（精选幻灯片）伤寒和副伤寒课件.ppt

伤寒typhoidfever 1 重点和难点 1 伤寒的发病机制 难点2 典型伤寒的临床表现 3 伤寒的临床分期 4 伤寒的常见并发症 5 如何评价伤寒的肥达氏反应 6 伤寒的治疗原则 2 概述 伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病 病理特点 全身单核 吞噬细胞系统增生性反应临床特征 持续发热 全身中毒症状 肝脾肿大与消化道症状 相对缓脉 玫瑰疹 与白细胞减少等 热 毒 肿 缓 疹 低 3 一 病原学 病原体 伤寒杆菌沙门菌属中的D群 短杆状 为无芽胞 无荚膜 G 杆菌有鞭毛 能运动 长1 3 5 m 宽0 5 0 8 m培养 在含有胆汁的培养基中生长佳 菌体裂解释放出内毒素 在发病过程起重要作用 4 伤寒杆菌电镜照片 5 抗原性 三种抗原 菌体 O 抗原鞭毛 H 抗原表面 Vi 抗原 以凝集反应检测血清标本中的 O 与 H 抗体 即肥达反应 有助于本病的临床诊断 Vi抗体的效价低 有助于发现伤寒慢性带菌者 6 抵抗力 自然环境中生活力强耐低温对热与干燥的抵抗力较弱对一般化学消毒剂敏感 7 二 流行病学 流行特征 地区性 世界各地均有伤寒病发生 以热带 亚热带地区多见 在发展中国家主要因为水源污染而暴发流行 发达国家则以国际旅游感染为主季节性 四季均可发病 夏秋季最多年龄 儿童和青壮年居多 8 9 10 传染源 病人与带菌者病人 病程中均有传染性 2 4周传染性最强 带菌者 暂时性带菌者 持续排菌3个月以内慢性带菌者 持续排菌3个月以上慢性带菌者 伤寒传播和流行的主要传染源 11 传播途径 粪口途径水和食物污染是暴发流行的主要原因散发病例一般以日常生活接触传播为多 12 历史 在19世纪50年代克里米亚战争爆发时 因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍 伤寒可引起高热和肠道出血 具有很高的传染性 伤寒玛丽 1907年 玛丽这位妇女是位厨师 她所到之处都引发了伤寒的蔓延 尽管她本人并未患病 但却把所携带的病菌传染给了吃她食物的人 当最终被证实为传播病菌的人后 她被扣留并终生隔离 13 人群易感性 普遍易感 病后免疫力持久 少有第二次发病者 仅约2 免疫力与血清中 O H Vi 抗体效价无关 伤寒 副伤寒之间无交叉免疫 14 三 发病机制与病理解剖 伤寒沙门菌105小肠繁殖入侵肠粘膜已致敏肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结加重肠道病变胸导管进入血流 引起第一次菌血症引起肠穿孔肠出血入肝脾 胆囊 骨髓等继续大量繁殖入血流引起第二次菌血症 释放内毒素第2 3周经胆囊进入肠道 大量细菌从粪便排出 15 致病因素 伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致内毒素 激活单核吞噬C释放IL 1 TNF 引起持续发热 表情淡漠 相对缓脉 休克 白细胞减少 16 病理特征 全身单核 吞噬细胞系统的增生性反应回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性 巨噬细胞 具有强大的吞噬能力 胞质内含被吞噬的淋巴细胞 红细胞 伤寒杆菌及坏死组织碎屑 是本病的相对特征性病变 故又称 伤寒细胞 若伤寒细胞聚集成团 则称为伤寒肉芽肿或伤寒小结 17 肠道病变 第1周 淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起 淋巴组织内有大量巨噬细胞增生 第2周 肿大的淋巴结发生坏死 第3周 坏死组织脱落 形成溃疡 肠出血 肠穿孔 第4周 溃疡逐渐愈合 不留疤痕 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比 18 脾和肝脏病变 脾 脾肿大 常重达500g以上 有充血 网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成肝 最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润非特异性反应性肝炎 19 肠道病变 20 Manyroundandovalerosionswereseenintheascendingcolon 在升结肠看到许多的圆形和椭圆形的侵蚀 21 四 临床表现 潜伏期7 23d 一般为10 14d 典型的临床经过可分为四期 初期极期缓解期恢复期 22 初期 病程第1周 起病缓慢发热 最早出现的症状 伴全身不适 乏力 食欲减退 咽痛和咳嗽等 体温呈阶梯形上升 发热前可有畏寒 少有寒战 出汗不多 23 伤寒病人体温表 24 极期 病程第2 3周 发热 稽留热 发热持续10 14d 消化系统症状 食欲不振较前更为明显舌尖与舌缘的舌质红 苔厚腻 即所谓伤寒舌 腹部不适 腹胀 多有便秘 少数则以腹泻为主 由于肠道病多在回肠末段与回盲部 右下腹可有轻度压痛 神经系统症状 与病情严重程度成正比 是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致 患者精神恍惚 表情淡漠 呆滞 反应迟钝 听力减退 重者可有谵妄 昏迷或出现脑膜刺激征 虚性脑膜炎 此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复 CSF 除压力增高外其它无异常 25 极期 病程第2 3周 循环系统症状 相对缓脉或有重脉 如并发心肌炎 则相对缓脉不显 皮疹 玫瑰疹 病程7 13d 多见于胸腹部 淡红色 充血疹 小斑丘疹 胸 腹及肩 2 4mm 7 10个肝脾肿大 可并发中毒性肝炎 肠出血 肠穿孔等并发症较多在本期出现 26 27 28 29 玫瑰疹 30 缓解期 病程第3 4周 体温波动 逐步下降食欲渐好 腹胀逐渐消失肿大的脾脏开始回缩仍有可能出现肠出血或肠穿孔 31 恢复期 病程第5周 体温恢复正常食欲好转通常在1个月左右完全康复 32 33 临床类型 轻型 病程短 毒血症状轻普通型 典型迁延型 热程迁延 合并慢性疾病逍遥型 病情轻微 因并发症就诊暴发型 起病急 毒血症状严重 常见畏寒 高热 休克 中毒性脑病 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 DIC等 34 小儿伤寒特点 症状不典型 常发生轻型和顿挫型并发症较少呕吐腹泻多见肝脾肿大突出玫瑰疹少见白细胞计数常增多并发支气管炎和支气管肺炎较多 35 老年人伤寒特点 临床表现不典型体温多不高神经系心血管系统中毒症状重易并发支气管炎和心功能不全胃肠功能紊乱和记忆力减退恢复慢 病死率高 36 复发 少数患者退热后1 3周 临床症状再现 血培养再度阳性 称为复发 原因 免疫能力低 潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃 再次侵入血流而致 多见于抗菌治疗不彻底的患者 37 再燃 部分病者在病后2 3周体温开始下降但尚未恢复正常时 体温又再上升 持续5 7d后才回到正常 血培养在这段再发热期间可为阳性 此称为再燃 可能与菌血症仍未被完全控制有关 38 五 并发症 肠出血 常见的严重并发症 病程第2 4周 饮食不当 腹泻常为出血的原因 肠穿孔 最严重的并发症 发生率约3 一4 病程第2 4周 穿孔部位好发于回肠末段 发生穿孔前常有腹胀 腹泻或肠出血溶血性尿毒综合征 病程第1 3周 内毒素诱发肾小球微血管发生凝血 促使红细胞破裂 导致肾血流受阻 临床表现为进行性贫血 黄疸加深 接着出现少尿 无尿 严重可发展为急性肾功能衰竭 中毒性心肌炎 病程第2 3周 严重毒血症中毒性肝炎 相当多见的并发症 常见于病程1 3周 其他 支气管炎或支气管肺炎中毒性脑病 DIC等 39 六 实验室检查 一般检查细菌学检查免疫学检查分子生物学诊断方法 40 一般检查 血常规 WBC总数减低中性粒细胞减少嗜酸粒细胞减少或消失 判断病情和疗效PLT正常或稍低尿常规 轻度蛋白尿 少量管型便常规 血便 潜血试验阳性骨髓涂片 伤寒细胞 41 细菌学检查 血培养 最常用的确诊伤寒的依据 骨髓培养 阳性率高 受抗菌药物影响小粪便培养 尿培养 玫瑰疹刮取物培养或活检切片 不作为常规 十二指肠引流胆汁培养 很少应用 但可用于带菌者的诊断与疗效评价 42 免疫学检查 肥达 Widal 反应 伤寒血清凝集试验 伤寒沙门菌 O 与 H 抗原 副伤寒甲 乙 丙的鞭毛抗原 A B C 5种抗原 通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体 对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值 对未经免疫者 O 抗体的凝集效价在1 80及 H 抗体在1 160或以上时 可确定为阳性 有辅助诊断价值 通过每5 7日复检1次 观察效价动态改变 若逐渐上升 价值较大 43 肥达氏反应 TOTHTATBTC意义 发病早期 不久前患过伤寒 菌苗接种 非特异回忆 伤寒 副伤寒甲 副伤寒乙 副伤寒丙 44 评价肥达氏反应注意以下几点 1 OAb为IgM 出现早 消失早2 HAb为IgG 出现晚 持续久3 阳性 O 1 80 H 1 160 疾病恢复期与初期相比呈4倍增高4 定期复查 1stw出现 2ndw升高 4thw90 阳性 45 5 伤寒与副伤寒鉴别 O 抗原为伤寒 副伤寒共同抗原 而4者的鞭毛抗原不同6 假阴性 早期用抗菌素 病原清除早7 假阳性 血吸虫病 败血症 TB 风湿病 溃结8 Vi抗体 慢性带菌者的调查 1 32以上有意义 46 其他免疫学检查 检测血清中特异性抗原或抗体被动血凝试验 PHA 用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞 使之与被检血清反应 根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在 国内外报道阳性率90 98 35 假阳性率5 左右 鲍行豪等曾报道LSP PHA对伤寒血培养患者的检出率为89 66 早期病人90 02 临床确诊者为82 5 且主要检测的是特异IgM抗体 故可用于早期诊断 对流免疫电泳 CIE 本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测 操作简便 便于基层推广 特异性较高 但敏感性较低 不同作者报道为24 92 主要受采集血清时间的影响 发病初期最易测出 故可用于伤寒的早期诊断 47 其他免疫学检查 协同凝集试验 COA 利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白 SPA 可与抗体IgG的Fc段结合的原理 先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌 然后与抗原发生反应 本试验的阳性率在81 92 5 特异性为94 98 一般来说 其敏感性高于CIE 而特异性较CIE差 免疫荧光试验 IFT Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测 140例血培养阳性的伤寒患者134例 95 7 阳性 394例对照者仅4例 1 假阳性 目前有关本法的报道尚少 伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性 尚需进一步研究 48 其他免疫学检查 酶联免疫吸附试验 ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应 既可检测抗原 又可检测抗体 用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原 灵敏性达1ng ml 高于CoA法9100ng ml 并可检测到1 1024稀释后尿液中的Vi抗原 国内 外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原 V9抗原 LPS H抗原等 敏感性在62 5 93 1 因检测抗原的不同而异 多数在80 以上 杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体 LPS IgM ELISA的敏感性为91 38 特异性为99 02 LPS IgG ELISA分别为93 1 和98 02 在伤寒的血清免疫学诊断方法中 ELISA方法简便 快速 敏感 特异性高 是公认较好的一种诊断方法 49 分子生物学诊断方法 DNA探针 DNAProbe DNA探针是用DNA制备的诊断试剂 用于检测或鉴定特定的细菌 方法是用一段已标记的特定的DNA片段 探针 与标本中已变性的细菌DNA杂交 通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的 由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备 故特异性很高 用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测 敏感性需标本中达1000个细菌才能检出 DNAProbe的特异性高而敏感性低 一般用于菌种鉴定及分离 50 分子生物学诊断方法 PCR PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法 它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍 检出率较DNA探针高100 10000倍 国外JaeHS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因 敏感度能检出10个伤寒菌 特异性为100 PCR方法因其高度敏感 易出现产物污染 所以控制PCR方法的假阳性及假阴性 是提高准确度的关键 51 七 诊断与鉴别诊断 流行病学资料 流行季节 地区临床特征 实验室检查 确诊标准 分离到伤寒杆菌血清特异性抗体阳性 肥大反应 O 抗体凝集效价 1 80 H 抗体凝集效价 1 160 恢复期效价增高4倍以上 52 鉴别诊断 病毒感染 伤寒病程1周内 要与病毒感染 包括上呼吸道或肠道病毒感染 流行性斑疹伤寒 多见于冬春季 卫生条件差者 病人有被虱叮咬史 突起高热伴有寒战 脉快 结合膜充血和狂躁等神经系统症状 病程3 5天出现皮疹 数量多 分布广 色暗红 压之不退色 退疹后有色素沉着 血白细胞可正常 外斐 Weil一Felix 反应阳性 疟疾 体温波动大 发热前有畏寒或寒战 随之发热 热退时大汗 脾肿大明显 贫血逐日加重 血抹片或骨髓抹片可发现疟原虫 早期疟疾和恶性疟易与伤寒混淆血行播散性结核病 发热不规则 脉快 盗汗 呼吸急促 发绀等 结核菌素试验阳性 X线胸片 可见肺部粟粒状播散性结核病灶 53 鉴别诊断 革兰阴性杆菌败血症 部分革兰阴性败血症的白细胞计数不高 可与伤寒混淆 恶性组织细胞病 有不规则发热 进行性贫血和出血 肝脾肿大明显 淋巴结肿大 病程约数月 周围全血细胞减少 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 阳性率积分明显低于正常或阴性 骨髓可发现恶性组织细胞 54 八 治疗 一般治疗对症治疗抗菌治疗慢性带菌者的治疗并发症的治疗 55 一般治疗 隔离 按消化道传染病隔离休息 发热期卧床休息护理 防止褥疮 肺部感染饮食 高热量 高营养 易消化 少渣 56 对症治疗 高热 物理降温便秘 生理盐水低压灌肠或开塞露 禁用泻药腹胀 松节油热敷或肛管排气 禁用新斯的明腹泻 收敛药 禁用鸦片制剂严重毒血症状 激素烦躁不安 镇静剂 57 抗菌治疗 喹诺酮类 首选药物孕妇与儿童不宜应用疗程14天氯霉素有效药物 总疗程约为2 3周 应密切观察血象的变化 58 抗菌治疗 头孢菌素类第二 三代头孢菌素抗菌效果好毒副反应低 孕妇与儿童亦可选用疗程14d 氨苄西林不能用氯霉素 妊娠及慢性带菌者 疗程14天复方新诺明 59 慢性带菌者的治疗 氨苄西林 疗程6周喹诺酮类药物 疗程6周 60 并发症治疗 肠出血 禁食 卧床 监护止血 补液输血镇静手术 内科治疗无效 61 并发症治疗 肠穿孔 禁食 胃肠减压早期诊断 及早处理 手术治疗足量有效抗生素 62 并发症的治疗 中毒性心肌炎 卧床肾上腺皮质激素应用改善心肌营养状态的药物洋地黄用药慎重 63 并发症的治疗 溶血性尿毒综合征抗生素控制感染输血 补液肾上腺皮质激素抗凝疗法透析治疗 64 九 预防 控制传染源切断传播途径保护易感人群 65 控制传染源 及早隔离 治疗患者 体温正常后15d 或每隔5d作粪便培养1次 连续2次阴性 可解除隔离 带菌者应调离饮食服务业工作 慢性带菌者要进行治疗 监督和管理 接触者要进行医学观察23d 副伤寒为15d 有发热的可疑患者 应及早隔离治疗观察 66 切断传播途径 是预防本病的关键性措施 应大力开展爱国卫生运动 做好卫生宣教 搞好粪便 水源和饮食卫生管理 消灭苍蝇 养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯 饭前与便后洗手 不吃不洁食物 不饮用生水 生奶等 67 提高人群免疫力 易感人群可进行预防接种 可用伤寒 副伤寒甲 乙三联菌苗 本菌苗的不良反应较大 实际应用已较少 近几年来 口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展 例如口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗 保护效果可达5