血流动力学79909PPT课件.ppt

1 ESICM循环休克的内容 休克的定义 病理生理学 特征及流行病学休克的诊断我们如何及何时进行心功能及血流动力学监测前负荷及容量反应性的监测心功能及CO的监测微循环监测 2 一 休克的定义 循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭并导致细胞的氧利用障碍 循环衰竭导致氧输送不能满足组织需求 进而细胞功能障碍氧输送与氧消耗的生理独立性丧失血乳酸水平升高 3 休克的类型及特征 低血容量性泵衰竭 心肌收缩功能障碍或恶性心律失常低血流状态梗阻性 肺栓塞 张力性气胸 心包填塞分布性 脓毒症 过敏性或神经源性 高动力状态四种类型的休克特征经常重叠ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克 4 流行病学 NEnglJMed2010 362 779 89 休克可以是多种过程共同导致例如 男性 65岁 车祸后急诊入院 腹部B超提示脾脏破裂 查体 神志淡漠 皮肤湿冷 24小时尿量290ml BP 85 56mmHg P 100bpm 同时患者出现心音低钝 脉压差减少 心超提示心包填塞失血性休克 梗阻性休克 5 二 休克的诊断 综合临床表现 血流动力学及生化指标临床特征 低血压组织低灌注 三个 窗口 器官 皮肤 肾脏 脑 皮肤湿冷 尿量减少 0 5ml kg h 意识改变对于病史及临床表现提示休克的患者 推荐经常监测心率 血压 体温 及体格检查指标 包括低灌注体征 尿量 意识状态 最佳临床实践 6 低血压与休克 收缩压 95mmHg诊断失血性休克 敏感性非常低多个研究显示 感染性休克患者尽管存在组织灌注证据 但早期血压正常范围感染性休克患者如乳酸正常范围 即使持续血压偏低 对死亡率影响也有限 7 低血压与休克 尽管休克时患者常表现为收缩压 90mmHg 或MAP 65mmHg 或较基础血压下降40mmHg 我们不推荐将其作为休克诊断的必备条件 1级推荐 B级证据 8 乳酸 SvO2 ScvO2及其他灌注指标 氧供 DO2 是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积 DO2 CaO2 CO 10 影响因素 Hb PaO2 CO 氧输送 VO2 是机体对氧的实际消耗量 VO2 CaO2 CvO2 CO 10生理状态下 DO2在一定范围内变化时 VO2保持不变 独立性 DO2降至临界水平以下时 DO2的变化引起VO2明显变化组织低灌注 细胞缺氧 无氧酵解 血乳酸水平SvO2 混合静脉血饱和度 正常60 75 ScvO2 中心静脉血氧饱和度 比SvO2高5 15 9 SvO2与ScvO2 10 Pcv aCO2 中心静脉 动脉二氧化碳分压差 Pcv aCO2与心功能相关性良好推荐复苏目标Pcv aCO2 6mmHg Minervaanestesiol2006 72 597 604IntensiveCareMed 2013 39 1653 1655 11 三 如何及何时进行心功能和血流动力学监测 目的判断休克类型选择治疗手段评估患者的治疗反应 12 13 休克治疗的四个阶段 NEnglJMed2013 369 1726 34 14 IntensivecareMed2005 31 1066 11071 研究显示 感染性休克患者48小时内 低血压时间与30天死亡显著相关 MAP 65mmHg的AUC最大 AUC0 853 95 CI0 772 0 934 选择治疗手段 目标血压 15 选择治疗手段 目标血压 16 选择治疗手段 目标血压 没有指征常规将MAP维持在高水平较高的MAP可能降低慢性高血压患者肾功能损伤的发生率及肾脏替代治疗的需求 17 改善灌注的治疗措施 18 改善灌注的治疗措施 推荐早期治疗 包括通过液体复苏 必要时血管加压药物治疗来稳定血流动力学 以及休克的病因治疗 最佳临床实践 对于心功能下降 且前负荷优化后仍持续存在组织低灌注表现的患者 建议加用正性肌力药物 2级 C 单纯心功能不全的患者 不推荐使用正性肌力药物 1级 B 不推荐将氧输送的绝对值作为休克治疗的目标 19 四 评估治疗反应 对初始治疗有反应的休克患者 不推荐常规评估心功能 1级 C 对初始治疗无反应的患者 推荐监测心排血量及每搏量以评估对液体治疗的反应性 1级 C 建议休克治疗过程中连续评估血流动力学状态 1级 C 20 前负荷状态 静态指标 21 容量反应性 SV Preload SteeporFlat 22 容量反应性概念 容量反应性 是指快速输液后每搏输出量 SV 或心输出量 CO 随之增加的现象 反映扩容后的效果或前负荷的储备 是前负荷与心功能状态的综合反映 容量反应性好 扩容治疗后心排血量 CO 或每搏输出量 SV 较前明显增加 10 15 23 容量反应性 动态参数 功能性血流动力学参数 24 容量反应性参数原理 25 心功能及CO的监测 26 27 心功能评估方法 28 PAC RAPPAPPAOPSvO2PvO2CODO2O2ER 29 JAMA 2005 294 1664 1670 危重患者留置肺动脉导管 既没有增加死亡率和住院时间 也不能改善预后 30 PiCCO的技术原理 31 PiCCO主要测量参数 连续测量参数连续心输出量 PiCCO 每搏输出量 SV 每搏量变异 SVV 全身血管阻力 SVR 动脉压最大斜率 dPmax 主动脉压力 MAP APsys APdia 心率 HR 单次测量参数心输出量 CO 心功能指数 CFI 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血液容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 全心射血分数 GEF 32 心功能及CO监测 心脏超声可用于休克时心功能的连续评估 事实陈述 不推荐在休克患者常规应用肺动脉导管 1级 A 建议在顽固性休克和右心功能障碍患者应用肺动脉导管 2级 C 建议在严重休克特别是伴有ARDS的患者应用跨肺热稀释技术或肺动脉导管 2级 C 推荐应用创伤较小的方法 已在休克患者经过验证 替代创伤较大的方法 最佳实践 33 微循环监测 健康志愿者