9月份急诊科医疗质量安全持续改进措施.doc

岳普湖县人民医院急诊科急诊科医疗质量与安全自查及持续改进报告 日期：2013 年 9月目的：提高医疗质量，更好服务于岳普湖县广大人民医疗质量安全管理部分核心内容：条款编号标准内容4.9.2.1A1、转入转出患者与标准的符合率90%2、抗菌药物合理使用率90%3、疾病严重程度评估率达100%4.9.5.2C1、 抗菌药物临床应用相关指标2、 非预期的24/48小时重返重症医学科率3、 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率4、 中心静脉导管相关性血行性感染率5、 导尿管相关的泌尿系感染率6、 重症患者预期死亡率与实际死亡率7、 重症患者压疮发生率8、 各类导管管路滑脱与再插率9、 人工气道脱出例数计划实施：对于以上内容做随时登记，每月进行一次总结,每季度做回顾性比较，分析持续改进的力度，对不足做出调整方案。对运行病历除医院专家组、质控员进行抽查外，科室质控员要求每月至少抽查一次，发现问题及时晨会指出，并做相应记录。质量与安全指标登记要求二线医生每日下班前检查，及时补漏。整改措施：为保障整改顺利进行，对于每月发现的问题科室做相映的反馈，对当事人进行扣分处罚，修改现有错误，并对其运行病历进行随机抽查。对于医院查出问题的，除医院扣分外，每人每次追加扣2分，不能按时整改的推迟一天追加扣1分。本月无差错扣分的给予加分奖励。详见科室考核细则。医疗质量指标月质控表（9月）序号质控项目目标值完成值评价（合格/不合格）备注1病床周转次数7.162.73不合格由于近期急诊科装修，噪音影响。2平均住院天数10天8.5合格3病床使用率90%76.9%合格4入院与出院（转出）诊断符合率100%100%合格5住院好转率80%93.3%合格6住院病历甲级率95%97%合格6住院3天确诊率95%97%合格8呼吸机相关性肺炎（）的发生率2%0合格9传染病登记漏报10%0合格10院内感染发生率10%0合格11有创诊疗操作合格率100%100%合格12重症患者死亡率20%0合格13药费收入占医疗总收入比重40%1424/48小时重返重症医学科率10%0合格15重症患者压疮发生率016人工气道脱出例数等00合格17各类导管管路滑脱与再插率00合格18医疗差错/事故发生率00合格19医疗纠纷发生率00合格20抗菌药物合理使用率90%97%合格21疾病严重程度评估率100%100%合格22中心静脉导管相关性血行性感染率00合格23导尿管相关的泌尿系感染率00合格附表：考核项目检查项目细则完成情况及存在问题持续改进措施病历书写质量(运行病历、返修病历、死亡病历)1、乙级病历2、抢救记录书写内容体现病情变化的具体分析及经处理后疗效情况。3、上级医师查房录中对病情及处理。4、主任医师查房对诊断及鉴别诊断5、危急值处理分析6病历部分核心制度落实1、 合格2、 部分病历处理后疗效情况未记录。3、 合格4、 合格5、 合格6、 合格返修病历，再不合格者扣除相应绩效。药物使用规范执行情况（抗菌药物临床应用相关指标）1、药物使用目的分析2、抗生素使用率3、使用抗生素病原学检查率4、联合使用抗生素情况1、合格2、60%3、28%4、0诊疗常规、操作执行情况单病种或临床路径按常规执行未执行患者合并多个并发症无法按临床路径执行规章制度执行情况有无违章操作无违章不良事件报告1、事