急性病毒性脑炎综合征.doc

急性病毒性脑炎综合征一、概述：急性病毒性脑炎和急性病毒性脑膜炎一样，不同病毒造成的急性脑炎虽有某些各自的临床特点，但是所有急性病毒性脑炎都具有共同的基本临床表现，特别是在病原因子未被确定前，单靠临床表现不能具体诊断为某种性质的脑炎。急性病毒性脑炎的临床表现都是由于病毒侵犯中枢神经系统所产生特有的症状组合，称之为急性病毒性脑炎综合征。急性病毒性脑炎是由于病毒直接侵及脑实质所致。临床表现是由于病毒侵犯脑神经细胞损害和炎性改变所致。临床上有时和感染后脑炎很难鉴别。后者是病毒感染诱发的过敏或免疫反应所致，前驱感染和脑病发病之间有一定时间的潜伏期，病理改变为血管周围脱髓鞘改变。病毒性脑炎是世界范围最常见的急性脑炎病因。但在某些地区和季节，其他致病菌如疟原虫或其他原虫，立克次体和霉菌均可成为急性病毒性脑炎的主要病因。 二、急性病毒性脑炎的病毒因子： 造成脑炎的常见病毒包括肢节动物媒介病毒(特别是披膜病毒和乙型脑炎病毒)，肠道病毒(特别是ECHO病毒，柯萨奇病毒，脊髓灰质炎病毒)，单纯疱疹病毒(单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒和EB病毒)，狂犬病病毒，HIV病毒，麻疹和腮腺炎病毒。病毒性脊髓炎的常见病原因子也是这些病毒，特别是单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒，HIV病毒，人T细胞亲淋巴病毒(HTLV1)和脊髓灰质炎病毒。环状病毒，腺病毒，流感病毒A和B，肝炎B病毒和淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒偶可造成脑炎。 三、急性病毒性脑炎的传染途径： 和病毒性脑膜炎相同，多数病毒性脑炎，病毒是经血流侵入脑实质。侵入途径多为呼吸道或肠道以及昆虫叮咬后经皮肤侵入。侵入后先在局部增殖，随之进入血流，首先播散及网状内皮系统，在此处进一步增殖使病毒血症明显增加，使病毒得以播散及全身其他器官，包括中枢神经系统。病毒也可沿周围神经元向中枢侵及脑神经细胞，如单纯疱疹脑炎和狂犬病。所幸的是常见病毒感染中只有少数几种累及中枢神经系统造成脑炎。多数全身病毒感染患者并不出现神经系统症状和体征。 四、急性病毒性脑炎综合征的临床表现： 包括：急性或亚急性起病，发烧和头痛是最常见的早期症状，可伴有脑膜刺激的症状和体征。随后出现昏睡，人格改变，认知功能下降，癫痫发作，局限性神经系功能障碍，不自主运动等锥体外系 障碍体征。但意识障碍和精神障碍明显，意识障碍是脑炎区别于无并发症脑膜炎的主要临床表现。意识障碍随病情进展逐渐恶化，可有定向障碍，行为紊乱，精神混乱，谵妄，木僵或昏迷，弥散和局限神经系体征有抽搐，缄默，轻偏瘫，语言紊乱和失语，腱反射不对称，病理反射出现，不自主运动。共济失调和肌阵挛，眼球震颤，眼肌麻痹和面瘫等。另外可有颅内压增高的症状和体征。若出现截瘫/四肢瘫，长传导束受损体征和感觉平面时，提示脊髓亦受累。年幼或年青患者，免疫功能缺陷患者其病情会更加严重。应注意寻找其他器官受累的症状和体征，不同病毒感染有选择侵犯不同器官的特性，对神经系统的损害有其特殊的部位选择性从而表现不同的临床症状和体征组合的综合征。 五、诊断和鉴别诊断：(一) 鉴别诊断：1.非病毒性脑炎和脑病的鉴别：除病毒感染外，其他急性脑炎综合征的疾病还有：各种细菌性脑膜炎，疟疾，原虫和霉菌感染，颅内化脓性感染，败血症，心内膜炎，恶性疾病颅内转移，胶原疾患，药物中毒，代谢性脑病，以及急性感染后脑炎或脑脊髓炎。2.病毒性脑炎之间的鉴别：某些病毒对中枢神经系特定细胞类型表现特殊的易侵性，如狂犬病以边缘系统 受累为主，单纯疱疹脑炎以额颞叶受累突出，由此产生的局限性神经系损害的症状和体征有助于诊断。但多数脑炎，无论其病原为何，都出现相同的急性脑炎综合征，病原诊断只有靠其他手段和证据，身体其他部位感染的证据如风疹、麻疹或水痘的特殊皮疹、流行性腮腺炎和附睾睾丸炎等有助于诊断。有否动物或昆虫咬伤或叮咬史，一年中发病的季节等资料也有助于确定病原病毒类型。但总有1/3的病毒性脑炎不能确定病原。3.急性病毒性脑炎和急性感染后脑炎或脑脊髓炎的鉴别：二者临床表现上虽有部分相似之处，个别病例在病程中某一阶段在鉴别诊断上有些困难。但后者是病毒感染或疫苗接种诱发的过敏或免疫反应，感染和脑病的发病之间有几天至几周的潜伏期。其突出的病理改变是白质的脱髓鞘改变。主要累及白质，且范围较广泛，而以单纯疱疹脑炎为代表的多数急性病毒性脑炎是病毒侵犯脑实质神经元和胶质细胞为主，病变不只限于白质，且累及某些特殊的脑局限部位为主，故二者的临床表现，影像学表现，实验室检查结果皆不同。临床诊断上将二者区别开来完全是可能的；鉴于二者的治疗手段不同，特别是单纯疱疹脑炎，故将二者诊断区别开来更是绝对必要的。国内一度使用散发脑炎将病原，病理发生，病理改变，临床表现，影像学和化验室诊断迥然不同的二种疾病或多种疾病混为一谈，不论是从科学分类，临床研究，指导实践，总结经验，提高认识等方面讲，除会造成混乱和误导外，毫无可取之处，应当废弃。(二) 诊断手段：1.化验室检查：(1)血常规， 血培养和血生化检查以及肝功能和肾功能检查： 病毒性脑炎患者的这些检查无特异性的发现。但这些结果有助于排除其他非病毒性脑炎和发现脑炎的并发情况，以利鉴别诊断和治疗。(2)脑脊液检查：腰穿压力增高，脑脊液中白细胞增高，从正常到几千皆可见到，以淋巴或单核细胞为主。在病变早期，多数核白细胞增高可突出。若脑发生坏死病变时，如单纯疱疹脑炎，脑脊液中可见红细胞。脑脊液蛋白增高，但糖水平正常。2.影像学检查：采取必要的化验标本后，应作头颅CT或MRI影像学检查，以确定有无颅内占位病变，脑水肿或其他弥散或局限性的病变。检查的目的是排除其他非病毒性脑炎疾病；另外，影像学检查结果也有助于病毒脑炎的诊断。如单纯疱疹脑炎特征性改变是额颞叶部位的低密度区。解释CT或MRI结果时必须注意病程的早晚，病毒性脑炎于发病头23天影像学异常表现多不明显，到56天方可见到异常改变。故应连续复查。CT和MRI亦有鉴别诊断价值，如见到脑膜增厚和造影剂增强表现，特别是基底脑膜处以及脑池封闭，脑积水和室周围水肿是细菌性脑膜炎，结核性和霉菌性脑膜炎的特征，几乎不见于脑炎。脑炎是脑实质的改变，CT和MRI主要是灰质受累为主的表现，CT一般表现为低密度；MRI的T1加权相表现为低信强，T2加权相表现为高信强。此外，急性期可表现病变部位脑水肿和占位效应；若有急性坏死时可见病灶内出血的影像学表现。病变后期可见脑萎缩和多发钙化的影像学表现。3.脑电图检查：脑电图检查多表现为非特异性弥散性慢波活动。有时还可见癫痫放电波形出现。额颞叶局灶异常，呈现周期性高电压棘慢波复合体则应高度怀疑单纯疱疹脑炎。4.病原的确诊: 病原的诊断靠病毒分离和血清学试验。脑脊液中能否分离出病毒和感染病毒的性质有关，如腮腺炎病毒易分离，而脊髓灰质炎病毒和单纯疱疹脑炎病毒则分离困难。脑脊液和血清标本的血清抗体检查对诊断都有价值。但是只有发现连续多次检查发现抗体不断增高才有诊断价值。发病最初几天的血清标本，其抗体无论高低与否只能作为对照基数，于发病后35周后，多于恢复期，抗体才出现增高，故对及时诊断没有临床价值。若抗体滴度基数不高，复查也不再增高，只能说明急性期感染不是由于该病毒感染；若抗体滴度的基数高，以后复查不再增高，只能说明过去曾感染过此种病毒，但它并不是此次感染的责任病毒。应用多聚酶链(polymerase chain reaction，PCR)等技术能快速检出脊液中的病毒抗原，是一有前途的实用诊断手段，但其敏感性和特异性尚待大量标本检查证实。急性病毒性脑炎的最可靠和直接手段是脑组织活检，对病毒性脑炎的诊断和定性，以及排除和发现其他病原因子很有价值。脑组织活检可利用脑组织标本进行免疫染色，组织病理学检查，电镜检查和组织培养等目的。脑活检的敏感性和特异性常极高，但不能作为常规检查。除CT或MRI怀疑肿瘤，脓肿或肉芽肿时可考虑活检外，单独为诊断病毒脑炎作脑活检，其实际价值不大。另外其并发症为3%，且无法保证活检所取组织肯定能发现病毒。若高度怀疑单纯疱疹脑炎，无环鸟苷等抗疱疹病毒药物的试验治疗是一更好的选择。要点提示：关于诊断： 病毒性脑炎血常规、生化等常规检查无特异性表现，但脑脊液检查可有特征性：(1) 腰穿压力增高(2) 脑脊液中白细胞增高，以淋巴或单核细胞为主(3) 脑脊液蛋白增高，但糖水平正常 影像学检查有助于确定病毒性脑炎诊断及排除其他非病毒性脑炎疾病。 脑电图检查：呈现周期性高电压棘慢波复合体则应高度怀疑单纯疱疹脑炎。 血清学抗体检测连续多次检查发现抗体不断增高才有诊断价值，对及时诊断意义不大。 高度怀疑单纯疱疹脑炎，无环鸟苷等抗疱疹病毒药物的试验治疗是一好的选择。 六、急性病毒性脑炎的治疗：病毒性脑炎无特效治疗，唯一例外是应用DNA抑制剂治疗疱疹病毒感染。对症治疗包括维持营养，水盐电解质平衡和维持氧合作用。癫痫发作需用抗癫痫药控制。继发感染应给予适当抗菌素控制。颅内压增高和脑水肿可采取抬高头位，过度换气，以及高渗脱水药如复方甘油果糖和甘露醇，以及地塞米松等治疗，这些治疗方法皆有理论和实际的优缺点，可按具体情况选择使用。减毒或灭活病毒疫苗接种已成功地用于预防狂犬病，脊髓灰质炎，腮腺炎，流感，风疹和麻疹病的感染。预防虫媒病毒的疫苗接种只用于易感人群和实验室工作者。发展有效的抗病毒药物，控制媒介物的产生和繁衍，以及人群疫苗的接种是预防病毒感染最重要和不可分割的环节。谈谈病毒性脑炎和急性感染后脑炎的鉴别诊断。答：急性病毒性脑炎和急性感染后脑炎在临床表现上虽有部分相似之处，甚至个别病例在病程中某一阶段在鉴别诊断上有些困难。但急性感染后脑炎是病毒感染或疫菌接种诱发的过敏或免疫反应，感染和脑病的发病之间有几天至几周的潜伏期。其突出的病理改变是白质的脱髓鞘改变。主要累及白质，且范围较广泛。多数的急性病毒性脑炎是病毒侵犯脑实质神经元和胶质细胞为主，病变不只限于白质，且累及某些特殊的脑局限部位为主，所以二者的临床表现，影像学表现，实验室检查结果皆有不同日本乙型脑炎日本乙型脑炎(Japanese B Encephalitis)一般多将“乙型”省略，简称日本脑炎(Japanese encephalitis)；而我国是将“日本”省略简称乙型脑炎，俗称“乙脑”。是我国和亚洲最常见的急性病毒性脑炎，也是世界范围最常见的急性病毒性脑炎。乙脑每年患病人数达5万，其中约1.5万人死亡。存活者中1/2留有神经精神后遗症 。早在1871年乙脑在日本暴发，故而得名日本脑炎(Japanese encephalitis)，为区别于甲型或A型脑炎(von Economos encephalitis lethargica)也称作乙型或B型脑炎。此后日本约每10年出现一次大暴发，直到1924年暴发时(6000多人患病)才分离出乙脑病毒。1935年分离出乙脑病毒的Nakayama株，用于制备鼠脑灭活病毒疫苗。1950年才阐明乙脑是由蚊虫作为媒体进行传播的。1970年以前，乙脑主要发生在亚洲的温带地区，于过去30年，乙脑已播散到亚洲南部和东南亚地区以及澳洲。一、 流行病学:乙脑呈流行和散发的病例出现见于很多亚洲国家，包括我国、柬埔寨、印尼、印度、日本、马来西亚、缅甸、尼泊尔、巴基斯坦、菲律宾、韩国、斯里兰卡、泰国、越南和俄罗斯的东南地区。最近澳洲也发现乙脑病毒的感染。现代交通工具的便捷和快速，人物频繁的远距离转移，致使很多地区局限性疾病会很快成为世界范围的疾病。如美国多次在废弃轮胎中发现亚洲虎蚊(伊蚊)的孢子，说明亚洲蚊种已输出至其它国家和地区，该病将会有更大世界范围播散的危险性。乙脑传播方式在不同国家和不同年份也有所变异。在流行区，年发病率约为10100/十万。中国1935年暴发夏季脑炎，1940年分离出病毒。每年约有1万2万病例发现，上世纪70年代早期每年的年发病率达8万。一般讲，于热带地区流行和散发的病例常年可见。在亚洲温带区和热带的北部地区，乙脑呈季节性流行。乙脑更易于雨季、稻田灌溉和洪水或其他自然灾害时暴发。旅行者感染乙脑的危险性很低。在流行区的城市短时间停留，月发生率少于百万分之一；在农村为0.251/5000。农村长时间停留、户外活动，特别是夜晚无保护的户外活动都将增加感染机率。乙脑病毒是以蚊虫为媒介，以脊椎动物为保留宿主，在自然界维持生命循环。猪和水禽因感染后无临床症状和病毒血症滴度极高，加之猪和人接触最密切，故是传播给人的最重要的自然宿主。传播乙脑的蚊虫因地区而异，在东南亚地区主要为三带喙库蚊(Culex tritaeniorhynchus)，而印度为杂鳞库蚊(Culex vishnui)。目前已从10种库蚊、四种按蚊和三种曼蚊属分离出乙脑病毒。人因有短期间的病毒血症和较低的病毒滴度，故人人传播的机率很小。 二 、病原： 乙脑病毒属黄病毒属(flaviviruses)。分子病毒学研究发现所有黄病毒皆起源于1万年前的共同祖先，以后为适应局部生态环境而进化为不同的种属。例如以蚊虫为媒体的亲神经性的黄病毒包括澳大利亚的默里谷脑炎病毒、北美的圣路易斯脑炎病毒以及非洲、中东和欧洲的西尼罗河病毒。西尼罗河病毒脑炎于1999年播散到美国和加拿大造成大暴发。乙脑病毒为黄病毒属(flaviviruses)。它有小的(50nm)脂蛋白被膜，包绕着由核蛋白和长11kb的单股RNA(3800kb)组成的病毒粒子(30nm的核心)。在亚洲至少有5种乙脑病毒基因型被发现。乙脑病毒的全部核苷酸序列分析已完成，包括5和3未翻译区和一个单独的开放读码框。该RNA基因组编码单独的多肽，其再分裂为三个构造蛋白：壳蛋白C(capsid protein，C)、膜蛋白M前身 (precursor to the membrane M protein，PrM)和被膜蛋白 E(envelope protein，E)，以及7个非构造性蛋白 (NSI, 2A, 2B, 3, 4A, 4B, and 5)。M蛋白含有疏水区，可能作为传播的锚凹。E蛋白由约500个氨基酸组成，它是病毒粒子表面突出的主要成分。它诱发宿主的中和抗体以及保护性免疫反应。它构成主要的免疫原，它也在感染的神经原的胞浆膜上表达。E蛋白也是结合蛋白的细胞受体、膜融合和侵入细胞的介体。该蛋白是宿主抗病毒免疫反应的主要靶点。该蛋白也决定病毒的神经毒性。乙脑病毒和圣路易斯、默里谷、西尼罗河和登革热脑炎病毒有抗原关系。三、病理： 大体检查可见脑水肿主要累及灰质。死亡病例发现影响最多的区域是黑质致密区、丘脑、脊髓的前角细胞、下橄榄核、小脑的分子层和大脑皮层，受累较少的有脑桥核和网状核。显微镜可见全脑炎，包括胶质小结、血管周围套袖状炎细胞浸润和坏死，有时呈环形坏死灶。神经元炎性主要是单核细胞浸润。急性期脑实质可见弥散的小胶质增生和胶质间质(gliomesenchymal)小结形成。脑炎后期，病变呈线样，病变局限于丘脑、黑质和Ammon 角。组织学检查局限性病灶呈组织稀薄区，由少量的细胞和纤维成分围绕着致密的胶质间质瘢痕。非神经组织的病理改变有：淋巴结生发中心的增殖、脾淋巴小结(malpighian bodies)的增大、间质性心肌炎、肝Kuffer 细胞的水肿和透明变性、肺的小肺泡间质炎和肾的局灶性出血。 四、病理发生学： 感染蚊虫叮咬后，乙脑病毒在局部和局域淋巴结增殖，经很短的病毒血症后，借细胞内吞作用(endocytosis),取道血管内皮细胞侵入中枢神经系统。病毒在神经元内成熟和增殖。因病毒主要在神经元的分泌系统内增殖，故粗内浆网 (rough-endoplasmic reticulum)和Golgi器受累最重，并最终毁灭。动物试验发现哺乳动物中枢神经系统存有和病毒有高亲和力的特殊受体，故乙脑病毒极易侵犯中枢神经系统的神经元。体液和细胞免疫系统皆参与乙脑感染宿主的免疫应答反应，但目前了解尚有限。乙脑初次感染后，于7天内，在血清和脑脊液内迅速出现IgM反应。被动给予抗乙脑病毒抗体能保护鼠的感染。当IgM抗体出现时，神经系症状消失。脑脊液出现IgM抗体患者的预后良好，但其保护的意义尚不了解，因为乙脑病毒的神经毒性因给予病毒的特殊抗体而增强。病人若先前感染过其他抗原相关的黄病毒时，会出现记忆抗体反应，表现为早期的快速IgM反应和延迟的慢IgM反应。细胞介导免疫的重要性了解较晚。体外巨噬细胞和白细胞移行抑制试验研究发现感染鼠存有细胞免疫。人和鼠皆发现黄病毒感染可出现细胞毒性T淋巴细胞反应。鼠被动转移免疫脾T细胞可提供介导免疫的生存期长的细胞。这些发现说明细胞免疫比以往想象的要重要的多。 五、临床表现：乙脑病毒感染后只部分人群出现临床症状。流行区血清学研究发现几乎所有成年人皆曾感染过，这解释了为什么流行区主要是15岁以下儿童发病；而当新人群(如因战争军队)进入流行区时，成年人也会发病。每年约10%的易感人群被感染。感染后多不发病。无症状感染与有症状感染的比例介于25:1和1000:1之间。人人之间的传播还未见报道，但化验室获得感染曾有报道。潜伏期介于16天，可长达14天。乙脑的典型性临床表现为发病突然，呈急性、亚急性、或渐进性发病。病程可分为三期：(1)前驱期,(2)脑炎期和(3)脑炎后期。1. 前驱期：高热，可伴有寒战、头痛、一般不适感、恶心和呕吐。因这些症状无特征性，故此时难以临床诊断。持续315天出现脑炎症状。2. 脑炎期：除发烧外，脑炎症状表现为神智的改变、抽搐发作、颈强直、肌肉僵直、假面具面容和不自主运动。头眼反射异常、急性偏瘫伴有肌张力增高和去脑强直或去皮层强直是脑受累严重的体征，指示有严重的颅内压增高。呼吸形式的改变、去脑或去皮层强直、瞳孔异常和头眼反射消失是预后不良的征兆。感染性炎症侵及脑干和颅压高造成的脑疝皆可造成这些症状。脑疝造成的脑干损伤呈嘴尾端(中脑到延髓)进行性恶化，早期积极处理有可能挽回生命。非神经系统的病损有胃出血和肺水肿。易造成误诊的神经系症状简述如下：(1) 癫痫发作：多作为首发症状出现。部分患儿于发作后神智迅速恢复，被称为流产型脑炎，极易被误诊为典型或复杂性热惊厥。脑炎期间的癫痫发作的发生率儿童达85%，成人为10%。全身性强直阵挛发作较局限性发作多见。频繁发作、发作持续时间长和癫痫持续状态提示预后不良。部分患儿表现微小的运动性发作，如手指、眼和嘴的抽搐、眼球偏侧凝视、眼球震颤、过度流涎和呼吸不规律发作，若无脑电图检测难以诊断。(2) 行为和精神障碍：大龄儿童和成年人首发症状可只表现为行为障碍，易误诊为精神病。例如在朝鲜战争期间，美国军人患者开始被诊断为“战争神经症”(war neurosis)。(3) 脑膜炎型：一部分患者只表现为无菌性脑膜炎的症状。(4) 锥体外系症状：无表情的假面具脸、双眼凝视、不眨眼、震颤、全身紧张力低下和齿轮样肌强直。这些症状见于70%80%成人(美军)和2040%的儿童(印度)。角弓反张和肌僵直性痉挛见于15%的患者，预示预后不良。其他锥体外系症状包括点头、捻丸样震颤、眼斜视痉挛、舞蹈手足指痉症、面部作鬼脸状和唇作咂嘴运动。而锥体束征， 如面神经瘫只见于10%的儿童，且轻微和间隙性出现。(5) 帕金森综合征：以上帕金森综合征等锥体外系症状多于恢复期后数周逐渐消失。而部分患者病损主要选择性侵犯黑质，于恢复期后会出现长期持续性的帕金森综合征。这样，可造成帕金森综合征的急性病毒性脑炎不再只是昏睡性脑炎(encephalitis lethargica of von Economos type)；此外，圣路易斯脑炎(St.Louis encephalitis)和日本乙脑也都可发生帕金森综合征。(6) 急性弛缓性瘫痪型：最近发现一组乙脑患者临床表现和脊髓前角灰质炎相同。于短暂的发烧疾病后，出现急性弛缓性瘫痪，瘫痪累及单一肢体或四肢，肌无力上肢比下肢重，多不对称。呼吸肌也可受累，偶可以首发症状出现。只1/3患者于瘫痪发生后出现意识障碍等脑炎症状，但多数患者神智始终保持正常，除弛缓瘫痪外无其他脑炎症状，这使得和真性脊髓前角灰白质炎、西尼罗河病毒脊髓前角灰质炎 多种肠道病毒造成的急性弛缓性瘫痪，以及格林巴利(Guillian-Barre)综合征鉴别困难。急性期过后，患肢肌无力和明显的肌萎缩持续存在。神经传导检查发现为运动神经电位波幅降低；肌电图表现为慢性部分脱神经改变提示为前角细胞病损。脊髓MRI于T2加权可见高信强信号。实际上， 5%20%的乙脑昏迷患者也有弛缓性瘫痪，只不过为昏迷所掩盖，被忽略而已。六、诊断：1.化验室检查：周围血像呈嗜中型白细胞增高。血化学检查常发现有低血钠，是因抗利尿激素分泌不当(SIADH)所致。腰穿压力增高。脑脊液中白细胞增高(10100/mm3),以淋巴细胞为主；疾病早期多形核白细胞可居多。偶可见脑脊液白细胞不增高。脑脊液蛋白增高(50200mg%)，糖正常。2.影像学：50%患者CT可见丘脑、基底节、中脑、桥脑核延髓处的不增强低密度。MRI于T2加权相于丘脑、基底节、脑干、大脑皮层和小脑可见更广泛的高信强病变。丘脑病变于T1和T2可表现为混合异常信强，提示病灶有出血改变。病变的部位有助于和单纯疱疹脑炎(额颞为主) 相鉴别。SPECT研究发现急性期丘脑和壳核呈现高灌注，随访发现这些部位和额叶呈现低灌注。3.脑电图：可表现多种异常表现，包括和昏迷、爆发性脑电活动抑制和癫痫样异常活动、偶可见昏迷。诱发电位检查可发现中枢传导时间延长，说明皮层和皮层下皆受累。4.病原诊断：乙脑的病原诊断是基于从脑脊液和血中分离出病毒，或是检出病毒特异性抗原或抗体。下列一项阳性可诊断乙脑：(1)血清中抗体四倍以上的增高； (2)从脑脊液、血、组织或其他体液中分离出病毒抗原或基因组序列；(3)应用脑脊液或血清的IgM 抗体-捕捉酶联免疫吸附试验(IgM antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay)，简称MacELISA, 该方法测定IgM抗体,能在2436小时内完成。因IgM抗体不能通过血脑屏障，所以脑脊液IgM抗体阳性是中枢神经系统感染的可靠证据。 要点提示：关于诊断： 周围血像呈嗜中性白细胞增高；脑脊液检查特征性表现：(1) 腰穿压力增高(2) 脑脊液中白细胞常增高，以淋巴细胞为主(3) 脑脊液蛋白增高，但糖水平正常 影像学检查：病变的部位有助于和单纯疱疹脑炎(额颞为主)相鉴别。 脑电图和诱发电位检查可见异常。 脑脊液IgM抗体阳性是中枢神经系统感染的可靠证据。 七、鉴别诊断：主要是其他病毒性脑炎，包括虫媒病毒和肠道病毒脑炎、以及感染后和疫苗接种后脑脊髓炎；其他中枢神经系统感染，包括细菌性、真菌性和结核性脑膜脑炎、脑型疟疾和钩端螺旋体脑病。非感染性疾病包括有脑血管病、中毒性和代谢性疾病，以及癫痫。儿童患者特别应考虑与Reye综合征和热惊厥相鉴别。但从临床很难和其他黄病毒脑炎，特别是西尼罗河病毒脑炎和Nipah病毒脑炎相鉴别。 19981999年Nipah病毒脑炎开始在马来西亚暴发时误诊为乙脑流行，后发现患者儿童少，而青少年为多，且多和猪或猪圈接触，经进一步研究发现是因一新的副黏液病毒Nipah病毒所致， Nipah病毒脑炎临床表现和乙脑相似，只是潜伏期较短,临床表现有节段性肌阵挛和腱反射消失。19992002年西尼罗河病毒脑炎在美国暴发初期也被误诊为当地多发的圣路易斯脑炎，后发现成批的乌鸦和其他野生和动物园的鸟类死亡后，经多学科的研究发现为西尼罗河病毒所致。西尼罗河病毒脑炎的临床表现和乙脑相似，但是患者多为成人，老年人多出现严重神经系统症状；肌无力比乙脑的发生率和严重性都要高。应吸取这些教训，在诊断流行性病毒性脑炎时，要警惕新型病毒的出现的可能性。八、预后：住院患者的急性期病死率20%40%，多于第一周内死亡，死因多为高热、颅压高和脑疝、癫痫持续发作以及肺炎、尿路感染和应激性溃疡并发消化道出血等并发症。设备较好的医院死亡率较低，但其病残率增高。存活者中只1/3能获得较好的恢复。1/3残存者遗有严重的运动功能障碍，包括上和下运动神经元混合性瘫痪、小脑和锥体外系体征。上肢屈曲性畸型，下肢过度伸直伴马蹄足很常见。20%患者遗有严重的认知功能障碍和失语，20%遗有癫痫发作。即或分类为恢复良好的患者，仔细检查也会发现有学习困难，行为障碍和微小的神经系体征。儿童后遗症较成人为多和重。 影响预后的因素主要为病情的轻重和发烧、颅内压增高和癫痫发作等症状对治疗的反应和持续时间。 其他预示预后不良的因素有：(1)年龄小于10岁。(2)Glasgow昏迷评分低下。(3)低血钠。(4)休克。(5)脑脊液出现免疫复合物。(6)出现抗髓鞘碱性蛋白和抗神经纤维丝蛋白。(7)肿瘤坏死因子水平增高。(8)合并神经囊虫病。 预示预后良好的因素有：(1)CSF的中和抗体水平高。(2) CSF的乙脑病毒的IgG水平高。九、治疗：(一)病原治疗：无特殊的抗病毒治疗。目前治疗只限于支持和对症治疗。体外动物试验发现异喹龙(isoquinolone)化合物、单克隆抗体、重组干扰素有效，但皆有待规范的临床试验证实其疗效和不良反应。皮质类固醇只是经验治疗，双盲安慰剂对照临床研究未发现任何效果。最近临床试验证实干扰素治疗乙脑无效。 (二)重症患者应进行重症监护，重点应针对造成病情恶化的因素，以期降低病死率和致残率。重症监测的项目： (1)昏迷的分级评定。 (2)癫痫的发作型式和频率。 (3)颅内压增高的临床征兆。 (4)血压(连续和每小时)：轻重度血压75mmHg；重度85mmHg。 (5)尿排出量：每4小时测定，使其维持在0.5ml/kg/小时。 (6)每24小时测定血清渗透压(最后每12小时)。 (7)连续氧饱和度监测，若不能至少每小时检测一次。 (8)严重昏迷患者应作中央静脉压测定。 (三)颅压高的处理： 降低颅内压的目的是支持适当的脑灌注压和预防继发性合并症。脑灌注压是指平均动脉压和颅内静脉压的差值。多数情况下脑静脉压和颅内压相同，故可以颅内压代替脑静脉压,用以计算脑灌注压： 脑灌注压平均动脉压颅内压 当颅内压增高时，若脑灌注压40mmHg，脑血流自我调节机制将出现障碍，从而导致脑血管功能完整性的破坏，加重脑缺血。特别是在病毒性脑炎时其障碍是普遍性的，即或是程度轻微的低血压或颅内压增高都会明显加重脑缺血。 脑灌注压的维持是预防脑缺血的关键，在脑血管自我调节损害时，脑灌注完全依赖脑灌注压来维持。6月儿童的正常的脑灌注压为30mmHg；年长儿童为 40mmHg；青少年和成人60mmHg。在颅内压高于1520mmHg时，轻中度昏迷患者的平均动脉压必须维持在75mmHg以上，重度昏迷患者须在85mmHg以上。 处理颅内压增高的关键是早期认识和及时采取治疗手段。治疗不及时，不得当和药物起效的延缓都将造成不可逆的脑损伤。控制颅内压增高应从两方面着手：1.控制颅压高恶化的因素： (1)病人的体位(头位)：头抬高1530度的中线位有助于增强脑脊液引流和脑静脉的回流。中线位能防止颈静脉的回流。实施时应抬高患者的全身或上半身，若只抬高头部造成颈部屈曲，会影响呼吸和颈静脉的回流。 (2)控制体温：应积极处理发烧。物理和退烧药物应同时应用。物理降温可造成寒战，将加重颅压高，应和退烧药等同时应用。乙脑患者多为儿童，应用阿司匹林退烧，有诱发Reye综合征的危险应避免应用。 (3)镇静药的应用:疼痛和惊扰等内外环境的有害刺激都将增加脑血流，和增高颅内压。镇静药在预防这种机制引起的颅压高恶化有肯定的价值；对预防物理降温引起的寒战亦有益。常用的药物仍为巴比妥类，这类药物大剂量时有抑制呼吸和影响神智程度的观察等不良因素，在没有机械通气等监护措施时应慎重使用。 (4)癫痫发作的控制：癫痫发作可通过增加脑代谢和脑血流，以及Valsalva动作增加和恶化颅内压。因此乙脑患者无论有无癫痫发作，都应用抗癫痫药物。急性发作时，安定静脉推注是首选治疗。预防用药首推苯妥英钠、卡马西平和丙戊酸钠。二线新药如拉莫三嗪、妥泰和Gabapentin等在治疗乙脑的地位有待临床研究。儿童应用妥泰有造成体温增高的不良反应，故乙脑患儿不宜应用。(5)控制液体和维持电解质平衡：传统的处理是限制液体和钠的摄入，但其预防脑水肿的价值，至少在颅脑外伤未能得到证实；脱失治疗在蜘蛛膜下腔出血也有增加脑梗死的危险。病毒脑炎因液体摄入减少和丧失增多(呕吐和出汗)多伴有血容量低下，应记出入量以指导液体入量。实际上，液体的限制只实用于轻和中度昏迷患者，而对重度昏迷患者应测中央静脉压以指导液体的治疗。 电解质平衡的处理：因为低血钠会损害脑血管的反应性，故应将血钠水平持续维持在正常范围。血钠低下时，应缓慢补钠，低钠纠正过快有造成中央脑桥髓质溶解症的危险。乙脑常合并抗利尿激素分泌不良综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH),ADH 的正常值为0.51.5ng/L. 其临床表现是水潴留，水容积在细胞内和细胞外扩张，以及稀释性低血钠(135mmol/L)。患者一般获得体重3 公斤， 但不出现水肿。尿重量克分子渗透压浓度(osmolality)增高 (200 mOsm/公斤)，血浆高度稀释(血渗透压280mmol/L, 尿钠高于20mEq/L(或30mmol/L, 或80mmol/24h) ，尿渗透压增高，尿渗透压/血渗透压比1。治疗应限制液体入量，每天的入量限制在8001000 ml/mm3,另外，再补充因发烧丧失的液体。2.颅压增高的治疗： (1)过度换气：过度换气降低血的PCO2，诱发脑血管收缩，脑血管床体积的减小导致颅内压降低。正常人PCO2每降低1mmHg，脑血流量降低4%。脑血流量降低的最大限度是40%(相当于PCO2 2.673.33 kPa或2025 mmHg)，更多的降低会损害脑血流。过度换气开始后1030秒颅内压即开始下降,30分钟内达到最低点，于近一小时内恢复到原始水平。长时间的过度换气可造成平均气道压的抬高和降低心充盈压，因而造成气压伤和低血压。慢性过度换气可造成血量减少，影响血脑灌注。过度换气只能短时间应用，一般3060分钟，PCO2水平在0.20.29kPa/小时。停用过度换气时为防止颅压反弹应逐渐撤除，同时代以其他的降颅压治疗手段。(2)甘露醇(Mannitol)：是最常用的降低颅内压的高渗脱水药。甘露醇的疗效取决于原始颅压的高低、头三小时的用量(越少越好)和给药的速度。快速输入效果更大，但持续时间短，相反亦是。甘露醇的后效应是血管内水的降低(利尿)所致。甘露醇的急性效应是因其血管机制所致。静脉给予甘露醇能降低血粘稠度和增加脑血流，但作用只是暂时性的。在轻症患者，脑血管自我调节机制尚完整时，甘露醇将造成反射性血管收缩，从而降低脑血流和颅内压。在重症患者，脑血管自我调节机制受损，甘露醇的疗效将不明显。 甘露醇使用过量、长期应用和作预防性应用都会产生很多不良反应。甘露醇易集聚在水肿的脑白质和造成高渗透压状态，从而损害脑组织。所以应避免过量应用。甘露醇的应用应限局在病人的血清渗透压300mmol/L 时，这是因为在20分钟内输入1g/Kg的甘露醇将使血清的渗透压增高11%15%，而当血渗透压超过330mmol/L时，就会出现肾小管损伤和肾功能衰竭。长期连续给药的结果是脑组织对血浆的持续高渗状态产生适应而失效。脑组织的这种适应性是借增加阳离子、钠和钾以及自由氨基酸的浓度使得脑细胞内处于高渗状态而产生的。造成适应机制的这些物质被称为“原因不明的渗透物”(idiogenic osmoles)，这些物质也是抗水肿药撤掉时出现的脑水肿反跳现象的物质基础。甘露醇药效强，撤掉时的反跳