呼吸衰竭 护理查房-ICU-2016-05-26.ppt

呼吸衰竭护理查房ICU万磊 学习目标 一 呼吸机相关知识 1 呼吸机的定义 呼吸机是一种能代替 控制或改变人的正常生理呼吸 增加肺通气量 改善呼吸功能 减轻呼吸功消耗 节约心脏储备能力的装置 一 肺 2 呼吸机原理 3 机械通气的目的 1 纠正急性呼吸性酸中毒2 纠正低氧血症3 降低呼吸功消耗4 预防和治疗肺不张5 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障6 稳定胸壁 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学呼吸频率 35次 min每分通气量20L min最大吸气压0 6 50 60mmHgPaO2 FiO2350 450mmHg 4 机械通气的禁忌症 气胸肺内大出血急性心肌梗死休克肺大泡 能用呼吸机吗 5 机械通气并发症 没有绝对 只有相对禁忌证 6 人机连接 无创 1 面罩2 鼻罩3 口鼻罩 1 气管插管2 气管切开 有创 开始通气时 身材 H W 疾病和病情通气需要 动脉血气心肺监测结果临床病情 参数设置 参数调整 治疗终点 发展趋势和变化速度 撤机 通气疗效监测 7 呼吸机的模式 常用 A C IPPV 定容型和定压型两种形式 SIMVCPAP SPONT PSV 自主呼吸 定义 A C 由单纯的控制通气 CV 和单纯的辅助通气 AV 两种模式合并而来的 控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸 辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸 即呼吸机提供大部分的呼吸功 同时允许病人存在自主呼吸的努力 病人仅做触发功 定义 SIMV 为一种混合通气模式 允许指令呼吸和自主呼吸同时存在 CPAP 在自主呼吸的前提下 每次吸气都接受一定水平的压力支持 辅助和增强病人的吸气能力 增加病人的吸气深度和吸气力量 呼吸机的参数 Vt 潮气量 400 500ml 6 8ml kg PI PC 根据情况调节PS PASB 根据情况调节f 频率 12 20次 minTi 吸气时间 0 8 1 2sFiO2 吸氧浓度 21 100 PEEP 呼吸末正压 3 5cmH2O开始 根据情况调节I E 吸呼比 1 1 5 2触发灵敏度 1 3L min峰流速 40 100L min 根据病情正确选择与调节 8 呼吸机并发症 1 呼吸机相关性肺损伤2 呼吸机相关肺炎 VAP 3 氧中毒4 通气过度或呼吸性碱中毒5 血流动力学紊乱6 胃内胀气 胃内容物反流 误吸7 气管 食管瘘8 呼吸机故障所致的并发症 包括断电 呼吸切换障碍 机械故障等9 与人工气道的并发症 1 气管插管脱出和管道脱开 2 气管插管滑入右主支气管重视呼吸机报警 3 人工气道堵塞 4 呼吸机管道堵塞 5 气道狭窄 一 病例 二 呼吸衰竭 外呼吸 呼吸过程 1 呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭 是指由于外呼吸功能严重障碍 导致动脉血氧分压低于正常范围 伴有或不伴有二氧化碳分压异常的一种病理过程 临床表现缺乏特异性 明确诊断需依据动脉血气分析 在海平面 静息状态 呼吸空气条件下 动脉血氧分压 PaO2 60mmHg伴或不伴PaCO2 50mmHg 并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素 2 呼吸衰竭的分类 3 呼吸衰竭的发病机制 4 临床表现 1 呼吸困难2 发绀3 精神 神经症状4 血液循环系统5 消化和泌尿系统症状6 酸碱失衡和电解质紊乱 26 6 治疗原则 保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病 消除诱因预防和治疗并发症 一 病例 三 病例介绍 基本资料 床号 11姓名 徐泉根性别 男出生年月 1930 12 07年龄 85岁住院号 11332815文盲已婚 配偶健在 夫妻关系和谐 子女孝顺有医疗保险 简要病史 患者于2016 05 0716点无明显诱因突发呼吸困难 气促 无胸痛 头昏 头痛 无呕吐 发热 咳少量白痰 急送我院就诊 在急诊时 意识模糊 呼吸急促 氧饱和度70 予以无创呼吸机辅助呼吸 氧饱和度可回升到90 急诊以 呼吸衰竭 于18 35收入我科 既往史 平素健康情况较差 2011年在我院心内科行 心脏起搏植入术 两年前频发心衰 1次 2月 多次在我院心内科治疗好转出院 近2年来未再发作心衰 有完全性左束支传导阻滞病史多年 具体不详 无外伤史 输血史 否认过敏史和家族遗传病史吸烟60余年 平均10支 天 无饮酒嗜好 入院查体 T 36 0 P 134次 分 R 42次 分 BP 140 70mmHg SpO2 69 体格检查 患者意识模糊 GCS评分10分 面色晦暗 精神状态差 双侧瞳孔等大等圆 直径3 0mm 对光反射存在 呼吸急促 口唇紫绀 桶状胸 双肺呼吸音低 可闻及湿罗音 心音有力 无杂音 双下肢无水肿 实验室检查 WBC 9 0 109 LNEUT 6 85 109 L NEUT 76 24 PCT 0 068ng ml BNP 1840pg ml TNI CKMB 血淀粉酶 220u L 血气分析 PH 7 067 PaO2 79 4 PaCO2 76 4 SO2 86 5 PO2 FIO2 76 4 电解质 正常 辅助检查 05 07胸片 1 右上肺型肺结核 钙化 纤维化 2 右下肺斑片影 重叠影 必要时查CT 心电图 1 心房感知 心室起搏心律2 完全性左束支传导阻滞 入院诊断 1 肺部感染2 呼吸衰竭 3 肺性脑病 4 心功能不全 心力衰竭 级 治疗 入科时 18 35 紧急气管插管 机械通气 呼吸机模式 CPAP参数 FIO2100 70 PS8cmH2O PEEP2cmH2O气囊压力28cmH2O吸痰 吸出大量白粘痰留置胃管 尿管行右足背动脉置管 持续动脉血压监测19 00患者躁动 予以镇静 22 00患者呼吸减弱 调节呼吸机模式呼吸机模式 SIMV参数 FIO270 f12次 分PS PI8cmH2OPEEP2cmH2O 2016 05 07 治疗 第2天 呼吸机参数 FIO2 70 60 f 12次 分 不变 PS PI 8cmH2O 6cmH2O PEEP 2cmH2O 5cmH2O WBC 10 9 109 L NEUT 9 55 109 L NEUT 94 61 痰涂片 可见G 链球菌 鼻饲肠内营养剂500ml 80ml h 8 00 15 00 17 00BP87 47mmHg HR92次 分 R12次 分 SPO292 停止镇静剂 17 38BP79 51mmHg HR96次 分 R16次 分 SPO295 给与多巴胺维持血压 18 40 21 37患者呕吐胃内容物3次 共450ml 予以胃肠减压 禁食 2016 05 08 治疗 第3天 09 30呼吸机试脱机10 00机械通气呼吸机参数 FIO2 70 50 70 f 12次 分 14次 分PS PI 8cmH2O 10cmH2O PEEP 5cmH2O 3cmH2O 6cmH2O 08 00停止多巴胺09 00停止镇静药HR106次 分 R16次 分BP139 53mmHg SPO2100 09 30HR92次 分 R26次 分BP130 51mmHg SPO298 10 00患者躁动 HR109次 分 R27次 分BP121 51mmHg SPO288 患者躁动 给于镇静 2016 05 09 治疗 第4天 呼吸机参数 FIO2 70 40 f 14次 分 15次 分 PS PI 10cmH2O 8cmH2O PEEP 6cmH2O 3cmH2O 14 59停用镇静剂15 40胃管引流出红色胃内容物 OB 之后到次日02 00胃内容物颜色逐渐转为黄褐色 2016 05 10 治疗 第5天 09 31患者神志清楚 呼吸机试脱机气管插管处接人工鼻给氧3L min 2016 05 11 治疗 第6天 09 30生命体征稳定 拔除气管插管 鼻塞给氧复查BNP 2130pg ml 18 00停止胃肠减压 拔除胃管 停止禁食 予以半流质饮食 2016 05 12 治疗 第7天 10 30转出ICU 2016 05 13 药物治疗 血气分析 疾病相关护理 四 护理问题和措施 护理评估 护理问题 1 气体交换受损 护理目标 呼吸困难及缺氧症状改善 护理措施 评估呼吸困难的类型及严重程度 监测生命体征 血氧饱和度和动脉血气的变化 吸氧效果不佳时 给予机械通气 根据病情调节呼吸机参数 保持呼吸道通畅 按时翻身扣背 按需吸痰 指导清醒患者有效咳嗽咳痰 协助患者取端坐位或半卧位 双下肢下垂 减少静脉回流 减轻心脏前负荷 利于呼吸和排痰 遵医嘱给予利尿剂 镇痛剂 镇静剂等 注意观察药物疗效和副作用 适当给予保护性约束 严格控制出入量 避免或减轻肺水肿 保持病室安静舒适 空气洁净和温湿度适宜 清醒患者 做好心理护理 减轻焦虑和紧张 评价 05 1109 31停止机械通气 给氧 05 1209 30拔除气管插管 2 低效型呼吸形态 护理目标 保持呼吸道通畅 呼吸平稳或呼吸困难减轻 SPO2维持大于90 以上 护理措施 评估呼吸困难的类型和严重程度 监测生命体征 血氧饱和度和动脉血气的变化给予高流量吸氧 吸氧效果不佳时 给予机械通气 根据病情调节呼吸机参数 注意观察呼吸机治疗效果 及时处理仪器报警 给予舒适的卧位 无禁忌症给予半卧位 有利于呼吸和排痰 保持呼吸道通畅 按时翻身扣背 按需吸痰 指导清醒患者有效咳嗽咳痰 妥善固定人工气道 做好气道的温湿化和气囊压力的管理 注意听诊双肺呼吸音的变化 及时调整气管插管深度及吸痰 防止肺不张和肺部感染 遵医嘱给予镇痛 镇静治疗 注意观察药物疗效和副作用 适当给予保护性约束保持病室安静舒适 空气洁净和温湿度适宜 清醒患者 做好心理护理 减轻焦虑和紧张 评价 05 1109 31停止机械通气 给氧 05 1209 30拔除气管插管 3 意识障碍 护理目标 保持呼吸道通畅 呼吸平稳或呼吸困难减轻 SPO2维持大于90 以上 护理措施 评估呼吸困难的类型和严重程度 监测生命体征 血氧饱和度和动脉血气的变化 给予高流量吸氧 吸氧效果不佳时 给予机械通气 根据病情调节呼吸机参数 注意观察呼吸机治疗效果 及时处理仪器报警 给予舒适的卧位 无禁忌症给予半卧位 有利于呼吸和排痰 保持呼吸道通畅 按时翻身扣背 按需吸痰 指导清醒患者有效咳嗽咳痰 妥善固定人工气道 做好气道的温湿化和气囊压力的管理 注意听诊双肺呼吸音的变化 及时调整气管插管深度及吸痰 防止肺不张和肺部感染 遵医嘱给予镇痛 镇静治疗 注意观察药物疗效和副作用 适当给予保护性约束保持病室安静舒适 空气洁净和温湿度适宜 清醒患者 做好心理护理 减轻焦虑和紧张 评价 05 11神志转为清楚 4 清理呼吸道无效 护理目标 1 呼吸道通畅 痰液能有效排除 2 紫绀 呼吸困难等表现减轻 护理措施 保持病室安静舒适 空气洁净和温湿度适宜 维持室温24 左右 湿度60 70 避免空气干燥 保持呼吸道通畅 注意肺部啰音及痰鸣音的变化 按需吸痰 严格无菌操作 吸痰前后给予2分钟的纯氧吸入 每次吸痰不超过15秒 观察痰液的颜色 性质及量 痰液粘稠者做好气道湿化 必要时雾化吸入 定时翻身拍背 行肺部物理治疗 取合适的体位 抬高床头大于30 有利于呼吸和排痰 严密观察病人是否有呼吸困难 紫绀加重 烦躁不安 意识障碍等呼吸道阻塞情况发生 遵医嘱使用抗生素控制感染 减少痰液的产生 做好气管插管或气管切开的护理 妥善固定导管 保持人工气道通畅 预防并发症 评价 05 12拔除气管插管后能够自行咳嗽咳痰 5 心输出量减少 护理目标 维持患者有效循环稳定 心输出量趋于正常或正常 护理措施 取合适体位 如半坐卧位 端坐卧位 严密监测患者生命体征及神志改变 发现异常及时报告医生并处理 持续有创血压监测 必要时协助医生行PiCCO监测 观察穿刺部位渗血情况和肢体循环 预防并发症的发生 建立中心静脉输液通道 密切监测中心静脉压的变化 根据血压及中心静脉压正确调节输液的速度及量 根据血压合理调节去甲肾上腺素等血管活性药物的剂量 正确 及时给与强心 利尿 血管扩张药物 并观察用药效果 准确记录24小时出入量 做好心理护理及健康宣教 保持病室安静舒适 避免外界刺激 保证充足的休息及睡眠时间 给予易消化 易咀嚼的食物 鼓励少量多餐 以减少用餐时的疲劳 评价 05 07和05 12BNP结果提示心衰 现在仍存在心输出量减少 6 营养失调 低于机体需要量 护理目标 病人维持最佳的营养状况 体重增加或下降很少护理措施 评估病人的营养状况 和医生 营养师共同制定营养计划 合理配餐 遵医嘱给予肠内 肠外营养 准确记录24小时出入量 加强口腔护理 保持口腔清洁 湿润 以增进食欲 监测病人体重 血红蛋白 白蛋白 血糖等指标的变化情况 及时调整营养计划 做好肠内营养护理 营养液持续匀速输注 注意控制营养液的浓度 温度 速度 保持床头抬高30 45 q6h观察胃残留量情况 若残留量 200ml 需减慢速度或停止输注 防止反流误吸 做好肠外营养护理 全营养混合液由配液中心配置 根据输液计划 24小时内按时按量均速输入 输液通路尽量选择中心静脉导管 注意保持管道通畅 定时给予脉冲冲管 监测血糖变化 及时调整胰岛素的泵速 评价 05 1218 00进食 但问题仍存在 7 导管滑脱的危险 护理目标 1 未发生管道滑脱 2 能及时发现管道滑脱并及时处理护理措施 妥善固定导管 保持管道通畅 定时行管道维护并记录 观察并记录置管类型 长度 深度及局部情况 定时评估患者意识状态及合作态度 必要时给予保护性约束或遵医嘱使用镇静药物 告知病人 使其充分了解预防管路滑脱的重要性 取得配合 检查约束部位 并做好护理记录 出现异常情况及时通知医生 并协助护理 评价 05 13患者未发生管道滑脱 8 自理能力缺陷 护理目标 患者能够生活自理 护理措施 评估患者自理能力受限程度变化 做好各项基础护理 保持患者衣 被 床单清洁 干燥 定时更换 定时翻身 卧位舒适 肢体功能位置 被动活动肢体 及时给予患者生活上的帮助 满足患者要求 在患者活动耐力范围内 鼓励患者从事部分生活自理活动和运动 观察患者自理能力恢复状况 及时给予帮助 指导 由护士 家属及患者共同讨论制定恢复自理能力计划 评价 患者由重度依赖 轻度依赖 9 潜在并发症 电解质紊乱及酸碱失衡 上消化道出血 护理目标 1 病人机体电解质保持平衡状态2 无出血发生 护理措施 遵医嘱准确记录24小时出入量 及时采集血标本 及时纠正酸 碱中毒 保持酸碱平衡 定期监测凝血功能的变化 遵医嘱给予静脉补液 密切观察病情变化 定时监测血压 脉搏 呼吸 神志的变化 注意有无尿少 发现异常及时通知医生进行处理 严密观察患者有无出血倾向 如皮肤瘀斑 注射部位渗血或血肿 口腔粘膜出血 牙龈出血 血丝痰或咯血 呕血 便血或黑便 血尿等 根据病情及时调整患者饮食及治疗方案 保持大便通畅 避免用力排便 评价 05 10出现短期的上消化道出血 10 排尿异常 少尿或无尿 护理目标 维持水 电解质 酸碱平衡 护理措施 严密观察生命体征变化 准确记录24小时出入量 观察四肢末端有无水肿情况 做好相应的皮肤护理 保持导尿管通畅 注意观察尿液引流情况及腹部体征 及时发现导尿管堵塞情况 评价 05 0712h尿量450ml 800ml 呋塞米20mgivqd 尿量在1500 2000ml 05 08 800ml 以后出入量基本平衡 11 组织灌注异常 护理目标 病人血压回升 生命体征平稳 护理措施 严密观察神志 生命体征 尿量 肢端温度及末梢血运情况 迅速建立静脉通路 或配合医生行中心静脉置管 输液速度及量根据中心静脉压与治疗反应加以调整 必要时使用升压药物 根据血压调节速度 注意观察穿刺部位有无肿胀 防止输液渗漏 遵医嘱给予抗生素 控制和预防感染 注意给病人保暖 评价 05 0908 00停止多巴胺 12 有误吸的危险 护理目标 患者未发生误吸护理措施 意识障碍者 抬高床头30 以上 头偏向一侧 及时解除因舌后坠导致的呼吸道阻塞现象 如置入口咽或鼻咽通气导管 保持呼吸道通畅 按需及时吸痰 做好人工气道的气囊压力管理 保持气囊压力在22 28cmH2O 鼻饲前检查胃管位置及胃潴留量 胃潴留量大于200ml应暂时