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冠脉介入术后处理 首都医科大学附属安贞医院心内科刘文娴 PCI术后面临的问题 血运重建是否完全完全血运重建血栓问题按照冠心病二级预防的方案指导病人生活方式的改变药物治疗不完全血运重建抗心绞痛治疗 住院期间治疗方案 抗血小板和抗凝治疗观察 穿刺部位有无出血有无心肌缺血复发有无造影剂引起的肾功能改变 再发心肌缺血 50 的PCI术后会有胸痛 关键是观察心电图有无心肌缺血的改变 一旦确定心肌缺血 处理依据 血液动力学是否稳定缺血心肌的范围继续治疗成功的可能性处理方法 抗血小板抗凝再次血运重建 造影剂引起的肾功能改变 尤其是糖尿病或已有肾功能减退的患者注意术后72小时的肾功能评价术后早期避免使用对肾功能损害的药物抗生素二甲双胍等 抗血小板治疗 PCI后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险 1 MakK Hetal JAmCollCardiol 1996 27 494 5032 SteinhublSetal Circulation 1999 100 18 suppl I 380 Abstract1993 支架植入的并发症 动脉粥样血栓形成性疾病的并发症 血小板活化的途径与抗血小板药物 GPIIb IIIa GPIIb IIIa 血小板 5 羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TxA2 胶原 纤维蛋白原 GPIIb IIIa拮抗剂 抵克力得氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁 摄取 血小板激活通道 血小板聚集 纤维蛋白原 纤维蛋白结合位点 ADP 凝血酶 血小板 阿司匹林的应用 阿司匹林减少PCI术后的缺血并发症阿司匹林也是冠心病二级预防的基本用药 2001年ACC AHA经皮冠脉介入指南2001ACC AHAGuidelinesforPercutaneousCoronaryIntervention Revisionofthe1993PTCAGuidelines JACCVol 37 No 8 2001 阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生率 尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小有效剂量 但据经验剂量 通常推荐至少在PCI术前2小时应用80 325mg d在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿司匹林相同的抗血小板作用 但常规应用于阿司匹林敏感患者的替代抗血小板治疗 并且必须提前72小时给予 以获得最大的血小板抑制作用 术前用药阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生 一般建议剂量是100 300mg d 从术前2 3天开始使用 既往未服用阿司匹林的AMI患者 在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服拟行支架置入术的患者 术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定术后用药介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100 300mg d 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 中华心血管病杂志 年 月第 卷第 期 阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结 100mg 临床合适剂量 抑制血小板功能的最佳剂量 冠心病患者停用阿司匹林是否会加重其症状 包含1236例ACS患者的一项研究中 383例长期规律服用阿司匹林 其中51例近1个月内停用阿司匹林 停用阿司匹林后1月内症状再发率为13 3 平均停药后症状再发时间为10 1 9天 复发的患者中 停药者ST段抬高的ACS发生率高于不停药者 39 vs 18 P 0 001 JAmCollCardiol2005 45 456 9 阿斯匹林抵抗定义及其发生率 阿斯匹林对血小板一种或多种功能的无明显影响的实验室现象 大约有20 30 的病人对阿斯匹林无反应或反应低下 PatronoCetal Chest2001 119 39S 63S 阿斯匹林抵抗对冠心病患者的影响 与没有阿司匹林抵抗患者相比较 阿司匹林抵抗患者临床心血管事件 死亡 心梗 MVA 发生率显著增加 平均随访800天 约10 比40 GumP etal JAmCollCardiol2003 41 961 965 阿司匹林抵抗对冠心病患者接受PCI有何影响 阿司匹林抵抗患者择期PCI后心肌坏死标记物增高3倍以上 意义 在接受PCI的患者中需要监测ASA 抵抗性 增加或更换抗凝疗法 JAmCollCardiol2003 41 961 965 ADP受体拮抗剂的应用 通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 阻断ADP受体 ADP ADP 纤维蛋白原结合位点 氯比格雷 氯吡格雷 纤维蛋白原结合减少 纤维蛋白原 血小板 波立维 新型的抗血小板药物 波立维 H 选择性抑制ADP与血小板受体的结合及活化ADP介导的糖蛋白IIb IIIa受体更加有效而安全性 PCI CURE PCI CURE研究是一个前瞻性 随机双盲的研究 在CURE研究中接受PCI治疗的患者 随机分入标准治疗 包括阿司匹林 加用波立维组 或单纯标准治疗 包括阿司匹林 组目的验证以下假说 对预防PCI后第一个月内的重要缺血性事件 标准治疗 包括阿司匹林 波立维组优于单纯标准治疗 包括阿司匹林 组确定PCI后接受波立维长期治疗 长达1年 将获得额外的临床益处 TheCUREInvestigators LancetAugust2001 PCI CURE 研究设计 Open labeltherapycouldincludeADP receptorantagonistincombinationwithASA StandardtherapyalwaysincludedASA andcouldalsoincludeheparin LMWH GPIIb IIIainhibitorspost randomization beta blockers ACEinhibitors lipid loweringagents and orothertherapiesorinterventions e g PTCA CABG atphysician sdiscretion LMWH low molecular weightheparin GP glycoprotein PTCA percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty CABG coronaryarterybypassgraft TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001 PCI 12月 12月 波立维75mgod 标准治疗 n 1313 安慰剂1片od 标准治疗 n 1345 PCI 经皮冠状动脉介入术 30天 30天 开放治疗 2 4weeks PCI CURE 终点 PCI后30天内的下列终点联合 心血管死亡心肌梗死紧急的目标血管再次血运重建手术从PCI到随访结束后的下列终点联合 心血管死亡心肌梗死 TheCUREInvestigators LancetAugust2001 PCI CURE 总体长期 结果从随机分组至随访结束时 心血管死亡或心肌梗死的联合终点 0 15 0 10 0 05 0 0 10 0 40 100 200 300 400 累积事件率 31 RRRp 0 002n 2658 随访天数 a b a 从随机分组至PCI的时间中位数 10天 b PCI时间中位数后30天 标准治疗 波立维 标准治疗 TheCUREInvestigators LancetAugust2001 至12个月 包括阿司匹林 12 6 8 8 PCI CURE 结论 在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中 对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言 从随机分组至随访结束 波立维治疗能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低31 p 0 002 从PCI至随访结束 长期使用 波立维能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低25 p 0 047 对需要行PCI的急性冠脉综合征患者 在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上应用波立维 能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处 TheCUREInvestigators LancetAugust2001 PCI CURE 临床意义 PCI CURE研究证实了以下处理的益处 在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上早期 PCI之前 开始应用波立维对已行PCI的不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死患者 在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上长期 给予波立维证实在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性CURE和PCI CURE的结果均提示 不论处理策略和计划的差异 对所有适合的不稳定性心绞痛 无Q波性心肌梗死患者 均应尽早开始波立维治疗 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001TheCUREInvestigators LancetAugust2001 TheCREDOTrialClopidogrelfortheReductionofEventsDuringObservation CREDO目的 在接受标准治疗 包括阿斯匹林 的患者中 评价波立维75mg与安慰剂长期 1年 治疗的长期疗效在接受PCI的患者中 评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡 所有原因 心梗 Q或非Q波 或紧急靶血管血运重建联合终点的影响评价波立维的安全性 尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率 UTVR UrgentTargetVesselRevascularization SteinhublS etal JAMA November20 2002 Vol288 No19 2411 2420 CREDO终点 1年终点到1年时首次出现下列的任何事件 死亡 心梗或中风28天终点到28天时首次出现下列症状群的任何事件 死亡 心梗或紧急靶血管血运重建 SteinhublS etal JAMA November20 2002 Vol288 No19 2411 2420 1年 CREDO波立维在PCI患者中的疗效和安全性 A组 B组 n 2116患者 PCI 28天 安慰剂负荷剂量 ASA325mg 安慰剂 ASA81 325mg 波立维75mg ASA81 325mg PCI前3 24小时 波立维负荷剂量300mg ASA325mg 波立维75mg ASA325mg 波立维75mg ASA325mg CREDO主要结果 CREDO支持在PCI人群中长期 1年 使用波立维CREDO显示 波立维的长期治疗 1年 可以显著地减少PCI病人的死亡 心梗和中风 RRR27 p 0 02 在PCI前 6小时 波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡 心梗和靶血管血运重建发生率 RRR39 p 0 051 CREDO的益处 对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关 接受GPIIb IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处 在1年时大出血事件无统计学意义的增加 8 8 vs 6 7 p 0 07 小出血事件相似 CREDO主要信息显示出波立维在PCI病人中的长期益处 1年的长期结果显示心梗 中风和死亡的联合终点RRR达27 p 0 02 结果显示 在PCI前尽早地用波立维治疗可以进一步增加益处 29天到1年间的高RRR 37 4 RRR p 0 04 显示出波立维的长期保护作用 到1年 CREDO研究的病人接受的是美国最好的标准治疗 约50 的病人接受GPIIb IIIa拮抗剂 波立维的益处对所有的病人亚组均是一致的 与患者原来接受的背景治疗无关 具有相似的安全性 波立维预防更多的缺血性事件 CREDO研究再一次证明波立维的长期 1年 疗效 波立维300mg负荷量起效迅速 为行PCI术的病人提供及时的保护 波立维无论是300mg负荷量还是长期每天75mg 都具有良好的安全性与耐受性 CREDO研究再次证明波立维有效剂量为75mg 接受PCI的冠心病患者氯吡格雷的负荷剂量应为多少 300mg 600mg CREDO研究结果提示 在PCI术前3 24小时 给予300mg负荷量的氯吡格雷 与不给负荷剂量者比较 能显著降低患者术后 28天 死亡 MI UTVR等MACEs的发生率 5 8 比8 3 P 0 051 JAMA 2002 288 19 2411 20对于PCI术后抗血栓治疗 氯吡格雷600mg也是安全 有效的 尤其是紧急PCI手术 应用氯吡格雷时间 PCI前6h 的高危患者 建议将氯吡格雷负荷剂量加倍至600mg ARMYDA 2研究结果提示 术前4 8小时接受600mg的氯吡格雷与接受300mg相比 前者30天的主要终点 死亡 MI TVR 的发生率显著下降 4 比12 P 0 041 CatheterCardiovascInterv2002 55 4 436 41Chest2004 126 3s 576s 599sARMYDA 2 fromACC2005 PCI术后氯吡格雷应服用多长时间 PCI CARE PCI至随访结束 长期使用波立维 1年 能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低25 p 0 047 CREDO研究也显示了类似的结果 JAMA 2002 288 2411 2420PCI术后冠心病患者接受氯吡格雷治疗1年者平均每人花费 879 与只接受1个月治疗者相比减少2 6 的心梗发生率 而心梗将使预期寿命平均减少2年 每年每人花在挽救生命上的费用是 15696 延长的氯吡格雷治疗在PCI术后在经济学上是值得的 特别是在高危患者 其经济学效益取决于氯吡格雷的价格及服用氯吡格雷后心肌梗死的发病率 JAmCollCardiol2005 45 369 76CURE 非ST段抬高ACS患者接受氯吡格雷治疗1年可减少MACE事件发生率 且在经济学上是值得的 JAmCollCardiol2005 45 838 45 阿司匹林合用噻氯匹定或肝素的疗效比较 ISARtrialof517patientstreatedwithPalmaz Schatz PS stentsforacuteMI suboptimalangioplasty orother high risk clinicalandanatomicfeaturesPatientswererandomlyassignedtotreatmentwithaspirin ticlopidineoraspirin intravenousheparinTheprimaryendpointofcardiacdeath MI coronarybypasssurgery orrepeatangioplastyEventsoccurredin1 5 ofpatientsassignedtoantiplatelettherapyand6 2 ofthoseassignedtoanticoagulanttherapy relativerisk 0 25 95 confidenceinterval 0 06to0 77 阿司匹林合用噻氯匹定或华法令的疗效比较 Inanotherrandomizedtrialofantiplatelet aspirin ticlopidine versusanticoagulant aspirin warfarin therapyinhigh riskpatients suboptimalormultiplestentdeploymentthecompositeoccurrenceofdeath MI andurgentrepeatrevascularization 5 6 vs 11 p 0 07 Majorbleedingorvascularcomplications 1 7 vs 6 9 氯吡格雷抵抗的定义和发生率 氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者对该药物低反应性或无反应性的表现 服用24小时后对氯吡格雷无反应的患者发生率在4 30 JAmCollCardiol 2005 45 1157 64 氯吡格雷抵抗的机制 外源性因素 患者的低依从性 不合适的氯吡格雷剂量 药物之间的相互作用 药物对细胞色素P4503A4的作用 内源性因素包括 基因变异 包括ADPP2Y12受体的多型性及细胞色素P4503As的多型性 内源性ADP释放增加 通过其他途径造成的血小板激活包括 a 对儿茶酚胺介导的血小板激活抑制不利 b 通过ADPP2Y1受体造成的血小板聚集增多 c 非ADPP2Y12受体依赖的血小板聚集的上调 包括血栓素 TXA2及胶原 JAmCollCardiol 2005 45 1157 64 氯吡格雷抵抗的机制 JAmCollCardiol 2005 45 1157 64 氯吡格雷抵抗的检测和处理 氯吡格雷抵抗的发生目前是无法预测的 对氯吡格雷抵抗的定义及检测方法尚无统一标准 目前尚无治疗方法能够克服氯吡格雷抵抗 PCI术后患者若存在氯吡格雷抵抗 目前临床上有效的方法是增加氯吡格雷的剂量 JAmCollCardiol 2005 45 1157 64 Circulation 2003 107 2908 2913JAmCollCardiol2005 45 246 51PolishHeartJ 2005 62 2 PCI术后患者氯吡格雷抵抗是否会增加其再发心血管事件的机率 是的 在接受直接PCI治疗并植入支架的STEMI患者中 对氯吡格雷低反应或无反应者其再发心血管事件 支架内血栓 心肌梗死 再发ACS及外周动脉闭塞 率明显高于对氯吡格雷反应良好者 P 0 007 在STEMI患者中有超过25 的患者存在对氯吡格雷抵抗 这可能会造成再发心血管事件的高风险 Circulation 2004 109 3171 3175 冠心病支架术后口服西洛他唑的安全性及疗效 在预防支架术后血栓并发症的作用上 西洛他唑的安全性和有效性均与氯吡格雷相同 AmJCardiol 2005 95 7 859 62 西洛他唑在预防支架术后临床和造影再狭窄方面优于噻氯匹定 AmHeartJ 2001 141 124 30 在预防支架术后血栓并发症的作用上 西洛他唑的安全性和有效性均与噻氯匹定相同 AmJCardiol2000 86 499 503 GPIIb IIIaInhibitors GPIIb IIIaInhibitors的作用机制 ThebindingoffibrinogenandotheradhesiveproteinstoadjacentplateletsbymeansoftheGPIIb IIIareceptorservesasthe finalcommonpathway ofplatelet thrombusformationandcanbeeffectivelyattenuatedbyGPIIb IIIaantagonists Theseagentshavereducedthefrequencyofischemiccomplicationsaftercoronaryangioplasty GPIIb IIIaInhibitorshavereducedthefrequencyofischemiccomplicationsaftercoronaryangioplasty Basedonthenumeroustrials intravenousGPIIb IIIareceptorinhibitorsshouldbeconsideredinpatientsundergoingcoronaryangioplasty particularlythosewithunstableanginaorwithotherclinicalcharacteristicsofhigh risk ThereisnoconsistentevidencethattheGPIIb IIIainhibitorsreducethefrequencyoflaterestenosisinthenondiabeticpatient InEPISTENT diabeticpatientswhoreceivedabciximabtherapyinconjunctionwithstentdeploymenthada51 reductionintarget vesselrevascularizationat6months Thistrialistheonlyonethathasshownareductionintarget vesselrevascularizationinthediabeticgroup ItwillbeimportanttodetermineifsupportingevidenceisfoundfromothertrialsusingthisagentandotherGPIIb IIIaantagonists 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂Abciximab在PCI中的应用如何 ISARREACT研究 接受PCI治疗的低至中危患者中 在阿司匹林联合负荷剂量氯吡格雷治疗的基础上 加用GPIIb IIIa拮抗剂阿昔单抗 Abciximab 在术后30天内并未显示出额外的益处 EPIC试验 在常规肝素 固定剂量 加阿司匹林的基础上 ReoPro使30日复合终点事件 死亡 非致命心肌梗死 紧急介入治疗 较安慰剂组下降35 6个月下降23 患者发生大出血和需输血者增加了1倍 6 6 比14 越是高危患者 急性心肌梗死和不稳定性心绞痛行PTCA术 获益越明显 3年的随访结果显示ReoPro对主要终点事件的影响仍持续存在 Lancet 1994 343 881 886 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂Abciximab在PCI中的应用如何 EPISTENT试验 支架加abciximab使30天和1年主要终点事件 死亡 心肌梗死或紧急血管重建 明显下降 在糖尿病病人 支架加abciximab可有效防止再狭窄的发生 Lancet 1998 352 87 92ADMIRAL试验 Abciximab使行直接支架置入的急性心肌梗死患者30日主要终点事件 死亡 心肌梗死和缺血导致的靶血管重建 显著下降 P 0 03 大出血略有增加 4 0 比2 6 在应用阿司匹林和肝素的基