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儿科病例读片 儿科系列病例读片 儿科系列病例读片 幽门肥厚狭窄 肠套叠 阑尾炎 睾丸扭转 超声图像 患者 男 13天 病例一 病因 遗传学说 消化道激素紊乱学说 幽门肌间神经丛发育异常学说 主要病理表现幽门部肌肉组织增生肥厚 以环肌肥厚为主 大体标本可见患儿幽门部明显增大 长2 3 直径1 5 肌层厚0 4 0 6 有人认为幽门肥厚的病理状态是可逆的 日后可恢复正常 成为保守治疗的病理基础 临床表现1 呕吐为本病最主要的症状 多在出生后1 3周出现特点是有规律的进行性呕吐 开始仅为溢奶 而后逐渐加重为喷射性呕吐 呕吐物无胆汁 有时有咖啡色物 2 呕吐后处于饥状态 有强烈的求食欲 3 患儿发病时间长可出现严重脱水 营养不良 代谢紊乱 肾功能受损4 右上腹可触及橄榄样肿块 肿块多位于右上腹肋缘下 腹直肌外缘 如软骨硬度 有活动度 影像学检查对确定诊断有重要意义 临床上以往多采用X线检查 腹部直立位平片示上腹部胀 胃腔扩大积气 胃泡增大 下腹部肠气很少 则提示幽门狭窄 由于超声检查简便易行 图像清晰 诊断标准明确 患儿避免了放射线照射 目前已成为本病的首选影像学检查方法 超声检查方法患儿空腹3 5后进行检查 常规取仰卧位 胃内潴留液或气体较多时可取右侧卧位 使胃内液体充满胃窦部以利于识别幽门 先作矢状面检查显示幽门长轴 再将探头由长轴的位置旋转显示幽门短轴 以肝脏作透声窗 观察幽门舒张及收缩 幽门黏膜水肿情况 测量幽门管长度 肌层厚度及幽门管扩张时最大宽度 超声图像特征 子宫颈征 显示近端幽门略宽并与胃壁相连 向下有轻微变窄的橄榄状中等稍低回声团块 增厚的黏膜呈稍强回声 管腔细窄呈细线状无回声 同心圆征 四周为环状低回声 中间为稍强回声 中心为低至无回声 根据病情严重程度不同饮水或喂奶后可见扩张的胃腔内容物通过幽门管时明显受阻 超声图像特征 宫颈征 同心园征 超声诊断要点 幽门肌层肥厚 4mm 幽门管内径 3mm 幽门管延长 1 5cm 胃扩张滞留物多 蠕动增强排空延迟 钡餐检查征象 胃扩张排空时间延长 出现鸟嘴征 线样征等 评述 本病与下列疾病相鉴别 幽门痉挛 幽门闭锁和幽门前瓣膜 胃扭转食管反流及食道裂孔疝等 超声检查本病简便易行 对诊断先天性肥厚性幽门狭窄有重要的价值且可动态观察 可与上述多种呕吐性疾病鉴别 检查效果明显优于线钡餐造影 无创伤 检查后无需特殊处理 对临床怀疑先天性肥厚性幽门狭窄的婴幼儿 目前超声成为本症首选影像学检查方法 病例二 超声图像 患者 男 六个月 肠套叠为部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻 是婴幼儿时期最常见的急腹症之一 以4 10个月婴儿最为多见 2岁以后逐减 一年四季均可见到本症 冬春季发病率最高 绝大多数婴儿肠套叠是原发性的 由于肠蠕动失去正常节律性 肠环肌发生持续性局部痉挛 肠近端剧烈蠕动 遂将痉挛的肠段推人远端肠腔内 发生肠套的常见原因 解剖特点所致肠系膜过长 肠蠕动紊乱 病毒感染 蛔虫感染 继发性肠套迭多见于成人患者 是由于肠壁或肠腔内器质性病变 按发病部位分型 回肠一结肠型 回肠盲肠一结肠型 小肠一小肠型 以及结肠 结肠型 临床表现 主要表现 腹痛 呕吐 便血 腹部腊肠样包块 1 好发于2岁以内的健康婴幼儿 以4 10个月最为多见2 突然发病 阵发性 规律性哭闹 间歇期如正常儿 3 呕吐胃内食物及肠内容物 4 发病6 12小时可出现果酱样便或血便 5常可触及沿结肠框部位走行的腊肠样包块 最多见于右上腹 伴有压痛 右下腹空虚感 6 肛门指诊有血或果酱样便 超声检查方法 检查时患儿取仰卧位 常规腹部扫查 发现病灶后作纵切 横切及斜切扫查 配合患儿体位改变 实时观察病灶情况 病灶显示清晰后停帧 记录包块位置 测量 同心圆 外圆 中心圆 套筒征 的直径大小并记录之 同时观察病灶内肠系膜淋巴结情况 超声图像特征 1 腹部混合性包块 2 横断面呈 同心圆征 外圆呈均匀的低回声 为远端肠壁回声 内部环状管壁稍增厚 是被套人的近端肠管水肿发生后为增宽的低回声水肿带 3 纵切面呈 套筒征 4 肠壁增厚 呈低回声 部分患儿在包块内可见肿大的肠系膜淋巴结 套筒征 同心圆征 套入系膜脂肪与淋巴结 评述 小儿肠套叠的超声声像图比较特异 横断面呈 同心圆征 纵切面呈 套筒征 对临床诊断小儿肠套叠有重要临床价值 与其他影像技术相比较 超声检查是诊断肠套叠较好的方法 其优势在于无明显禁忌 无创伤 诊断小儿肠套叠有较高的准确率 超声还能为临床治疗方法的选择提供良好帮助 对于肠套叠肿块较小 肠壁厚度较薄 套入部无明显肿大淋巴结 无液气平面及腹腔积液 其采用非手术治疗整复成功率高 评述 用彩色多普勒超声检测套叠部位肠管的活力 可评估肠套叠的可复性 肠壁水肿轻则内外套筒血流信号增加 肠壁严重水肿 肠坏死者血流信号减少或无血流信号 高频超声应用更清晰地分辨出近场区域的肠壁结构及肠管蠕动情况 对于小儿肠套叠的诊断更具临床实用价值 总之 应用超声检查具有无创伤 准确 简便等优点 是诊断小儿肠套叠快速有效的方法 值得推广应用 病例三 超声图像 急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症 以5 12岁最为多见 5岁以下发病率逐渐减少 但也有新生儿阑尾炎的报告 男性发病率高于女性 细菌感染及阑尾管腔梗阻等为可能的致病因素 本症分型单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎 后两型可造成阑尾穿孔 小儿阑尾炎临床表现常不如成人典型 不同年龄组各有其特点 且变异较多 小儿阑尾炎易发生穿孔 使病情恶化 病程稍长 发炎的阑尾还可能被大网膜包裹并与周围肠管粘连形成阑尾脓肿 临床诊断要点 1转移性或持续右下腹疼痛 2发病初期常有恶心 呕吐 部分患儿出现腹泻 偶有便秘 3早期多有中等程度发热 病情进展或阑尾穿孔时可出现高热 4右下腹固定压痛 可伴有肌紧张及反跳痛 病程超过3天 右下腹触及肿块 可能为阑尾脓肿 5盆位阑尾炎肛门指诊有直肠右侧壁触痛伴灼热感 6血白细胞增高 中性比率上升 7本症需要与肠痉挛 肠系膜淋巴结炎 原发性腹膜炎 其它继发性腹膜炎 美克尔憩室炎及各种引起呕吐 发热及腹泻的内科疾病相鉴别 大体解剖 临床检查特征 超声检查方法 采用中 高频探头 患儿仰卧位或左侧卧位 必要时水合氯醛镇静 在阑尾区 可疑病变区域或压痛点最明显处进行多切面 逐级加压扫查 以显示最满意的病理阑尾声像图 并了解其周围有无腹腔游离积液 采用彩色多普勒功能 以观察阑尾的血流灌注情况 正常阑尾 通过高频超声 逐步加压 显示率仅为6 25 最大外径小于6mm 而炎症阑尾由于充血 水肿 脓性渗出及周围组织炎性反应 使阑尾的显示率随病变程度加重而提高 单纯性阑尾炎的显示率为57 而化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿的显示率分别为95 75 83 单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿大 不能被压缩 最大外径 6mm 壁分层清晰 内膜线可显示 腔内可显示狭条状液性暗区 急性化脓性阑尾炎 阑尾肿胀明显 形态各异 多呈 C 形或 U 形等 壁不均匀增厚 各层次回声分辨不清 腔径增大 内有脓液回声 部分患儿阑尾腔内有粪石存在时可见强回声光团 伴有后方声影 阑尾周围脓肿 阑尾结构显示不清 病变区显示边界不规整的混合性包块 坏疽性阑尾炎 阑尾形态不规整 明显肿大 外形可辨 黏膜厚 回声不均 可见管壁因坏死穿孔而有回声中断 阑尾局部周围有不规则液性暗区 超声诊断局限性1 小儿阑尾位置变异较大 有的位于盲肠后位认为显示率低 2 由于小儿大网膜发育不全 短而薄 未能包裹病变阑尾 导致炎症在腹膜腔内扩散 腹膜水肿增厚 病变阑尾分辨不清 3 部分肥胖儿童 腹壁厚 高频超声深部显示率低 低频超声的细微结构分辨率不足 因而不易显阑尾病变 评述 目前诊断小儿阑尾炎有多种检查方法 如CT Tc 99mHmPAO等 诊断的敏感性 特异性及准确率均较高 但由于超声检查具有安全 简便 可显示病变阑尾血流灌注情况及可获得动态信息等优势 仍为小儿阑尾炎的首选检查方法 检查中应注意的问题1 临床症状体征很重要 自己要亲自询问病史 重视临床检验单 绝大多数阑尾炎患者白细胞和中性均增高 2 如果患者已经进行抗炎治疗 即使患者白细胞降低腹痛症状缓解了 也不要掉以轻心 3 逐级加压找痛点 轻压和重压相结合 轻压可以发现距离腹壁很近的阑尾炎 重压可以寻找隐藏较深的阑尾炎 4 重点扫查 在麦氏点或病变部位多切面检查 痛点部位进行扫查 在髂血管周围扫查 变动体位扫查 5 检出声像特征具有可重复性 由于阑尾的炎性刺激 阑尾壁周围往往有一回声略强的较毛模糊的回声 管腔张力高 管腔走行僵直 腔内少见蠕动 6 要了解熟悉阑尾炎的各种声像图改变 阑尾肿大的程度 阑尾腔内有无积液 粪石 周围是否合并脓肿 腹腔有无积液 7 鉴别诊断 与下列疾病相鉴别 肠重复畸形 炎性肠病 过敏性肠病 小肠梗阻 息室炎等 超声是评价小儿下腹痛和盆腔痛的极佳影像学方法 无论是否能够得到一个可疑的特异性诊断如阑尾炎 超声以其灵活性和无辐射性仍然是优秀的一线影像学方法 病例四 超声图像 8岁 阴囊包块 肿痛 产前胎儿病例 在小儿阴囊急症中 睾丸附件扭转占第一位 其次是睾丸扭转 两者之间的区别有时很困难 因此不必在鉴别诊断上花费过多的时间 必要时应积极手术探查 睾丸扭转并不罕见 任何年龄均可发病 但多见于青春期及新生儿期 左侧多见 双侧较少 由于扭转 血供阻塞可致睾丸缺血坏死 曾有报告症状发作后2小时后即发生睾丸坏死 但一般认为睾丸血供中断6小时才可产生不可逆的生精功能丧失 超过24小时睾丸不能存活 产前睾丸扭转坏死常为睾丸缺如的原因 大体解剖 病因 先天性解剖因素 正常睾丸及附睾的侧方有一部分无鞘膜覆盖直接附着于周围组织 使活动受限 若睾丸 附睾完全被鞘膜包绕 即鞘膜覆盖不附着于睾丸也不附着于附睾 背侧不与肉膜紧贴 使睾丸除上端与精索末端连接外 其余部分在鞘膜腔内呈游离状态 称为铃舌状畸形 这样的睾丸有很大的活动性 容易发生扭转 另外 先天性睾丸系膜过长 睾丸引带发育不良 隐睾 睾丸下降不良 附睾与睾丸结合不全 精索太长 阴囊过大等也是发生睾丸扭转的解剖学因素 后天性诱因 如剧烈运动 外伤 环境温度的改变等导致精索过度活动或痉挛与提睾肌不规律收缩可引起睾丸扭转 睾丸扭转模图 睾丸扭转超声与核素显像 睾丸附件扭转睾丸附件是副中肾管或中肾管发育过程中的残留结构 扭转后鞘膜有不同程度充血增厚 鞘膜腔内可有清亮 浑浊或血性渗液 多见于年长儿童 8 13岁 症状与睾丸扭转相同 但程度较轻 部分有外伤史或剧烈运动史 早期体检局部可见蓝圆点征 为皮下睾丸附件坏死的症状 并可扪及明显触痛的节结而睾丸无触痛 因睾丸发生扭转的部位不同分为两种类型 1 鞘膜外扭转或称精索扭转 扭转多在360 以上 扭转部位在睾丸鞘膜外的精索部分 2 鞘膜内扭转即睾丸扭转 特殊类型的睾丸扭转 1 新生儿睾丸扭转 新生儿睾丸扭转位于鞘膜外 即全精索扭转 围产期鞘膜外睾丸扭转可能因睾丸鞘膜与阴囊连接松弛或没有连接 多数新生儿睾丸扭转过程发生在宫内 因此阴囊皮肤可能水肿 变色 肿块硬 无疼痛 也不透光 2 隐睾扭转 隐睾发生扭转的机会高于阴囊内睾丸 其临床表现与一般睾丸扭转不同 疼痛性肿块多在腹股沟部 如为腹内隐睾疼痛表现在下腹部 如为右侧腹内隐睾 症状和体征颇似急性阑尾炎 临床表现 阴囊包块 阴囊肿痛 检查方法 患者仰卧 用软纱布或毛巾将阴囊托起 阴茎轻拉向左上方 探头直接置于阴囊 常规纵 横 斜多切面双侧对比扫查先用二维超声显示睾丸 附睾 精索 鞘膜腔及阴囊壁的变化 后用彩色多普勒血流显像检测睾丸 附睾及精索血流的情况 常规摄片和记录 睾丸扭转的主要声像特点 直接征象为附睾头与精索近睾丸端有大小不等的非匀质性高回声团块和附睾头消失 间接征象为睾丸及附睾体尾部增大伴有睾丸轴向异常 早期睾丸内回声略增强 缺血 坏死者回声强弱不均 弥漫阴囊壁增厚和少量鞘膜积液 CDFI显示睾丸附睾血流信号减少或消失 睾丸扭转与睾丸附件扭转的鉴别诊断疾病疼痛抬举痛触痛睾丸上睾丸附附睾头囊壁增类型时间范围方团块睾血流厚范围睾丸扭转24h无局限无增多显示清晰局限 评述 睾丸扭转和睾丸附件扭转是急性阴囊