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精品文档铜仁市中医医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_岁 日期：_ 年 _ 月_ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材使用数(支)单价（元）备注124567891011121314151617181920212223以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材，并同意个人承担此种药品/耗材费用 。 医师签名:_。患者家属/授权委托人/患者签名：_。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求3欢迎下载。
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