织生长即可封闭窦道 拔管24h内应减少活动 卧床休息 保持引流口周围皮肤清洁干燥 观察有无胆汁渗出及胆漏的发生 37 6 拔管后观察T管拔除后 仍需观察患者饮食 大便色泽和黄疸消退情况 同时注意有无腹痛和发热及引流管口胆汁流出情况 避免形成胆汁性腹膜炎 38 7 健康教育为患者及家属讲解T管引流的注意事项 如翻身时勿将管脱出 牵拉 卧床时引流袋不要高于床边