糖尿病酮症酸中 - 副本PPT课件.ppt

糖尿病酮症酸中毒 1 定义 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 糖尿病患者在各种诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质 酸碱平衡失调 最终导致高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 并伴有代谢性酸中毒的临床综合征 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 2 诱因 多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者 也可由应激状态或精神因素诱发 常见诱发因素 1 感染 最常见的感染有上呼吸道感染 肺部感染 化脓性皮肤感染 胃肠系统急性感染 急性胰腺炎 胆囊炎 肾盂肾炎 急性尿道炎及盆腔炎等 2 各种应激 手术 外伤 灼伤 骨折 麻醉 急性心肌梗死 脑血管意外及并发甲状腺功能亢进等 3 3 饮食不合理 吃含糖或脂肪多的食物过量 或过于限制碳水化合物 每日主食 100克 或饥饿 禁食等 4 精神状态 严重的精神刺激 高度紧张 极度兴奋或激动等 5 胰岛素严重不足 任何能引起体内胰岛素严重缺乏的因素 均可诱发酮症酸中毒的发生 尤其是胰岛素依赖型患者 常发生于胰岛素用量不足或中断治疗时 非胰岛素依赖型患者 当病情较重或未能控制 或对胰岛素产生抵抗时亦可发生 6 妊娠和分娩 糖尿病女性患者在妊娠和分娩时可诱发酮症酸中毒 尤其在分娩时 7 其它 继发性糖尿病应激 或采用糖皮质激素治疗等加速脂肪分解时 4 胰岛素分泌量 升糖激素分泌 脂肪分解 高血糖 乙酰CoA 草酰乙酸 酮体 羟丁酸 丙酮 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸 病理生理 受抑制 5 病理生理 一 酸中毒脂肪动员和分解脂肪酸酮体酮体包括 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮酮血症 酮尿 酮症酸中毒二 严重失水 血糖升高 渗透性利尿 肾 肺排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食 恶心 呕吐等症状造成体液减少 6 三 电解质平衡紊乱K Na Cl 磷酸根等离子从尿中丢失血钾 由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外 以及血液浓缩 导致血钾不低 甚至升高 低血钾 酸中毒纠正后以及胰岛素的应用 使细胞外钾进入胞内 引起严重低血钾 7 四 周围循环衰竭和肾功能障碍失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍 引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭 五 中枢神经功能障碍失水 循环障碍 脑细胞缺氧等因素引起 表现为意识障碍 嗜睡 反应迟钝 昏迷 严重者出现脑水肿 8 发病机制 胰岛素分泌不足 升血糖激素增多 胰高血糖素 儿茶酚胺 生长激素 肾上腺皮质激素等引起糖代谢紊乱加重 脂肪分解加速 血酮体升高 当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时 可以使血酮体浓度高达50 300mg dl 正常值1 0mg dL 正常人每日尿酮体总量为100mg 糖尿病人约为1g d 酮症酸中毒时最多可排出40g d 由于大量有机酸聚积消耗了体内碱贮备 并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力 即发生酸中毒 使动脉血PH值可以低于7 0 由于尿渗透压升高 大量水分 钠 钾 氯丢失 可达体液总量10 15 9 临床表现 一 糖尿病症状加重 烦渴 尿量增多 疲倦乏力等 但无明显多食 二 消化系统症状 食欲不振 恶心 呕吐 饮水后也可出现呕吐 三 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快 呈Kussmonl呼吸 动脉血PH值低于7 0时 由于呼吸中枢麻痹和肌无力 呼吸渐浅而缓慢 呼出气体中可能有丙酮味 烂苹果味 10 四 脱水 脱水量超过体重5 时 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼球下陷等 如脱水量达到体重15 以上 由于血容量减少 出现循环衰竭 心率快 血压下降 四肢厥冷 即使合并感染体温多无明显升高 五 神志状态 有明显个体差异 早期感头晕 头疼 精神萎糜 渐出现嗜睡 烦燥 迟钝 腱反射消失 至昏迷 经常出现病理反射 六 其他 广泛剧烈腹痛 腹肌紧张 偶有反跳痛 常被误诊为急腹症 可因脱水而出现屈光不正 11 实验室检查 1 高血糖 多数在16 7 27 8毫摩尔 升 有时高达33 3 55 5毫摩尔 升以上 可伴有高渗性昏迷 2 高血酮 定性强阳性 定量一般在5毫摩尔 升以上 有时高达30毫摩尔 升 大于5毫摩尔 升即有诊断意义 3 血PH值 血PH值 7 35 严重者血PH值 7 0 CO2结合力常 13 38毫摩尔 升 30容积 严重者可 898毫摩尔 升 20容积 剩余碱 BE 及实际重碳酸盐 AB 降低 12 4 血电解质 血钠大多 135毫摩尔 升 少数正常 偶可升高 若 150毫摩尔 升 应疑及伴有高渗性昏迷 血钾初期正常或偏低 当少尿 无尿和严重酸中毒时 血钾 55毫摩尔 升而发生高钾血症 小于3毫摩尔 升而致低钾血症 血磷 血镁可低于正常 5 血浆渗透压 轻度升高 有时达330毫渗量 升左右 6 血脂 常显著升高 7 尿素氮 肌酐 因失水 循环衰竭及肾功能不全而升高 8 白细胞 常增多 13 9 血红蛋白与红细胞及其压积 常升高 升高幅度与失水程度有关 10 尿酮 尿糖 多呈强阳性 14 诊断注意事项 一 血糖 未经治疗者血糖多中度升高 如血糖超过33 3mmol L则提示有肾功障碍 经不正确治疗 如大剂量胰岛素注射 者可能出现低血糖而酮症并未能纠正 二 酮体 发生临床酮症时血酮体升高均在5 10倍以上 尿酮体测定方法简单 除严重肾功障碍者外均与临床表现平行 可以作为诊断依据 三 动脉血PH值 酮症早期由于体液的缓冲系统和肺 肾的调节作用 血PH值可以保持在正常范围 但碳酸根及碱剩余明显下降 如果氢离子浓度的增加超过了机体的缓冲能力 则血PH值将急骤下降 CO2结合力只反应碱贮备情况 不能直接反映血PH值 15 以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒 但是还有一些变化必须注意 酮症时肾排出的尿酸减少 可出现一过性高尿酸血症 血钠 钾浓度多在正常范围 甚至偏高 而机体已大量丢失钠 钾 氯 即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高 16 酮症酸中毒鉴别诊断 1 高渗高血糖综合症 此类病人亦可有脱水 休克 昏迷等表现 老年人多见 但血糖常超过33 3mmol L 血钠超过155mmol L 血浆渗透压超过330mmol L 血酮体为阴性或弱阳性 2 乳酸性酸中毒 此类病人起病急 有感染 休克 缺氧史 有酸中毒 呼吸深快和脱水表现 虽可有血糖正常或升高 但其血乳酸显著升高 超过5mmol L 阴离子间隙超过18mmol L 17 3 低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况 起病急 呈昏睡 昏迷 但尿糖 尿酮阴性 血糖低 多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史 4 脑血管病变 尤其中年以上伴有高血压及动脉硬化者 易出现脑血管病变 18 DKA的治疗 一 补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水 补液是治疗关键 补液原则是 先快后慢 先盐水后糖水 一般在前1 2小时内输入1 2升液体 以后再视失水 血压 尿量等具体情况决定补液量 一般第一日输液总量3000 5000ml 失水严重者可更多 对合并心脏病者适当减少补液量和速度 开始时可以输入生理盐水 血糖降至13 9mmol L时可以给5 葡萄糖液 每2 4g葡萄糖加入1U胰岛素 为了避免脑水肿 不宜输入过多钠盐 低张液体和使血糖下降过速 补液过程中注意尿量 19 二 胰岛素一般采用小剂量短效胰岛素治疗方案 每小时0 1u kg胰岛素连续静脉滴注 血糖下降速度3 9 6 1MMOL L为宜 根据血糖下降速度调整胰岛素用量 尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射 早期治疗的目的是消灭聚集的酮体 血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症 均可导致死亡 外 并无优点 由于患者明显脱水 循环不良 吸收量难以控制 皮下注射易发生剂量积累 引起低血糖 为了便于调整 不能用长效胰岛素 20 三 纠正电解紊乱虽然入院时血钾多正常或偏高 但在开始治疗1 4小时后逐渐下降 应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30 60mmol 并经常以血钾测定和心电图检查监测 调整剂量 肾功不全 尿量少者不宜大剂量补钾 少量见尿补钾 并应及时发现及纠正钠 氯平衡 血糖 13 9mmol L以上 可补生理盐水 伴低血压或休克者联合胶体溶液 注意监测血钠 血糖 13 9mmol L时 可过渡到5 葡萄糖 葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生 21 四 纠正酸碱平衡失调一般可不使用药物 因为 酮体为有机酸 可以经代谢而消失 由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障 故输入碳酸氢钠后 细胞内和颅内PH将进一步下降 血PH升高 血红蛋白对氧的亲合力显著升高 加重组织缺氧 增加脑水肿的发生 故仅在动脉血PH 7 1时 即酸中毒直接危及生命时 可酌情给予5 碳酸氢钠液 血PH值 7 2即应停止 禁用乳酸钠 22 五 抗生素 感染常是本症的主要诱因 而酸中毒又常并发感染 即使找不到感染处 只要患者体温升高 白细胞增多 即应予以抗生素治疗 六 对症处理及消除诱因 七 其他如血浆置换 血液透析等 仅限于严重病人 尤其伴较严重肾功衰竭者 23 并发症 1 心血管系统 补液过多过快时 可导致心力衰竭 失钾或高钾时 易出现心律失常 甚至心脏停搏 降低血糖的速度太快或血糖太低时 可发生心肌梗死 甚至休克或猝死 血液浓缩 凝血因子加强时 可引起脑血栓 肺栓塞等并发症 2 脑水肿 为严重并发症之一 病死率颇高 必须随时警惕 3 急性肾功能衰竭 大多由于严重脱水 休克 肾循环严重下降而易并发本症 24 4 严重感染和败血症 常使病情恶化 难以控制 影响预后 5 弥漫性血管内凝血 DIC 由于败血症等严重感染及休克 酸中毒等 以致并发本症 6 糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 糖尿病酮症酸中 毒可伴发此二症 7 其它 如急性胰腺炎 急性胃扩张等 25 26 糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出现的问题 1 糖尿病酮症酸中毒患者经治疗后可出现持续酮尿 一般在24小时内尿酮可消除 但在数日内仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现 夜间比白天更多见 在睡觉前加用小量胰岛素 并加用高蛋白 低糖饮食数日后 酮尿即可消失 2 有的患者经治疗后 全身酸中毒虽然减轻 但发生轻度呼吸性碱中毒 出现持续过度呼吸症状 一般不需处理 可自行好转 27 3 偶有患者在治疗后1个月左右 每日需要300单位以上的胰岛素方能控制病情 表现为对胰岛素抵抗 该类患者可能