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SICU王霏斐 血流动力学hemodynamicsmonitoring 2020 3 19 1 contents 目录 2020 3 19 2 hemodynamics 指血液在心血管系统中流动的力学 主要研究血流量 血流阻力 血压以及它们之间的相互关系 一 血流动 力 学概述 什么是血流动力学 2020 3 19 3 什么是 流动 学监测 定义 依据物理学的定律 结合 理和病理 理学概念 对循环系统中 液运动的规律性进 定量的 动态的 连续地测量和分析 的 了解病情发展 指导临床治疗如何监测 2020 3 19 4 循环系统 体循环与肺循环 体循环与肺循环 3 正常循环的基本条件1 正常的 泵功能2 充 的 容量 前负荷 3 适当的外周阻 后负荷 4 合适的 律 率5 液的充分氧合6 通畅的微循环 泵功能价 2020 3 19 5 评价指标 CO 泵功能评价 评价指标 CO CO定义 每分钟 脏 左室 泵出的 量 心肌收缩力 心输出量 前负荷 后负荷 心率 2020 3 19 6 如何监测 监测重点 监测什么 怎样监测 间隔多久监测 治疗 标是什么 怎样达到 标 是否达到 标 肌收缩 输出量 前负荷 后负荷 率 压等基础监测 微循环及组织氧合监测 找到能够反映 脏 管 容量 组织的氧供氧耗等 功能的指标 为临床监测与临床治疗提供数字化依据 没有 项指标可以单独说明病 的循环情况 在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义 2020 3 19 7 护 的职责 提供准确的数据 能分析获得的数据 安全使 监测仪器 2020 3 19 8 contents 目录 2020 3 19 9 流动 学监测 法的分类 1 创监测2 有创监测 2020 3 19 10 定义 1 创 流动 学监测 定义 是应 对机体组织没有机械损伤 法 经 肤或粘膜等途径间接取得有关 管功能的各项参数 特点 安全 或很少并发症 内容 电图监护 HR rateandrhythm 创 压监测 NIBP 经 脉搏 氧饱和度监测 SpO2 呼吸监测 RR 症状 胸痛 急 乏 体征 意识 肤颜 与温度 紫绀 尿量 体检 脉搏触诊 颈静脉压 胸部视诊与触诊 听诊 2020 3 19 11 定义 内容 2 有创 流动 学监测 定义 是指经体表插 各种导管或监测装置直接测定各项 理参数 特点 有时可产 严重并发症 内容 动脉压的监测 ABP 中 静脉压的监 CVP 各腔室压 的监 RAP RVP PAP PAWP 微循环及组织氧合监测 SVO2 排出量的监测 CO 管外肺 的监测 EVLW 2020 3 19 12 三 流动 学监测的指标 1 HR rate rhythm 2 ABP 3 CVP 4 RAP RVP PAP PAWP 5 SVO2 6 CO 7 EVLW 2020 3 19 13 1 率与 律 HR rate rhythm 的监测 监测所需设备 监测注意事项 减少 肤阻抗正确粘贴电极 选择合适的导联正确调整波形 如何设置 率报警范围 2020 3 19 14 脏传导系统 2020 3 19 15 影响 律失常的因素 1 药物作 2 严重电解质和酸碱平衡失调3 代谢性病患4 器质性 脏病5 其他 2020 3 19 16 HR 的原因 HR 的常见的原因 的血管 高代谢 心肌兴奋性增加 药物刺激 异常通道 传导问题 HR 的处理 纠正交感兴奋 控制疼痛和焦虑 调节前负荷 后负荷和心肌收缩 充分给氧 改善通气 降低氧耗 镇静 药物减慢传导或降低 肌刺激 利多卡因 地高辛 合心爽心爽硫酸镁 胺碘酮 缺氧或高碳酸血症 高代谢状态 高热 血管张力 后负荷 容量问题 前负荷 交感兴奋 害怕 疼痛 2020 3 19 17 HR 的原因 HR 的常见原因 传导障碍 迷走兴奋 插管 呕吐 置胃管 静息状态 严重缺氧 心梗 生理情况 药物 HR 的处理 药物 肾上腺素 阿托品 去除迷走兴奋 起搏器 充分给养和通气 处理传导堵滞 2020 3 19 18 2 动脉压 arterialbloodpressure BP 的监测 定义 特点 是最基本的心血管监测项目 还间接的反映组织器官的灌注 心脏的氧供需平衡及微循环等 正常人的血压可因性别 年龄 体位 运动和精神状态等而不同 影响因素 BP 心排血量 周围 血管阻 血量与容量比 血管壁弹性 心率 血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力 2020 3 19 19 动脉血压数据分类及意义 主要由心肌收缩和心排血量决定 其重要性在于克服各脏的临界关压 收缩压 SBP 其重要性是维持冠状动脉灌注压 CCP 因为CCP DBP LVEDP 舒张压 DBP 是指心动周期的平均血压 与心排血量和循环血量有关 MAP DBP 1 3 SBP DBP 平均动脉压 MBP 即SBP DBP 正常30 40mmHg 脉压 2020 3 19 20 动脉压测量方法 无创性测量法 手动测压法 自动间断测压法 NIBP 有创性测量法经动脉穿刺置管后 通过电子换能器直接测定血压 能反映每 一个心动周期的血压变化 2020 3 19 21 无创测压 原理注意事项 2020 3 19 22 无创VS有创 区别优缺点 2020 3 19 23 有创测压与无创区别 测量成分不同测量数值不同 创 压与有创 压数值差异在14mmHg以上的数值差异时 创 检查袖带 及位置有创 检查管路 扭折 泡 松动 检查三通 除去不必要的三通 打开通向病 的三通 检查波形传输 检查换能系统 调零 检查导线 检查换能器 当上述措施 效时 检查与病 有关的问题 低 容量 管收缩 低温除外技术因素 总是信任有创压 2020 3 19 24 有创性 压监测适应症 1 2 3 4 5 6 7 危重病 复杂的 术 体外循环 内直视 术 需低温或控制性降压的 术 严重低 压或休克病 的 术 需反复采取动脉 样的病 需 管活性药进 调控的病 呼吸 跳停 后复苏的病 2020 3 19 25 有创性 压监测测压途径 1 桡动脉为 选途径 Allen s试验2 股动脉桡动脉穿刺困难时可选 但应注意预防污染3 背动脉3 耾动脉 腋动脉很少使 2020 3 19 26 Allen s试验 的 法 1 抬 前臂 术者 双 拇指分别摸到桡尺动脉搏动 2 嘱患者做3次握拳和松拳动作 压迫阻断桡尺动脉 流直 部变 3 放平前臂 只解除尺动脉压迫 观察 部转红的时间 正常为15s属循环不良 禁忌穿刺 2020 3 19 27 注意事项 有创动脉 压监测 基本装置1 压 管道系统 测压导管 动脉测压管 A Line 肺动脉导管 PAC 测压管道特制 管壁硬 度 100cm 尽量少的三通 冲洗装置软包装 理盐 500ml 压 袋 保持压 在300mmHg 以维持2 4ml h的冲洗2 压 传感器 将压 信号转化成电 信号 3 床边监护仪 接收电 信号并将压 波形和数值显示在示波屏上 有压 监测功能 有记录 报警 储存 回顾 打印功能 有 律失常分析功能 注意事项 换能器归零 换能器的位置 保证波形传输准确 监测管道与导管的护理 测量时的体位 正确的分析 2020 3 19 28 2020 3 19 29 换能器归零 Zeroing 将整个监测系统调 标准 以除去 压对病 压 造成的读数影响 关闭病 侧三通 将换能器通 按监护仪上的 动调零键 将监护仪上数字调整 零点 然后转动三通 使与 隔绝 归零仅须 次 监测导管与机器连接后获得第 次数据前 2020 3 19 30 换能器的位置 2020 3 19 31 换能器的位置 换能器低于右 房 压读数升 换能器 于右 房 压读数降低Daily E Schroeder J 1995 Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring 5thed StLouis Mosby 2020 3 19 32 2020 3 19 33 影响波形传输的因素 管道堵塞 栓 管道中有 或 泡 管道扭曲 管道太 太多连接处 连接不紧密 换能器损坏 2020 3 19 34 动脉压 波形的组成 1 收缩期峰压PSP 收缩期峰压反映左 室最 的收缩压 在主动脉开放后于波形上看到的尖锐的上升 代表 流从 室射 动脉系统 2020 3 19 35 动脉压 波形的组成 2 重搏切迹由于主动脉内压 于 室 流试图返流达到平衡 这导致主动脉瓣的关闭 波形曲线上表示为 个重搏切迹 标志着收缩期结束和舒张期的开始 2020 3 19 36 动脉压 波形的组成 3 舒张压 该值与 管的弹性和全身 管的紧张度有关 舒张压和舒张时间也有关系 当 率加快时 舒张时缩短 液来不及进 远端的分 导致舒张压升 舒张期压 衰减也称为下降 2020 3 19 37 动脉压 波形的组成 4搏前切迹在 室收缩的等容收缩期 在主动脉开放前 可 到 个收缩前压 的上升 称搏前切迹 这种波形在 动脉压检测或某些病理状态下可以 到 2020 3 19 38 波型分析 外周 不 同部位动脉波形变化 主动脉根部 中 心 锁 骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉股动脉 足背动脉 不同测量部位动脉 压波形 测量位置距离主动脉越远 压 越 波形中重脉切迹越不明显 不同部位的平均动脉压接近 远端的动脉 舒张压会降低 收缩压上升 下肢 压 上肢 20 30mmHg 2020 3 19 39 ABP异常波形意义 尖波 压 主动脉瓣关闭不全 不规则波 律失常 房颤 早搏 圆钝波 肌收缩功能低落或 容量不 低平波 低 压休克和低排综合症 2020 3 19 40 波形低平 常 动脉波形故障 波形低平 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有 管道太软 数值过 或过低 换能器位置 数值 三通转向错误 Scalle选择不对 2020 3 19 41 动脉测压管护理注意事项 妥善固定测压管路 防 扭曲与移动 管道密闭 及 泡 三通仅在归零或采 时打开 更换测压系统 包括测压管道 冲洗装置 q96h 薄膜湿 松动 渗 时及时更换 菌操作 尽早拔除导管 2020 3 19 42 有创动脉测压的并发症 穿刺处 肿 拔管后使 压迫器压迫5 15min 弹性绷带包扎 使 肝素者停肝素后2 时拔管 管路中回 栓 各连接处连接紧密 使 加压密闭监测装置 发现管路中有 块应抽出 不要注回 回 任何有肢端灌注不良表现 温度改变 有 斑 即拔除测压管 局部感染 菌操作 尽早拔除导管 败 症 菌操作 导管尽早拔除 不使 含糖 液抗 素 2020 3 19 43 值 5 12cmH2O 3 中 静脉 CVP 监测 定义 上下腔静脉与右房交界处的压 影响因素 液容量与流速 管弹性 右 各腔的充盈与收缩 胸腔内压 正常值 5 12cmH2O 2020 3 19 44 2020 3 19 45 中心静脉压监测 2020 3 19 46 CVP各波形意义 A与V应 几乎相同 正常波形 ECGRP T CVP a v cx Y A波 由右 房收缩产 EKGP波之后 C波 三尖瓣关闭所产 C波下降即 室开始射 X波 右 房舒张时容量减少 V波 室收缩射 时房室瓣关闭 上下腔静脉回流 右房的 产 的压 Y波 三尖瓣开放 右 房排空 A与V应 乎相同 2020 3 19 47 2020 3 19 48 2020 3 19 49 CVP 的原因 中 静脉压 CVP CVP 的原因 右 功能不全 容量过多 包填塞 正压通 胸 连枷胸 腹腔压 导管位置不当 零点位置错误 缩 管药物应 CVP 的原因 脏充盈不佳 容量不 周围 管扩张 导管位置不当 零点位置错误 2020 3 19 50 中心静脉压和动脉压变化的处理原则 高 2020 3 19 51 中心静脉插管的并发症 一类与操作时误伤其邻近的重要器官 组织有关 另一类则与导管感染有关 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 2020 3 19 52 1 插管时并发症 肺与胸膜损伤气胸 血胸动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤纵隔损伤栓塞 空气 导管 2020 3 19 53 2 导管留置期并发症 静脉血栓形成导管阻塞导管折叠导管感染后败血症空气栓塞 2020 3 19 54 三 流动 学监测的指标 1 HR rate rhythm 2 ABP 3 CVP 4 RAP RVP PAP PAWP 5 SVO2 6 CO 7 EVLW 2020 3 19 55 Swan Ganz 1970年 帆的启示 2020 3 19 56 Swan Ganz漂浮导管的结构 漂浮导管管腔分四个部分 导管顶端开 供测量肺动脉压和取 标本 导管近端开 距离顶端30 于测量RAP或CVP 及供测量 排量时注射盐 第三腔与 囊相通 可充1 1 5ml 充 时 囊随 流漂 肺动脉 第四腔距导管顶端2 内有 热敏电阻 能灵敏反映 温变化 2020 3 19 57 Swan Ganz导管监测的目的 早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰 休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗 判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察 2020 3 19 58 Swan Ganz导管可测得的参数 右房压 RAP 正常右房平均压力2 6mmHg超过10mmHg升高深吸气时可降至 7mmHg深呼气时可升至 8mmHg影响因素 血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注 1 a波 2 c波 3 v波 59 Swan Ganz导管可测得的参数 右室压 RVP 收缩压 15 28mmHg舒张压 0 6mmHg舒张末压 2 6mmHg注 1 收缩压 2 舒张压异常 收缩压 30mmHg舒张末压 10mmHg 60 Swan Ganz导管可测得的参数 肺动脉压 PAP 收缩压 15 28mmHg舒张末压 5 14mmHg平均压 10 20mmHg注 1 收缩压 2 舒张压异常 收缩压 30mmHg舒张压 20mmHg 61 Swan Ganz导管可测得的参数 肺动脉嵌顿压 PAWP 反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下 平均PAWP 平均肺静脉压 左房压 LVEDP肺动脉楔压相当于左心室充盈末压 反映左心室前负荷正常值 平均压8 12mmHg注 1 a波 2 c波 3 v波 62 Swan Ganz导管可测得的参数 心排血量 CO 原理是通过漂浮导管在右心房