同济外科学之泌尿系统损伤PPT课件.ppt

第五十三章 同济医院泌尿外科袁涛 泌尿系统损伤 肾 输尿管 膀胱 尿道损伤 1 泌尿系统损伤 包括肾 输尿管 膀胱 尿道的损伤注意以下特点 1 当胸 腰 腹 骨盆损伤时要注意有无泌尿系损伤 如已明确泌尿系损伤 还要注意有无其他器官损伤 2 泌尿系损伤后出现出血及尿外渗 引起休克 感染 肾功能损害等等 不同部位损伤 在病因 临床表现及处理上均有不同 2 第一节肾损伤Renaltrauma 一 病因病理1 开放性损伤2 闭合性损伤 最常见 肾挫伤 肾实质深度裂伤 肾部分裂伤肾全层裂伤 肾血管损伤 肾蒂断裂伤肾血管内膜损伤 血栓形成 3 4 二 临床表现1 休克 较常见 为出血性休克2 血尿 可由轻度到全血尿 但血尿不与损伤成比例 如 肾血管断裂或并输尿管断裂 血块阻塞等可全无血尿 3 疼痛 腰 腹部疼痛4 腰腹部包块5 发热及全身中毒症状 继发感染引起 5 三 诊断1 病史及体检 注意常因有胸腹脏器损伤而掩盖泌尿系症状 所以有可疑者即要行尿检查 2 化验 尿检查 血常规检查 Hb及红细胞压积进行性下降 WBC 感染 肾组织损伤引起尿乳酸脱氢酶 6 三 诊断3 B超 CT 显示肾皮质裂伤 尿外渗及血肿的范围 排泄性尿路造影 可了解两侧肾功能及形态 动脉造影 ivp不显影时可显示肾动脉及肾实质情况 7 四 治疗1 紧急处理 抗休克 复苏 输血并检查有无合并伤2 保守治疗 绝对卧床2 4周 尿正常才能离床 8 密切观察BP P R T 肿块范围 尿中血浓度的变化 定期检查血HB及红细胞压积 帮助判断损伤的程度 及是否需要终止保守治疗 补充血容量 维持足够的尿量及水电解质平衡 预防感染 止痛 止血 9 3 手术治疗 开放性肾损伤 闭合性肾损伤A 严重肾裂伤 肾碎裂 肾蒂损伤需早期手术 B 术前影像学检查 B超 CT ivp 了解损伤的类形 以确定手术方案 10 闭合性肾损伤的手术指征 积极抗休克后症状未改善 HB 红细胞压积继续下降 血尿加重 腰 腹部肿块增大 合并有腹腔脏器损伤手术方式 修补或部分肾切除 肾切除4 并发症治疗腹膜后尿囊肿 肾周脓肿恶性高血压 肾积水等 11 第二节输尿管损伤injuryoftheureter 医源性损伤常见一 病因与病理1 手术损伤 常见在子宫 直肠手术2 腔内器械损伤3 贯穿伤4 放射性损伤 12 二 临床表现症状 腰痛 腹痛 恶心 呕吐腹胀 少尿 无尿或漏尿体征 腰 腹部压痛或腹膜刺激征 13 三 诊断及鉴别诊断1 术中注射靛胭脂 蓝色尿从裂口流出2 术后膀胱镜检时注射靛胭脂 损伤侧无蓝色尿流出 逆行造影见梗阻或造影剂外溢 3 B超 见尿外渗或肾积水鉴别 1 与膀胱瘘鉴别2 与急性肾小管坏死鉴别 膀胱镜检 插管 14 四 治疗1 挫伤或插管小穿孔可不作特殊处理2 术中或术后早期发现的损伤 钳夹伤或小穿孔可用双J管引流7 10天 误扎 松解或切除吻合 支架引流3 4周 15 输尿管部分或大部分缺损可行 输尿管膀胱吻合 或皮肤造口 或自体肾移植 或回肠代输尿管术 3 如损伤时间较长 可先行肾造瘘1 2个月后再修复 输尿管阴道瘘如局部无感染可一期吻合输尿管 膀胱 16 第三节膀胱损伤injuryofthebladder 一 病因病理病因 暴力损伤或医源性损伤1 开放性损伤 贯穿伤 形成尿瘘2 闭合性损伤 挫伤 出血血肿 膀胱破裂病理 1 腹膜外型2 腹膜内型 膀胱自发性破裂 17 18 二 临床表现1 休克2 排尿困难 血尿3 腹痛4 尿瘘 19 三 诊断1 病史体征 下腹 骨盆外伤史后出现排尿困难及腹痛 耻骨上痛或全腹压痛反跳痛 转移性浊音 直肠指检有助诊断 2 导尿及测漏检查3 X线膀胱造影 15 泛影葡胺300ml 20 四 治疗1 抗休克 镇痛 抗感染2 保守治疗 症状轻 尿外渗少可导尿引流 抗感染治疗3 手术治疗 修补穿孔 留置尿管及造瘘管 引流膀胱周围间隙 盆腔血肿应尽量避免切开 21 第四节尿道损伤urethralinjury 1 尿道解剖 前 后段2 好发部位 球部和膜部 22 23 前尿道损伤anteriorurethralinjury 一 病因病理骑跨伤 挫伤 裂伤 断裂伤局部形成血肿及尿外渗和尿潴留渗液进入会阴浅袋二 临床表现1 外伤后出现尿道出血 排尿困难 疼痛 2 尿外渗后出现阴囊肿痛 血肿形成 3 并发感染后出现全身中毒症状 24 25 三 诊断1 尿道外伤或骑跨伤病史后 尿道出血 排尿困难并出现尿外渗 范围 2 导尿3 X线尿道造影检查 26 四 治疗1 紧急处理 抗休克2 挫伤 抗感染 导尿3 撕裂伤 不能插尿管可耻骨上造瘘4 断裂伤 经会阴清除血肿 断端吻合 留置尿管2 3周 5 并发症处理 尿外渗 引流 膀胱造瘘 尿道狭窄 三个月后可行尿道扩张或切除疤痕尿道吻合术 27 后尿道损伤posteriorurethralinjury 一 病因病理骨盆骨折 或剪切作用前列腺尖撕断形成大血肿 排尿困难及尿外渗 二 临床表现骨盆挤压史后出现不能排尿 下腹疼痛 可能出现出血休克 28 三 诊断1 病史及体征 骨盆挤压伤后出现尿潴留 肛查常发现前列腺尖浮动 2 X线检查有骨盆骨折 尿道造影可见尿外渗 四 治疗1 急处理 骨盆骨折病人平卧 抗休克 一般不宜插尿管 29 2 手术 高位膀胱造瘘A 尿道不全撕裂2 3周 经造影无尿外渗无狭窄可拔除造瘘管 B 尿道断裂病人三个月后 可于第二期施行尿道狭窄手术 C 如膀胱不胀 尿呈血性 注意合并膀胱破裂 30 损伤早期尿道复位手