急进性肾小球肾炎PPT课件.ppt

肾小球疾病 杨明扬州大学附属医院 1 急性肾炎急进性肾炎慢性肾炎隐匿性肾炎 2 3 急进性肾小球肾炎Rapidlyprogressiveglomerulonephritis RPGN 定义临床表现为 1 急性肾炎综合征 2 进行性少尿 早期出现少尿无尿 3 伴进行性肾功能减退 病理特征为新月体形成 4 病因与发病机理 急进性肾小球肾炎包括 原发性急进性肾小球肾炎继发性 狼疮肾炎 紫癜性肾炎等 其它病理类型转化 IgAN 合并新月体形成 与链球菌感染的关系与接触烃化物有关 5 免疫病理分类 型 抗肾小球基膜抗体型 免疫荧光镜检 沿肾小球基膜可见IgG呈线条状的均匀沉积物 新月体形成数量多 血清中可测到抗肾小球基膜抗体 预后最差 型 免疫复合物型 免疫荧光镜检 肾小球基膜及系膜区有IgG及C3呈颗粒状沉积 电镜下可见致密沉积物在基膜内皮下及系膜区沉积 血清免疫复合物呈阳性 预后较 型为好 6 免疫病理分类 型 无或微量免疫球蛋白沉积型 免疫荧光镜检肾小球没有或仅有微量免疫沉积物 肾小球毛细血管袢有局灶性节段性纤维素样坏死 且血清抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 阳性 可分3个亚型 即微多血管炎 韦格纳 Wegener 肉芽肿病及变应性肉芽肿性小血管炎 预后较 型为好 此为RPGN中最多见的类型 型 ANCA 型 型 ANCA 型 7 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 临床意义 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 靶抗原 蛋白酶3 PR3 髓过氧化物酶 MPO 分型P ANCA及C ANCA 临床意义 系统性血管炎 微多血管炎MPA 韦格纳 Wegener 肉芽肿病及变应性肉芽肿性小血管炎 假阳性 慢性感染 8 病理 大体标本 大白肾光镜50 以上 肾小球肾球囊内新月体形成 新月体肾小球肾炎 上皮性 纤维性新月体 免疫病理I型 IgA C3光滑线条状 管壁分布II型 IgA C3颗粒状 系膜区 毛细血管壁III型 肾小球内无或仅微量免疫复合物沉淀电镜II型 系膜区 电子致密物I型 III型 无电子致密物 9 新月体形成机理 10 新月体的演变 11 12 临床表现 我国 型多见 型好发于青中年 型及 型好发于中老年 男 女 肾损害的表现1 急性肾炎综合征 急性肾炎综合征 进行性尿量减少 血尿及蛋白尿 全身乏力 食欲减退 2 进行性少尿 起病后即有尿量减少 甚至无尿 3 肾功能减退 呈进行性肾功能不全 短期内进入尿毒症阶段 13 临床表现 三 肾外表现I型的部分病人有呼吸道症状 血清抗基膜抗体阳性 需与Goodpasture综合征鉴别 II型肾外无特异性表现 血清IC阳性 III型中的微多血管炎常伴有肺部症状与体征 胸片见两肺中下部炎症改变 血清P ANCA及C ANCA均阳性 14 临床表现 Wegener肉芽肿病多有先侵犯如鼻 鼻旁窦 咽 软腭及肺等炎症性病变 包括坏死性血管炎及肉芽肿 可有发热 皮疹 紫癜 关节肌肉疼痛 腹痛及单神经炎症状 血清C ANCA阳性为主 90 变应性肉芽肿性血管炎多有过敏性哮喘 过敏性鼻炎 血嗜酸性粒细胞增多 常伴有脑 心及皮肤等小血管炎表现 血清P ANCA阳性 15 实验室检查 实验室检查 型RPGN 抗GBM抗体 型RPGN ANCA 型RPGN CIC 冷球蛋白 补体C3 B超示双肾增大 16 诊断 急性肾炎综合征伴进行性少尿 肾功能减退结合肾活检可确诊 如无肾活检 凡具备以下条件可作临床诊断 病程短于 个月 既往无肾脏病史 急性肾炎综合征伴进行性肾功能减退少尿 肾体积增大5 肾活检示新月体可确诊 17 鉴别诊断 一 引起少尿性ARF的非肾小球疾病 共同点 少尿 肾功能减退 1 急性肾小管坏死常有肾缺血 肾中毒 肾小管阻塞等诱因 尿钠 尿比重 见于肾缺血者 无急性肾炎综合征表现 2 急性过敏性间质性肾炎有药物运用史过敏史 发热 皮疹 关节痛三联征 血 尿嗜酸球 肾穿刺活检示间质炎性细胞浸润 3 梗阻性肾病突发性无尿及肾功能减退 无肾炎综合征表现 B超 膀胱镜 逆行造影 明确诊断 18 鉴别诊断 二 引起急进性肾炎综合征的其它肾小球疾病 共同点 有急性肾炎综合征的表现 1 继发性急进性肾炎肺出血 肾炎综合征 Goodpasturesyndrome 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎等 有原发病症状及实验室检查依据2 原发性肾小球病 毛细血管内皮增生 系膜毛细血管性等 亦称ARF on CRF 或ARF on CKD 19 治疗 强化治疗 急性免疫介导性炎症 对症 肾脏病变后果 水钠潴留 高血压 尿毒症 感染 20 治疗 一 强化治疗1 强化血浆置换疗法 适合 型及Goodpasture MPA 运用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞 弃去血浆 以等量正常人的血浆 或血浆白蛋白 和患者血细胞重新输入体内 每日或隔日 置换2 4L 直至抗体 免疫复合物转阴 病情好转 一般10天左右 强的松 1mg kg d 2 3月 减量 CTX 2 3mg kg d 累积6 8g 型 型 重症 首选 2 甲强龙冲击 CTX治疗 适用于 型 型 甲强龙0 5 1g d 3天 共3次 CTX1g 每月1次 注意继发感染 水钠潴留及其他并发症 21 二 替代治疗透析与肾移植 22 预后 免疫类型 型较好 型较差 型居中 强化治疗是否及时 早期未纤维化 效果较好 老年患者预后相对较差 转为慢性肾衰较为常见 23 慢性肾小球肾炎 定义病程迁延 病变进展缓慢 青壮年发病 男性与女性2 3 1临床表现为慢性肾炎综合征 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 慢性进展性肾功能减退 最终可能发展为慢性肾衰竭 从病理学的观点是指各种肾小球疾病的共同后果 有肾小球硬化 间质纤维化 肾小管萎缩及肾脏体积缩小等形态学特点 24 病因 1 与急性肾炎的关系 急性肾炎迁延不愈 急性肾炎治愈多年后复发 以慢性肾炎起病2 目前认为与慢性感染 自身免疫紊乱有关 25 发病机制 起病为免疫介导性炎症反应 疾病后期为非免疫非炎症性损伤 高灌注 高滤过 高代谢 蛋白尿 高脂血症等 26 病理 病理改变多样性不同临床症状有相同病理改变 相同临床症状有不同病理改变 常见病理类型系膜增生肾小球肾炎 MsPGN 特别是IgAN系膜毛细血管增生性肾小球肾炎 MPGN 膜增生肾小球肾炎 MN 节段性肾小球硬化 FSGS 疾病后期表现为肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化 双肾体积缩小 皮质变薄 27 临床表现 慢性肾炎通常起病缓慢 任何年龄组 青壮年较多 慢性起病 临床上以水肿 或高血压 为首现症状 有尿成分异常 蛋白尿及血尿 后期出现贫血及肾功能减退 部分病人仅有长期持续尿异常 由于肾功能逐年减退 出现高血压及贫血才明确诊断 常常有诱因 有如感染 劳累等 早期病人非特异症状 乏力 疲倦 腰酸 纳减等 28 临床表现 蛋白尿1 3g 24hr 临床上表现为泡沫尿血尿镜下血尿或肉眼血尿 呈洗肉水样或酱油尿高血压水肿慢性进展性肾功能病情反复迁延 时轻时重 CRF 贫血程度与肾功能损害程度有关 可能与血液稀释 促红细胞生成素减少有关 尿异常蛋白尿 血尿 管型尿 夜尿 29 导致肾功能衰退的因素 主要决定因素为病理类型血压控制不好 包括血压波动大 感染劳累 饮食不当 高蛋白饮食等 肾毒性药物使用 30 实验室检查 尿常规 蛋白尿 血尿 管型尿尿圆盘电泳及尿蛋白选择性指数血清免疫球蛋白微小病变型肾病和慢性肾炎肾病型的血清IgG及IgA均降低 以IgG减低为著 从尿中丧失过多的IgG是血清IgG降低的原因 血清IgG增高者多数见于继发性肾小球肾炎 如MM SLE MPA等 补体C3 31 诊断 蛋白尿 血尿 管型尿 水肿 高血压一年以上 除外继发性肾小球病变 32 鉴别诊断 继发性肾小球肾炎 狼疮 紫癜 Alport综合征 家族史青少年眼 耳 肾 球型晶装体 神经性耳聋 肾穿刺活检电镜检查确诊 基底膜变薄 撕裂 其它原发性肾小球病 隐匿性肾炎 无症状性血尿或蛋白尿无水肿 高血压 肾功能减退 33 鉴别诊断 感染后急性肾炎 AG 多见于学龄前儿童有前驱感染的诱因潜伏期10 14天低补体C3有助鉴别 原发性高血压肾损害年龄高血压病史心脑损害的表现肾小管受损 夜尿增多 多尿等 在前 34 治疗 治疗原则 以延缓肾功能减退 改善和缓解临床症状 防治严重合并症为目的 35 高血压的治疗 治疗原则 积极将高血压控制于靶值 选择具有肾保护药物 降压不宜过快过低积极控制高血压靶值 蛋白尿 1g d125 75mmHg以下 蛋白尿 1g d130 80mmHg以下 36 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 CCB 受体阻滞剂 ARB 低盐饮食 首选降压药物 ACEI或ARB 能延缓肾功能 具有肾保护作用 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂及血管扩张剂 37 肾小球旁器示意图 38 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAS 肾小球旁器 致密斑 球旁细胞等 低血容量或流经肾小管钠量改变分泌肾素 蛋白水解酶 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素转换酶 ACE 血管紧张素 血管紧张素受体 生理效应 ACE血管紧张素 39 GFR下降蛋白尿增加醛固酮释放增加肾小球硬化 AngII与靶器官损害 ATIIAT1受体 动脉粥样硬化血管收缩血管增厚内皮功能障碍 左室肥大纤维化重构 卒中 死亡 高血压心梗 心衰 肾功能障碍 40 血管紧张素的生理作用 全身血管平滑肌 血管收缩 刺激肾上腺球带产生醛固酮 吸钠排钾 口渴中枢兴奋 饮水增加 增加盐的食入 刺激中枢及周围交感神经系统 交感 心率增加 血压 41 RAS经典动力学 42 血管紧张素 对肾的作用 促使肾内血管收缩 使肾血流量减少 肾小球滤过率 收缩入球动脉的作用大于收缩出球A 增加滤过分数 肾血流量重新分布 皮质 髓质 近髓单位对NaCl 重吸收增加 刺激肾小管Na H 交换 Na HCO3 重新吸收 刺激肾间质 NH4 的生成和分泌 刺激许多生长因子 如血小板源性生长因子 促使细胞增生 肥大 43 生长因子 TGF PDGF CTGF细胞因子 IL 6 TNFa化学增活素 MCP 1 RANTES OPN其他 PA1 金属蛋白酶 细胞外基质产生和降解 细胞外基质积聚 蛋白尿 细胞增殖 炎症 炎性细胞的激活和聚集 肾细胞 肾小球系膜 肾小管上皮间质纤维母细胞 AngIl 趋化作用 炎性细胞 化学增活素 MCP 1 RANTES粘附分子 VCAM 1细胞因子 生长因子 AngII导致肾纤维化 肾纤维化 44 ACEI及ARB作用 降低体循环血压减少蛋白尿延缓肾功能恶化的肾保护作用 改变肾脏血液动力学 降低高压力 高灌注 高滤过 抑制细胞外基质的分泌 通过抑制细胞因子的分泌 45 治疗 限制食物中蛋白及磷入量 限肾功能不全患者 应用抗血小板药物 潘生丁300 400mg d可抑制纤溶 凝血 并可抑制系膜的增生 糖皮质激素和细胞毒药物一般不主张运用 避免加重肾损害的因素 感染 劳累 妊娠及应用肾毒性药物 中药 马兜铃 肾小管间质损害 46 预后 一般均可能发展为CRF 可为肾脏储备功能下降 亦可为明显肾功能减退 发展为慢性肾衰竭概率为13 15 47 隐匿性肾小球肾炎 定义无症状性血尿和 或蛋白尿 一般无水肿 无高血压 无肾功能下降 48 病理 病理改变多样 病变较轻 肾小球轻微病变 弥漫性肾小球疾病 肾小球仅呈节段性系膜细胞及基质轻度增生 轻度系膜增生性肾炎 局灶节段性增生性肾炎 局灶性肾小球疾病 病变肾小球内节段性内皮及系膜细胞增生 等三种病理类型 49 免疫病理 IgA肾病 IgA或IgA为主的免疫球蛋白 伴C3 呈颗粒样沉积于系膜区或系膜及毛细血管壁 非IgA肾病 国内常以IgG为主 伴C3 亦呈颗粒样沉积于系膜区或系膜及毛细血管壁 以单纯性血尿表现者多为IgA肾病 50 临床症状 单纯性蛋白尿尿蛋白 1 0 24h 而无血尿者 该类患者应与功能性蛋白尿 体位性蛋白尿相鉴别 无症状性 单纯性 血尿小球性蛋白尿鉴别红细胞来源 排除外科性血尿 排除继发性疾病 51 诊断 本病诊断要点是 病人仅呈轻度蛋白尿 1g d 白蛋白为主 和 或 肾小球源血尿 镜下血尿为主 可偶见肉眼血尿 无高血压 水肿及肾功能损害 已除外生理性蛋白尿及功能性血尿 已除外继发性 遗传性肾小球疾病及急 慢性肾小球肾炎 52 治疗 1 诊断明确 隐匿性肾小球疾病无需特殊治疗 病人以保养为主 勿感冒 劳累 勿用肾毒性药物 2 定期检查 3 6个月 病人应定期门诊随诊 重点检查血压 尿常规 主要观察尿蛋白量变化 及肾功能 需做肌酐清除率检查 3 保护肾功能 80 患者预后良好 4 如有反复发作的慢性扁桃体炎 可待急性期过后行扁桃体摘除术 5 中药 53 IgA肾病 定义1 系膜增殖性肾炎 2 肾小球系膜区以颗粒性IgA或IgA沉积为主 3 临床表现为肾小球源性血尿 54 发病机制 呼吸道消化道感染后 肉眼血尿 粘膜免疫相关 患者血清中IgA 多聚IgA增加或抗IgA抗体 IgA复合物 沉积于肾小球系膜区 系膜细胞增殖 系膜基质增加 体液免疫和细胞免疫缺陷 Th Ts 失调 B细胞分泌IgA 55 病理 光镜系膜增殖性肾小球肾炎 可合并新月体形成 严重者见肾小球硬化肾小管纤维化 免疫组化颗粒样或团块样