我院2015年度中药饮片超剂量使用分析.doc

我院2015年度中药饮片超剂量使用分析 【摘要】目的：通过分析我院中药饮片超剂量使用情况，提出解决办法。方法：抽取2015全年度每月16日处方，统计超剂量中药饮片数量，得出规律，分析原因，提出建议。结果：抽取的8038张中药饮片处方中，超剂量使用1617张，占比20.12%，其中有毒中药处方322张，超剂量使用127张，涉及毒性中药7种。结论：中药饮片超剂量使用普遍存在，需要相关法律法规的细化、医院职能部分加大考核力度和药学工作者严格处方审核以求共同改善。 【关键词】中药饮片；超剂量；合理用药 【中图分类号】R282.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0153-03 2014年12月8日，一痴迷中药和民间偏方的中年男子，在服用民间中医开具的两付活血祛瘀的中药方后，心慌、腹泻、排乌黑大便、且情况迅速恶化，转多家医院救治无效后死亡，家属怀疑是其药方中含有的川乌、草乌（各30g）导致中毒，目前正通过法律途径解决争端。无独有偶，2015年7月24日，中央电视台今日说法栏目以致命药方为题报道了江西一男子服用含有生川乌、生草乌（各5g）的药酒后，呕吐不止后死亡。法医鉴定，该男子是因乌头碱中毒致死，而乌头碱正是中药川乌、草乌的化学成分。在这两起病例中，有毒中药的超剂量甚至是违法使用是罪魁祸首。中国药典2010年版规定，制川乌、制草乌的剂量为1.53g，未加工的生川乌、生草乌含有剧毒，被国家禁止上市。“飞鸟触之堕，走兽遇之僵”即是李时珍在本草纲目中对生川乌、生草乌的形容。事实上，目前中药超剂量使用在临床上十分普遍，我院为三级甲等中医院，中药饮片处方占门诊处方30%以上，药学部门每月会有专职临床药师进行中药处方点评，此次研究对我院2015年度的中药处方超剂量使用进行专项点评和分析，希望能通过对超剂量使用频率较高的中药饮片进行统计、分析原因，从而提出解决办法。 1资料和方法 1.1资料抽取2015年度112月每月16日全天的门诊中药处方，如遇周六、日、法定节假日，将日期提前至假日前一个工作日，共计8038张门诊中药处方。抽取处方涵盖了我院26个临床科室，其中以妇科（1443张）、肿瘤科（786张）、皮肤科（678张）、 神经内科（491张）、呼吸科（324张）、消化内科（312张）处方数量最多，占总处方数的50.19%。 1.2统计学方法采用Office2010版中的Excel工作表进行数据收集整理排序工作，按照饮片名称、使用剂量、超剂量使用次数、是否有毒等进行频率统计分析。 2结果 2.1常用中药饮片超剂量使用情况超剂量使用中药饮片处方1617张，占处方总数的20.12%，超剂量使用次数排名前二十的中药饮片中多为补虚药、清热药、活血化瘀药、解表药、化痰止咳药，具体统计结果见表1。 2.2有毒中药处方超剂量使用情况有毒中药处方322张，涉及毒性中药56种，超剂量使用有毒中药处方127张，涉及毒性中药7种，具体结果见表2。中国药典2010版收载有毒药材及饮片83种，根据我院主任中药师于军平的统计1，目前我院在用的有毒中药饮片共计67种，包括植物药54种，动物药13种，其中红娘虫、蟾酥、斑蝥三种按毒性中药管理规定执行。从以上结果看出，毒性中药在临床超剂量使用相对较少，无论是品种还是剂量。但由于其可能引起较为严重的后果，甚至危及生命，因此不容忽视。如全蝎含有类似蛇毒的神经毒，毒性剧烈，可致头昏头痛、心慌心悸、血压升高、烦躁不安，严重者血压突然下降、呼吸困难，最终多因呼吸麻痹而死亡。 3讨论 查阅20102015年间的文献发现，中药超剂量使用在临床上已十分普遍。一方面，中药的剂量变化确实会直接影响临床治疗效果，如槟榔615g用于消积行气利水，杀虫则需要用到60120g。有些名医还善用大剂量中药治疗疾病，如李可用附子200g治疗心衰颇为有效、仝小林用黄连60g、石膏60g降血糖、张炳厚用黄芪100g治疗眼睑下垂2都已经过临床验证有效。但另一方面，中药不良反应的60%都是由于超剂量用药引起的3。这不得不引起药学工作者的重视。 3.1中药超剂量使用的原因 3.1.1中药饮片质量下降随着人们物质生活水平的提高，健康保健的意识也在不断觉醒，中药养生以其博大精深的理论和数千年的应用经验而深受国人的信任，这些从冬季膏方的流行和艾灸伏贴的火爆场面中可见一斑，对于中药的市场需求也日益增长。尽管已经采取了施肥、使用生长素等多种手段，道地药材仍然满足不了庞大的市场需求，且长期大量使用有机肥、农药、植物生长素，使得道地药材因品种退化、重金属农药残留而备受诟病。为了满足市场的需求，道地药材移栽移种、异地引种盲目扩大种植面积，造成一些药材传统产地的消亡4，也是中药材质量总体下降的原因之一。 3.1.2中药炮制不规范目前我国没有统一的中药饮片炮制技术标准，但中药炮制是保证中药饮片疗效和安全性的关键步骤，如果该炮制的未炮制，炮制的火候过度，人为主观因素，辅料使用不当以及饮片的长短、宽窄、厚薄不当、碳化等问题时有发生，影响药物疗效，甚至有害作用5。以中药何首乌为例，不规范的炮制会使药材的毒性继续存在，国家食品药品监督管理局发布的第61期药品不良反应信息通报即提示生首乌比制首乌更容易发生肝损害等药物不良反应。中药饮片净度不达标也是炮制中存在的问题之一。净度是指炮制品纯净度，也即炮制品中所含杂质和非药用部位的限度。中药饮片中经常含有泥土、沙子、其他植物非药用部位，甚至是烟头、创可贴等杂质。有些甚至是出于商业利益驱使而故意造假，如用泥浆浸泡蝉蜕晒干，让其身体和脚沾满泥土达到增加重量的效果。 3.1.3临床医生重视不够中药安全性相对较高，较少发生严重的副作用，因此临床医生对于中药饮片法定剂量不熟悉，对超剂量使用可能引起的不良反应未能引起充分重视，也有些医生认为药量越大，疗效越好，甚至患者要求增大剂量使用以求显著疗效。 3.2规范处方开具减少中药饮片超剂量使用的有效措施 3.2.1完善法律迫在眉睫目前处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）中对于不合理处方的评判更偏重于西药，尽管中药处方格式和书写规范也是中药饮片处方点评依据的标准之一，但中药饮片点评仍难以达到具体化、规范化。建议卫生部、相关学会等完善中草药处方点评办法和细则，出台指导性范本，供医疗机构参考和执行。 3.2.2临床医生的继续再教育持续跟进作为三级甲等中医院，中医类别医生占比在60%以上。西医类别医生经过多年临床经验积累也具备了中医辨证诊治的能力，由于没有经过系统的中药学的学习，或多或少会存在知识的薄弱点。 另外，处方开具的合格率与医生是否具有严谨态度密切相关，查阅文献发现，部分作者将中药超剂量使用归咎于年轻医生的基本功不扎实，而经过处方专项点评的结果发现，年轻医生处方的合格率最高，这可能是年轻医生积极适应药典数次改版带来的中药剂量的变化的结果，而老医生则难以接受新知识，更注重经验用药。另外，作为教学医院，我院每年都会有一定数量的实习医生跟随老中医学习，如果打基础的阶段就没有书写合格处方的意识，那么日后的职业生涯里必定不会重视超剂量使用中药可能带来的危害，为临床安全用药埋下隐患。 针对以上实际情况，药学部门应协助医务处根据本院实际存在的问题，加强对医师、尤其是实习医生的宣教，定期进行中药知识竞赛，加大考评监管力度，提高中药处方，尤其是中草药处方规范性。 药学人员加强处方审核，把好安全用药最后一关 门诊药师对超剂量、特别是有毒中药的超剂量处方，有权拒绝调配或与临床医师进行有效沟通，确认其用药目的是患者病情需要，并请处方医师予再次签名盖章后才可调配发药，因此加强审方药师培训和学习，提高审方药师的专业素养，熟知中药性能用法、用量，是临床用药安全保障6。 古书上形容中医药说“药对方，一碗汤，中病即止”，虽然现在会存在“病对、方准，药不灵了”的尴尬局面，但也不能纵容临床医生为了追求疗效的稳定性而超剂量使用中药饮片的现象。药学工作者非常期盼法律法规及早完善，并尽自己所学，为临床合理、安全用药保驾护航。 参考文献 1于军平，徐春燕.我院中药饮片资源调查与分析J.中医药管理杂志，2011，19（3）：256-257. 2王翠芬，杨代珍.中药处方药物剂量的调查与分析J.中国医药指南，2013，11（15）：408-410. 3曾婉君，周丹莹.我院1000张门诊中药处方分析J.中国现代药物应用，2011，5（22）：