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胸痹 2020 3 19 福建省人民医院急诊科 1 2020 3 19 2 定义 胸痹是指以胸部闷痛 甚则胸痛彻背 喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒 呼吸欠畅 重者则有胸痛 严重者心痛彻背 背痛彻心 真心痛乃胸痹的进一步发展 症见心痛剧烈 甚则持续不解 伴有汗出 肢冷 面白 唇紫 手足青至节 脉微或结代等的危重急症 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 3 沿革 1 张仲景 金匮要略 正式提出 胸痹 的名称 并进行了专门的论述 在治疗上 根据不同证候 制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂2 元代危亦林以苏合香丸治疗本病 3 王肯堂以大剂量红花 桃仁 降香及失笑散治疗本病 4 时方歌括 用丹参饮治心腹诸痛 5 医林改错 用血府逐瘀汤治疗胸痹等 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 4 一 病因 1 寒邪内侵 素体阳虚 寒邪侵袭 寒凝气滞 痹阻心脉而成胸痹 2 饮食失调 过食肥甘 酗酒 脾胃运化失常 聚湿生痰 阻遏心脉 而成本病 3 情志失节 忧思伤脾 湿聚成痰 郁怒伤肝 肝气郁结 气郁化火 灼津成痰 气血瘀滞或痰瘀交阻于心脉 形成本病 4 劳倦内伤 劳倦伤脾 气血不足 心脉失养 或阳虚鼓动无力 阴虚心脉失养 血行涩滞 而发本病 5 年迈体虚 肾阳虚则血脉失于温运 肾阴虚则心脉失于濡养而成本病 体虚还可形成标实 导致寒凝 气滞 血瘀 痰浊 而使胸阳失展 心脉痹阻 而成本病 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 5 二 病机 1 基本病机 心脉痹阻不通 2 病位 在心 与肝 肺 脾 肾有关 3 病理性质 本虚标实 虚实夹杂 本虚有气血阴阳亏虚的不同 标实有血瘀 寒凝 痰浊 气滞 且可相兼为病 4 病理演变 1 可因实致虚 亦可因虚致实 2 本病进一步发展 瘀血闭阻心脉 可见心胸卒然大痛 而发为真心痛 3 心阳阻遏 心气不足 鼓动无力 可见心动悸 脉结代 4 若心肾阳虚 水邪泛滥 水饮凌心射肺 可出现喘咳 肢肿等症 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 6 二 鉴别诊断 1 胸痹与悬饮共同点 均有胸痛 不同点 1 胸痹 为当胸闷痛 并可向左肩或左臂内侧等部位放射 常因受寒 饱餐 情绪激动 劳累而突然发作 历时短暂 休息或用药后得以缓解 2 悬饮 为胸胁胀痛 持续不解 多伴有咳唾 转侧 呼吸时疼痛加重 肋间饱满 并有咳嗽 咯痰等肺系证候 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 7 鉴别诊断 2 胸痹与胃脘痛共同点 胸痹之不典型者 其疼痛可在胃脘部 极易混淆 不同点 1 胸痹 以闷痛为主 为时极短 虽与饮食有关 但休息 服药常可缓解 2 胃脘痛 与饮食相关 以胀痛为主 局部有压痛 持续时间较长 常伴有烧心 泛酸 嘈杂 暖气 呃逆等胃部症状 可做心电图加以鉴别 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 8 三 辨证论治 一 辨证要点 辨标本虚实 1 标实 区别气滞 痰浊 血瘀 寒凝的不同 2 本虚 区别心脾肝肾阴阳气血亏虚的不同 但一般以气虚 阳虚 气阴两虚常见 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 9 二 治疗原则 1 治疗原则 应先治其标 后治其本 必要时根据虚实标本主次 兼顾同治 2 治标 活血化瘀 辛温通阳 泄浊豁痰 尤重活血通脉治法 3 治本 补气温阳 滋阴益肾等法 纠正脏腑之偏衰 尤重视补益心气之不足 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 10 2020 3 19 11 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 12 2020 3 19 13 2020 3 19 14 2020 3 19 15 2020 3 19 16 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 17 胸痹辨证论治简表 2020 3 19 18 病例分析 1 李 男 50岁 职员 自幼喜食肥甘 于五年前因饮酒后自觉胸闷 夜间较重 经服用速效救心丸缓解 未去医院检查 一天前突然胸闷如窒而痛 痛引肩背 心悸 气短 喘促 有汗 四肢欠温 肢体沉重 形体肥胖 苔浊腻 脉滑 要求 1 诊断 何病 何证 2 证候分析 3 治法 4 方药 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 19 1 诊断 胸痹 痰浊闭阻 证候分析 自幼喜食肥甘 损伤脾胃运化无权 酿生痰浊 痹阻胸阳 故见胸闷 痰为阴邪 夜间阳气不足 阴邪乘之 故夜间较重 随着年龄增长 脏腑功能衰退 更易滋生痰浊 故症状加重 症见突然胸闷如窒而痛 痛引肩背 心悸 气短 喘促 有汗 四肢欠温 肢体沉重 形体肥胖 苔浊腻 脉滑均为心脾肾阳气不足 痰浊内停之象 治法 通阳泄浊 豁痰宣痹 主药 栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 瓜蒌15克 薤白15克 半夏15克 人参6克 茯苓15克 甘草5克 石菖蒲10克 陈皮10克 枳实10克 苍术10克 白术151克 本病的诱因 饮食不节 损伤脾胃 运化无权 酿生痰浊 痹阻胸阳 而致本病 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 20 2 俞某 男 70岁 两月前无明显诱因感胸闷 心悸 气短 心前区疼痛 夜间发作频繁 受惊易诱发 腰膝酸软 纳差 舌体胖 边有齿痕 苔薄白 脉沉细 治以瓜萎薤白白酒汤合丹参饮无效 证仍同前 2020 3 19 21 2 诊断 胸痹 心肾阳虚 证候分析 年老正虚 心阳不足 鼓动无力 故见感胸闷 心悸 气短 心前区疼痛 心阳不足 心无所主 故夜间发作频繁 受惊易诱发 腰膝酸软 纳差 舌体胖 边有齿痕 苔薄白 脉沉细为心脾肾阳气不足之象 以瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮治疗 药不对证 故无效 治法 温补阳气 振奋心阳 主药 参附汤合右归饮加减 黄芪15克 人参3克 炙甘草3克 肉桂3克 茯苓10克 白术10克 当归10克 杜仲10克 远志10克 龙齿15克 2020 3 19 22 3 于某某 女 55岁 干部 心胸满闷 隐痛阵发 痛无定处 反复发作五年 三天前因与他们争吵后疼痛加重 伴脘胀闷 嗳气 或矢气后则舒 善太息 舌苔薄 脉细弦 请拟出诊断 病名 证型 辨证分析 治法及方药 福建省人民医院急诊科 2020 3 19 23 诊断 气滞心胸证 证候分析 患者由于情志不舒 气机郁滞 心脉不畅 故见心胸满闷 隐痛阵发 痛无定处 情志不舒则疼痛加重 或矢气后则舒 脘胀闷 嗳气 善太息 舌苔薄 脉细弦均