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主讲老师 朱超 第四章 变更管理MOC 企业主要负责人安全生产管理知识 目录 美国气象学家爱德华 罗伦兹 EdwardN Lorenz 1963年在一篇提交纽约科学院的论文中分析了这个效应 一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶 偶尔扇动几下翅膀 可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风 不起眼的一个小动作却能引起一连串的巨大反应 蝴蝶效应指一件表面上看来毫无关系 非常微小的事情 可能带来巨大的改变 此效应说明 事物发展的结果 对初始条件具有极为敏感的依赖性 初始条件的极小偏差 将会引起结果的极大差异 为什么要实施变更管理 蝴蝶效应 为什么要实施变更管理 事故教训之 英国Nypro爆炸事故 1974年6月1日16时许 英国Nypro公司发生爆炸事故 造成厂内28人死亡 36人受伤 厂外53人受伤 经济损失达2 544亿美元 为什么要实施变更管理 事故教训之 英国Nypro爆炸事故 事故经过1974年3月27日傍晚 反应系统中的5号氧化反应槽的碳钢外壳发现150cm长的裂纹 造成环己烷外泄 其原因为硝酸类物质产生的应力腐蚀 值班人员向主管报告经同意后 开始降低反应系统的压力和温度 准备停车检验泄漏点 经检验为氧化反应槽的内衬 外壳皆产生相当程度的破裂 不适合再参与反应过程 因此决定拆下5号氧化反应槽 以便检修 翌日早上 经厂务会讨论后 厂长与相关技术人员认为停车检修需要3 6个月 而当时英国国内对于己内酰胺的需求甚急 不适合停工降低工厂产能 为了让该车间继续运行 决定将第5号氧化反应槽搬离 并在4号和6号氧化反应槽间连接一管线暂时以5座氧化反应槽维持生产 在拆下5号氧化反应槽后 即进行修复工作 在装4号和6号氧化反应槽间连接管线时 施工人员仅在现场地面上以粉笔画一简单的修复工程图样 并没有预先规划并绘制正规的设计工程图及必要的工程应力详细核算 现场以鹰架支撑管子 两氧化反应槽间因有高度差 约相差35 5cm 故以三曲旁通管作为两氧化反应槽间的连接管 而原来氧化反应槽出口处的伸缩接头管径为72cm 但当时厂内只有管径为51cm的管线可用 施工人员经大概的计算后 认为51cM管线尚可提供反应时所需的流量 并以直管计算压力后得知其反应亦可承受操作时的压力 决定以此管取代之 三曲旁通管仅以分成四点的鹰架支撑着 结构上并不坚固 于3月30日2时完成全部修复作业 修复后经试漏检测即恢复生产 但到5月29日又发现泄漏 其位置为下部液面计处 于是将整个反应系统的压力降低至0 15MPa 并降低温度使之冷却 停工2天执行部分修复工作 于6月1日4时再度开工 不久环己烷的循环部分又发生泄漏 因此停止加热 再度进行修补 至早上5时才开工 在6月1日7时换班时 值班主管对压力情况未对下一班值班人员交代清楚 因此值班人员并未注意压力变化情况 到6月1日下午 开始有可燃性气体外泄 但并无人员警觉或注意到 将近16时 空气中弥漫着大量的可燃性气体 并向外扩散 2分钟后 可能在氢气2车间遇点火源着火 随即发生了爆炸 环己烷蒸气云的爆炸造成2个替代的伸缩接头受不当的外力引起破裂挫曲 而连接4号和6号氧化反应槽的三曲管因爆炸而扭曲成 形掉落在地面 由此可以推断出2个替代的伸缩接头受不了当时的外力引起破裂弯曲 造成容器内环己烷大量外泄 1 维修过程无详细的规划在发现5号氧化反应槽破裂需维修后 连接4号和6号氧化反应槽管线的设计 并不是由经验丰富的工程师负责 整个设计图是用粉笔粗略地画在现场的地上 氧化反应槽出口部分的法兰原应配装直径720mm管线 却以直径510mm的管线代替 且对于此旁通管既未做强度计算 也未实施耐压检验 事故发生后旁通管线弯曲成 状掉落 原因是旁通管的安装存在问题 依英国国家标准规定 为了使伸缩管能在管轴方向伸缩 应安装伸缩接头 为防止因内部液体压力所产生的轴向移动 应在伸缩管附近对伸缩接头加以固定 但是 该厂并没有按照标准正确地作业 为什么要实施变更管理 事故教训之 英国Nypro爆炸事故 为什么要实施变更管理 事故教训之 英国Nypro爆炸事故 2 工厂的人事管理及生产工艺变更管理不良根据调查 事故发生前 公司内有一位总工程师离职 职务空缺后并没有人员接替这一职位 在移除5号氧化反应槽后进行4号 6号氧化反应槽暂时性连接工程时 这一职位空缺情况已经影响了工艺动改 在改造前 应先进行必要的风险评估 以确保基本工艺和整体设计没有被改变或破坏 该厂没有工艺变更管理制度 工艺变更未进行风险评估 未制定详细的施工方案 这是导致事故发生的关键因素 为什么要实施变更管理 事故教训之 印度博帕尔事故 1984年12月3日 过程工业历史上最惨烈的悲剧之一 在印度博帕尔的一家杀虫剂生产厂里发生了 这天午夜过后不久 甲基异氰酸盐 MIC 这种剧毒气体 就从这家工厂里大量泄漏出来 人们也许永远不会得知死难者的确切数字 但据估计 应在2000 4000范围内 受伤人数在100 000左右或更多 据调查博帕尔事故的国际医学委员会估计 截止1994年 仍有50 000多人部分或完全丧失能力 博帕尔事故属于化学反应事故 甲基异氰酸盐与水反应时会释放出热量 水混进贮罐后 反应产生的热量和压力使安全阀打开了 安全系统在没有实施工艺变更评估的情况下被解除了运行状态 事故造成大约40吨剧毒的甲基异氰酸盐释放到了社区内 使数万居民暴露在剧毒气体环境之中 为什么要实施变更管理 事故教训之 英国阿尔法钻井平台大爆炸爆炸事故 阿尔法钻井平台位于英国北海海域中部 离苏格兰阿伯丁约有110英里 相当于180公里 1988年7月6日 一系列的灾难性爆炸和大火吞噬了整个平台 事故发生时 有226人正在平台上 其中165人死亡 另外还有2名应急响应人员在抢险过程中死亡 平台最终被彻底毁坏 由于缺乏实物证据 调查工作遇到了障碍 基于目击者的描述 事故分析仍然做出了结论 当运行人员重新启动一台泵时 这台泵先前已切换下来为维修做准备 造成了轻质碳氢化合物泄漏 启动这台泵的人员并不知道泵出口的安全阀 因维修已经被拆卸下来 而取而代之的是一块盲板 但它并未紧固地安装到位 从泵的附近观察 这个位置并不容易被注意到 当泵启动后 盲板处开始泄漏 并形成了可燃性气体云 随后碰上点火源而酿成事故 这台泵于晚上10点启动 到了凌晨1点 也就是三个小时后 这个平台就被完全毁坏了 平台上的大部分人员也因此而丧身 为什么要实施变更管理 事故教训之 2016年10月9日金陵石化炼油厂发生爆炸事故 2016年10月9日13 48 金陵石化重整芳烃联合装置在开工过程中 由于进料过滤器法兰泄漏 发生一起爆炸事故 调查的原因是 过滤器垫片未按原设计选型并采购 而是在仓库找了一个替代品 为什么要实施变更管理 许多事故的调查工作发现 变更管理的失败是事故发生的根本原因 工业活动中的变化引起了大量的EHS事故 因此 设备 工具 流程和组织结构变化的管理和控制对安全健康和环境非常的重要 为什么要实施变更管理 事故教训之 法规要求 危险化学品安全使用许可证实施办法 国家安全生产监督管理总局令第57号 2013年5月1日起施行 化工 危险化学品 企业保障生产安全十条规定2013年9月18日 第十一条企业根据化工工艺 装置 设施等实际情况 至少应当制定 完善下列主要安全生产规章制度 九 变更管理制度 四 必须严格管控重大危险源 严格变更管理 遇险科学施救 关于进一步加强化学品罐区安全管理的通知 安监总管三 2014 68号 二 进一步加强化学品罐区安全管理工作加强罐区变更管理 十 变更管理 二十二 建立变更管理制度 企业在工艺 设备 仪表 电气 公用工程 备件 材料 化学品 生产组织方式和人员等方面发生的所有变化 都要纳入变更管理 变更管理制度至少包含以下内容 变更的事项 起始时间 变更的技术基础 可能带来的安全风险 消除和控制安全风险的措施 是否修改操作规程 变更审批权限 变更实施后的安全验收等 实施变更前 企业要组织专业人员进行检查 确保变更具备安全条件 明确受变更影响的本企业人员和承包商作业人员 并对其进行相应的培训 变更完成后 企业要及时更新相应的安全生产信息 建立变更管理档案 二十三 严格变更管理 工艺技术变更 主要包括生产能力 原辅材料 包括助剂 添加剂 催化剂等 和介质 包括成分比例的变化 工艺路线 流程及操作条件 工艺操作规程或操作方法 工艺控制参数 仪表控制系统 包括安全报警和联锁整定值的改变 水 电 汽 风等公用工程方面的改变等 设备设施变更 主要包括设备设施的更新改造 非同类型替换 包括型号 材质 安全设施的变更 布局改变 备件 材料的改变 监控 测量仪表的变更 计算机及软件的变更 电气设备的变更 增加临时的电气设备等 管理变更 主要包括人员 供应商和承包商 管理机构 管理职责 管理制度和标准发生变化等 二十四 变更管理程序 申请 按要求填写变更申请表 由专人进行管理 审批 变更申请表应逐级上报企业主管部门 并按管理权限报主管负责人审批 实施 变更批准后 由企业主管部门负责实施 没有经过审查和批准 任何临时性变更都不得超过原批准范围和期限 验收 变更结束后 企业主管部门应对变更实施情况进行验收并形成报告 及时通知相关部门和有关人员 相关部门收到变更验收报告后 要及时更新安全生产信息 载入变更管理档案 为什么要实施变更管理 事故教训之 法规要求 关于加强化工过程安全管理的指导意见 安监总管三 2013 88号 12 加强变更管理 企业要制定并严格执行变更管理制度 对采用的新工艺 新设备 新材料 新方法等 要严格履行申请 安全论证审批 实施 验收的变更程序 实施变更前应对变更过程产生的风险进行分析和控制 任何未履行变更程序的变更 不得实施 任何超出变更批准范围和时限的变更必须重新履行变更程序 为什么要实施变更管理 事故教训之 法规要求 危险化学品企业贯彻落实 国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知 的实施意见 安监总管三 2010 186号 为什么要实施变更管理 事故教训之 法规要求 江苏省危险化学品企业安全生产标准化评审标准的要求 什么是变更管理 之变更管理MOC的定义 MOC 变更管理 是识别和评价以下变更的管理程序 活动工艺设备 设施危险材料人员MOC是一套正式机制 将变化对人 环境和社区的危害最小化 它用来确保变化不会使原先设计好的环境 安全和健康控制退化 什么是变更管理 之变更管理MOC的范围 MOC系统适用于涉及以下内容的变化 1 化学品的使用8 DCS硬件和软件2 技术9 组织结构3 设备10 政策 管理体系4 流程11 关于工艺危险的新的信息5 位置 设备重新布置和工厂布局12 原材料或产品规范6 重要人员13 产品或工艺的特性7 工艺控制方法 重要的操作参数 什么是变更管理 之范围举例说明 有关新结构和 或新零部件的物理上的变化新设备或新工艺设备重新组装设备改造设备移动操作参数或操作条件的变化操过了工艺参数所设定的限值 包括提供设备的运作速率设备 管道系统 电路或仪器组成以及建筑材料的变化原材料 产品 催化剂配方 包装的变化操作流程的变化 包括开始 停止 批次和紧急情况工艺控制电脑硬件软件的变化工艺安全控制的变化现有设备的新产品或闲置设备的重启 什么是变更管理 MOC范围之不包括的情况 维修和 同类替换 没有超出设定操作参数范围的操作条件变化常规的启动 停止或清扫 已经在之前经过审核和批准的标准操作程序中 实施变更的影响 范围 实施变更的影响 范围 环境 增加 去除 变化 通往环境控制设备 系统 例如 洗涤塔 过滤系统 污水处理厂 填埋 粉尘收集器 冷凝器 碳吸附床等 的废气 废弃物或废水的组成或流量 产量或操作时间的增加或总排放量的变化 可能需要大气 水和固体废弃物的排放许可的变化安全 工业卫生 增加 去除 变化 对现场安全设备的影响 例如 火灾防护或紧急情况系统 安全淋浴器 眼部清洗 通风系统 设备防护 接地 连接 静电控制对工业卫生暴露的影响 例如 内部和外部噪声级别 人的因素 人体工程学条件 危险 照明 化学品暴露规定 铅 砷 重金属 烟 粉尘 雾 等等 个人防护设备 防辐射装置 设备设施 电器分类 设备 容器 存储器 管道系统 建筑材料 设施或设备布局 设计标准 规范 紧急出口 释放设备 真空 压力 爆炸抑制 预防性维护检查 实施变更的影响 范围 程序 增加 去除 变化 工艺安全信息文档更新 例如 工艺流程控制图 计算 维护手册 设备文件 工艺危害和可操作性分析 HAZOP 操作参数 提高 降低生产速率 材料组分 温度 和超出操作系统的压力公用工程设施软件 操作