肾病综合征dysPPT课件.ppt

肾病综合征 1 目的要求 了解 肾病综合征的概念及其发病情况 熟悉 肾病综合征的病因病机 掌握 肾病综合征的临床诊断 本证 标证的辨证治疗 2 概述 一 定义简称肾病 是指由多种病因引起的以大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症和不同程度的水肿为特征的临床症候群 即 三高一低 3 二 中医病名本病多属水肿范畴 多以腰以下浮肿为主 故多属阴水 4 三 分类 临床分型 单纯性肾病80 预后多数好 激素敏感原发性肾炎性肾病10 15 预后部分好 激素多不敏感先天性肾病极少预后差 激素不敏感免疫性肾病 紫癜肾 狼疮肾 乙肝肾中毒性肾病 药物 重金属等肾毒性物质所致继发性肿瘤性肾病 何杰金氏病 白血病等代谢性肾病 糖尿病 痛风 淀粉样变性等过敏性肾病 蜂蜇 蛇咬 血清病等 5 四 发病及预后 1 多发于2 8岁儿童 尤多见于2 5岁幼儿 一年四季均可发病 男 女 2 常反复发作 病程多迁延 3 预后大多较好 尤其近年来采用中西医结合治疗后 临床疗效及预后有进一步改善 6 病因病机 7 二 病因病机 内因 禀赋不足久病体虚外因 外邪入里 肺气虚脾阳虚肾阳虚 统摄无权 封藏失司 水液代谢障碍 水肿 蛋白尿 阳损及阴肾病及肝 肝肾阴虚气阴两虚 外感 水湿 湿热 湿浊 血瘀 祖国医学认识 本证 标证 8 二 病机小结 病机中心 肺 脾 肾三脏阳气虚弱 后波及至肝 证型变化规律 早期或易治病例 多以阳虚为主 后期及部分难治病例 或药物影响 多至阴虚或气阴两虚 本证与标证的关系 本证以虚为主 标以邪实为患 治疗上 治本为主 但要时时顾及标证 9 现代医学认识 10 一 病因确切病因尚不清楚 多认为 是由多种原因 遗传 过敏 感染 引起的免疫障碍性疾病 尤与细胞免疫功能异常关系密切 11 病理 12 病理 正常肾小球结构模式图 本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编 肾脏病病理图鉴 人民卫生出版社 1998年 13 病理 正常肾小球毛细血管模式图 14 病理 模型 正微小病变性肾小球病 左 正常 右 上皮细胞足突广泛融合 消失 15 病生与临床 大量蛋白尿 原因 16 病生与临床 大量蛋白尿 原因 17 病生与临床 大量蛋白尿 原因 18 病生与临床 对机体的影响 大量蛋白尿 低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25 羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG 补体旁路B因子 脂蛋白酶 脂代谢改变 抗凝血酶 纤溶有关因子 高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变 19 发病机制 20 发病机制 21 四 注意 整个病理环节中 蛋白尿是中心环节 血容量 RAAS 水 组织间隙血浆胶渗压 水肿大量蛋白尿 血浆蛋白 刺激肝脏脂蛋白合成 脂类与蛋白结合 游离胆固醇 血脂 22 诊断要点 23 一 单纯性肾病1 大量蛋白尿 尿蛋白定性 24小时定量 50mg kg d 正常尿中有少量蛋白质 通常 100mg M2 d 200mg d为异常 24 25 2 低蛋白血症 血浆白蛋白 儿童 30g L 婴儿 25g L 血浆白蛋白 30g L 治疗前 治疗后 26 3 高脂血症 高胆固醇血症 CHO 儿童 5 72mmol L 婴儿 5 2mmol L 4 不同程度的水肿 凹陷性 其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件 27 水肿 下行性凹陷性严重者可有体腔积液 28 二 肾炎性肾病除单纯性肾病四大特征外 还具有以下四项中一项或多项 1 明显血尿 尿检红细胞超过10个 HP 见于2周内3次离心尿标本 2 高血压持续或反复出现 学龄儿童 130 90mmHg 学龄前儿童 120 80mmHg 并排除激素所致者 3 持续性氮质血症 血BUN 10 71mmol L 并排除血容量不足所致者 4 血总补体量 CH50 或血C3反复降低 29 单纯性NS肾炎性NS病理MCD为主non MCD为主临床凹陷性水肿同单纯性NS 以下一项或多项大量蛋白尿 持续性血尿 两周内三次尿低蛋白血症沉渣RBC 10个 HP高脂血症 氮质血症 除外循环量不足 高血压 除外激素影响 持续性低补体血症 临床诊断 30 鉴别诊断 31 一 鉴别诊断 急性肾炎浮肿 紧张性尿检 血尿为主 蛋白尿为一过性 消失早紫癜性肾病除肾病四大特征外 伴紫癜临床症状和体征狼疮性肾病伴多系统损害先天性肾病发病年龄小 多在1岁以内 病情重 预后差 32 辨证论治 33 1 辨证要点 首先区分标证与本证 权衡轻重 本证 以正虚为主 有肺脾气虚 脾肾阳虚 肝肾阴虚及气阴两虚 初期 水肿期及恢复期多以阳虚 气虚为主 难治 不愈及激素使用者以阴虚或气阴两虚为主 标实 以邪实为患 有外感 湿热 水湿 血瘀 湿浊之分 临床以外感 湿热 瘀血多见 水湿主要见于明显水肿期 湿浊则多见于病情较重或病程晚期 34 三 证治分类 1 肺脾气虚5 外感2 脾肾阳虚6 湿热3 肝肾阴虚7 血瘀4 气阴两虚8 水湿9 湿浊 本证 标证 35 在肾病的发病与发展过程中 本虚与标实之间是相互影响 相互作用 因虚致实 因实致虚 表现出虚实寒热错杂 病情反复 迁延不愈的临床特点 尤其难治性病例更为突出 肾病有难治易治之分 难易主要根据其分型 对药物 包括激素 的反应 病程及复发情况来进行识别 易治者 多为单纯型 对药物反应敏感 病程短 治疗后短期未反复或未复发者 难治者则多为肾炎型 药物反应不敏感 病程较长 或治疗后仍频繁反复及复发不愈者 36 二 治疗原则标本兼顾 扶正培本 配合祛邪 扶正 健脾补肾为主 祛邪 分别治之宣肺 利水 清热化瘀 化湿 降浊 37 1 肺脾气虚 证候特点 脾气虚 面浮肢肿 面色少华 纳呆便溏 肺气虚 易感冒 自汗出 气短乏力 舌脉 舌淡胖 脉虚弱 多见于早期或激素维持治疗阶段 38 治则益气健脾 宣肺利水 方药防己黄芪汤合五苓散加减 加减浮肿明显 尿量少 生姜皮 大腹皮 车前子 自汗出而易感冒者 防风 牡蛎重用黄芪 汗多 五味子 39 2 脾肾阳虚 证候特点 水肿较重 按之深陷难起 常伴胸水 腹水 阳虚外寒证候突出 神倦肢冷 便溏 脘腹胀满 舌脉 舌质淡胖或有齿印 苔白滑 脉沉细无力 多见于大量蛋白尿持续不消 病情加剧者 40 治法温肾健脾 化气行水 方药偏肾阳虚 真武汤合黄芪桂枝五物汤加减 偏脾阳虚 实脾饮加减 加减肾阳虚重者 淫羊藿 仙茅 巴戟天 杜仲 水湿重者 五苓散 41 3 肝肾阴虚 证候特点 肝阴虚 头痛头晕 目睛干涩 心烦躁扰 肾阴虚 口干咽燥 手足心热 腰脊酸痛 阴虚火旺 痤疮 失眠 多汗 多见于素体阴虚 过用温燥或利尿过度 尤多见于大量使用激素 水肿或轻或无 42 治则滋阴补肾 平肝潜阳方药知柏地黄丸加减加减肝阴虚突出者 沙参 沙苑子 菊花 夏枯草 肾阴虚突出者 枸杞子 五味子 天冬 阴虚火旺者 生地 知母 黄柏 水肿者 车前子 43 4 气阴两虚 证候特点 气虚证 汗出 反复感冒 神疲乏力 脾气虚 阴虚证 头晕耳鸣 口干咽燥 手足心热 肾阴虚 舌脉 舌稍红 苔少 脉细弱 多见于病程较久 或反复发作 或长期 反复使用激素后 其水肿或重或轻或无 44 治则益气养阴 化湿清热 方药六味地黄丸加黄芪加减气虚突出者 党参 白术 阴虚偏重者 玄参 怀牛膝 麦冬 枸杞子 阴阳两虚者 仙灵脾 肉苁蓉 菟丝子 巴戟天 45 5 外感风邪 证候特点 风寒 发热恶风 无汗 头身痛 流清涕 咳痰稀白 舌淡苔薄白 脉浮紧 风热 发热 有汗 口渴 咽红 流浊涕或黄涕 舌红 脉浮数 见于肾病的各阶段 尤多见于肾病的急性发作之始 46 治法风寒 辛温宣肺祛风 风热 辛凉宣肺祛风 方药风寒 麻黄汤加减 风热 银翘散加减 加减水肿者 五苓散 乳蛾肿痛者 板蓝根 山豆根 冬凌草 47 6 水湿 证候特点 中度以上浮肿 肿甚者可见皮肤光亮 可伴见水臌 腹水 悬饮 胸水 舌脉 脉沉 48 治则一般依主证论治 伴水臌 悬饮者可短期采用补气健脾 逐水消肿法 方药防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减 加减若水臌 悬饮 胸闷腹胀 大小便不利 体气尚实者 可短期应用甘遂 牵牛子攻逐水饮 49 7 湿热 证候特点 上焦湿热 皮肤疮毒 中焦湿热 以口粘口苦 脘闷纳差 苔黄腻 下焦湿热 则以小便频数不爽 量少 尿痛 小腹坠胀不适 出现于病程各阶段 尤见于足量长期用激素或大量温阳药后 50 治法上焦湿热 清热解毒 中焦湿热 清热解毒 化浊利湿 下焦湿热 清热利湿 方药上焦湿热 五味消毒饮加减 中焦湿热 甘露消毒丹加减 下焦湿热 八正散加减 51 8 血瘀 证候特点 面色紫暗或晦暗 肌肤甲错 腰痛 舌脉 唇舌紫暗 有瘀点或瘀斑 苔少 脉弦涩 尿纤维蛋白降解产物 FDP 血液流变学检测提示有高凝 多见于难治病例或长期用足量激素后 52 治法活血化瘀 方药桃红四物汤加减 加减瘀血重者 水蛭 三棱 莪术 高粘滞血症 水蛭粉装胶囊冲服 血胆固醇过高 泽泻 瓜蒌 半夏 陈胆星 生山楂 53 9 湿浊 证候特点 恶心呕吐 身重困倦或精神萎靡 舌脉 舌苔厚腻 血尿素氮 肌酐增高 多见于水肿日久不愈 水湿浸渍 脾肾衰竭 水毒潴留 使湿浊水毒之邪上逆而致 54 治则利湿降浊 方药温胆汤加减 加减呕吐频繁者 代赭石 旋复花 55 西医治疗 56 一 一般疗法1 休息 2 饮食 低蛋白 低脂 高维生素 高热卡饮食 57 二 对症治疗1 预防控制感染 2 利尿 速尿 安体舒通 3 降压 卡托普利 洛丁新 心痛定 络活喜 58 三 支持疗法扩容利尿 血浆5 l0ml kg d 低右5 l0ml kg d 59 四 激素的应用 1 优点 起效快 消除蛋白尿有肯定疗效 缺点 副作用大 复发率高 1 适应症原发性 单纯型 MS MSPGN MPGN 继发性 LN HSP 2 禁忌症原发性 伴高血压 消化道溃疡 肾功不全 急进性例外 继发性 糖尿病NS 尿酸性NS 60 四 激素的应用 2 3 方案的选择短疗程8 12周 中疗程6个月 中长疗程9 12月 长疗程 1年 4 中长疗程方案的实施诱导期 8 12周 成人60mg m2 d 小儿1 5 2mg kg d 巩固期 撤药阶段 全国方案 维持期 用最小有效剂量维持治疗 0 5mg kg qod 61 四 激素的应用 3 以8周治疗反应为限 完全效应 尿蛋白转 部分效应 尿蛋白减少定性在 临床症状消失 无效应 尿旦白仍持续在 以上 迟反应 8周无效应或部分效应 在继续治疗的过程中 尿蛋白转 62 激素疗效判定 治疗 复发 半年内有2次以上或1年内有3次以上的复发依赖 对激素敏感 用药缓解 减量或停药2周内复发 恢复用量或再次用药又缓解并重复2 3次者 63 五 雷公藤1 雷公藤生药5 10mg d 最大量不超过15g 水煎服 2 雷公藤多甙饮片1mg kg d 分2 3次口服 3个月为一疗程 64 六 其他治疗1 降脂治疗 2 抗凝治疗 3 ACEI药物 4 钙剂和维生素D剂 65 七 难治性肾病的治疗1 甲基泼尼松龙冲击治疗 2 环磷酰胺 CTX 的应用 3 霉酚酸酯 66 思考题 1 小儿肾病综合征如何诊断 2 小儿肾病综合征与急性肾炎如何鉴别 3 小儿肾病综合征的辨证论治 67 病例分析 1 患儿 6岁 自幼反复感冒 平素易汗 1周前于感冒后出现全身浮肿 遂来诊 刻诊 全身中度浮肿 面目为著 小便量少 色黄 气短乏力 自汗出 便溏 咳嗽 痰黏稠 脉虚弱 体检 咽红 扁桃体不肿大 尿常规 蛋白 潜血 镜检 红细胞满视野 白细胞少许 血浆白蛋白28g L 血脂7 7mmol L 写出诊断 辨证分型 征侯分析 治法 代表方药 68 诊断 西医诊断 肾病综合征中医诊断 水肿辨证分型 肺脾气虚证 兼外感风热 证侯分析 该患儿自幼反复感冒 卫外不固 肺气素虚 故易自汗出 易感冒 气短 脾气虚则见便溏 脾主四肢 脾气虚故可见乏力 舌淡胖 脉虚弱均为肺脾气虚的征象 咽红 咳嗽 痰黏稠为外感风热征象 69 治法 益气健脾利水 佐以宣肺清热 代表方药 防已黄芪汤合五苓散加减 黄芪 白术 汉防已