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抗菌素分类与毒副作用镇原县中医医院 祁建锋 自抗菌素问世以来，人类死于微生物感染性疾病大幅降低，尤其是抗生素的发现，是人类发展与自然和疾病的长期斗争中最伟大的发现和发明之一。从磺胺到青霉素，再到一代头孢和今天的四代头孢类抗生素，抗菌素已经达几百种之多，其合成来源不尽相同，其结构和作用之间有些相近，有些相差甚远，其毒副作用也类似类。如头孢类抗生素其主要结构式相同，其主要抗菌作用与毒副作也相同。 抗菌素为抗微生物药中的一类，抗菌素按药理作用用途、抗菌谱、结构式来分类，在头孢类抗生素又按发明的时间前后分类一、二、三、四代。根据药物手册和药理学教科书对抗菌素大的分类是按合成途径分类即抗生素和合成抗菌素，抗生素和合成抗菌素分别又是按结构分类，在次一级分类中又存在按用途和来源分类。 本篇参照2010年甘肃基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中抗微生物药物的分类，同时着重讲述各类抗菌素的毒副作用。1 抗生素类1.1 -内酰胺类（Beta-lactam antibiotic）化学结构中具有-内酰胺环,是一种种类很广的抗生素。 1.1.1 青霉素及其衍生物类1.1.1.1 天然青霉素类1.1.1.2 合成青霉素类青霉素及其衍生物类的主要副作用为: 1.过敏反应：型变态反应发生率为0.004%0.015%，型变态反应为溶血性贫血、药疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等，型变态反应即血清病型反应亦较常见，发生率为1%7%。2.毒性反应：青霉素毒性反应较少见，肌注区可发生周围神经炎。鞘内注射超过2万单位或静脉滴注大剂量青霉素可引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应（青霉素脑病），多见于婴儿、老年人和肾功能减退的病人。青霉素偶可致精神病发作，应用普鲁卡因青霉素后个别病人可出现焦虑、发热、呼吸急促、高血压、心率快、幻觉、抽搐、昏迷等。此反应发生机制不明。3.二重感染：用青霉素治疗期间可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或白念珠菌感染，念珠菌过度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。 4.高钾血症（低钾血症）与高钠血症：如静脉给予大量青霉素钾时，可发生高钾血症或钾中毒反应。大剂量给予青霉素钠，尤其是对肾功能减退或心功能不全病人，可造成高钠血症。每日给予病人1亿单位青霉素钠后，少数病人可出现低钾血症、代谢性碱中毒和高钠血症。1.1.2 头孢菌素类及其不良反应1、变态反应:头孢菌素类药物变态反应发生概率为0.5%10.0%。2、胃肠道反应:主要原因是头孢菌素类抗生药物能够抑制肠道菌群合成。3、血液系统反应:多为血小板减少4、肾毒性、胆毒性反应:对肾毒性反应，最常见的现象是患者出现蛋白尿，只需及时停药不需特别处理的情况下，各项指标即可恢复正常。而对于肝毒性反应，最直接的表现是转氨酶升高，通常在用药过程中给予保肝护肝药物，在停药后可恢复正常。1.1.2 非典型-内酰胺类1.1.2.1 单酰胺环类1.1.2.2 碳青霉烯类1.1.2.3 -内酰胺酶抑制剂类1.1.2.4 头霉素类1.2 氨基糖苷类不良反应耳毒性耳毒性包括前庭功能障碍和耳蜗听神经损伤。前庭功能障碍表现为头昏、视力减退、眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐和共济失调，其发生率依次为新霉素（neomycin） 卡那霉素 kanamycin l链霉素streptomycin 奈替米星netilmicin、阿米卡星amikacin、庆大霉素gentamicin妥布霉素tobramycin。耳蜗听神经损伤表现为耳鸣、听力减退和永久性耳聋，其发生率依次为新霉素neomycin 卡那霉素 kanamycin 阿米卡星amikacin 西索米星gentamicin 庆大霉素gentamicin 链霉素streptomycin。Aminoglycosides抗生素的耳毒性直接与其在内耳淋巴液中药物浓度较高有关，可损害内耳柯蒂器内、外毛细胞的能量产生及利用，引起细胞膜上Na+，K+-ATP酶功能障碍，造成毛细胞损伤。临床上应避免与高效利尿药或顺铂（cisplatin）等其他有耳毒性的药物合用。肾毒性氨基糖苷类抗生素主要以原形由肾脏排泄，并可通过细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质，故可引起肾毒性。各种氨基糖苷类抗生素的肾毒性取决于其在肾皮质中的聚积量和其对肾小管的损伤能力，其发生率依次为neomycin kanamycin gentamicin tobramycin streptomycin netilmicin。神经肌肉阻断最常见于大剂量腹膜内或胸膜内应用后，也偶见于肌内或静脉注射后。变态反应少见皮疹、发热、血管神经性水肿及剥脱性皮炎等。1.3 四环素类（1）胃肠道反应恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重时可引起伪膜性肠炎。以金霉素为最显著，其次为四环素，土霉素反应较轻。（2）肝脏毒性大剂量口服或静脉注射时常可损害，表现为恶心、呕吐、发热、黄疸、转氨酶升高，严重者可致肝功衰竭，以至死亡，尤其对孕妇或伴肾功能不全者更易发生。（3）对骨、牙组织损伤学龄前儿童用药可致牙齿黄染，釉质发育不全，俗称：“四环素牙”。孕妊用药可使胎儿牙齿黄染；还可抑制早产儿骨骼生长。（4）肾损害肾功不全者可致氮质血症和尿毒症。（5）过敏反应可致各种过敏性皮疹、皮炎、舌炎和阴道炎。（6）双重感染发生率较高，其中以抗生素相关性肠炎、真菌性肠炎最为多见。1.4 大环内酯类1.胃肠道反应：红霉素口服或静注均可引起胃肠道反应。新大环内酯类发生率较红霉素低，亦能耐受。临床症状可见腹痛腹胀恶心。 2.肝损害：以胆汁淤积为主，亦可致肝实质损害，可见阻塞性黄疸转氨酶升高等。红霉素酯化物易发生，发生率高达40%。本类其他药物发生率较低。肝功能不良者禁用红霉素。 3.耳毒性：耳聋多见，先为听力下降，前庭功能受损。剂量高于每日4g，易发生；用药两周时出现；老年肾功能不良者发生多。 4.心脏毒性：为一特殊不良反应，表现为心电图复极异常，即Q-T间期延长恶性心律失常尖端扭转型室性心动过速，可出现昏厥或猝死。静脉滴注速度过快时易发生。1.5 糖肽类1.6 磺胺类（1）肾脏损害。磺胺类药及其在体内形成的乙酰化磺胺，经肾脏排泄时易析出结晶，引起结晶尿、管型尿、血尿等。以SD较常发生，SMZ久用也易发生。故服药期间需加服等量碳酸氢钠，并嘱病人多饮水，可减轻肾脏损害。（2）过敏反应。少数人可发生药热、皮疹、多形性红斑，偶可出现剥脱性皮炎。一旦发生过敏，应立即停药，采用抗过敏治疗。（3）抑制造血功能。可引起粒细胞、血小板减少，出现再生障碍性贫血、血小板减少症；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者应用本类药后可引起急性溶血性贫血。1.7 喹诺酮类1、消化系统反应主要表现为胃肠道紊乱，平均发生率为10%13.4%，症状有恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、消化不良、胃肠胀气、流涎、便秘等。口服药居多，一般停药后可自行恢复。2、中枢神经系统（CNS）反应平均发生率2.1%3%，主要表现为头晕、失眠、不安、眩晕、耳鸣、视觉异常、疲倦、噩梦等。严重可引起妄想、昏迷、痉挛、惊厥发作。原理是药物分子具一定的脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，使中枢神经系统兴奋性升高。3、变态反应常见为皮疹、急性荨麻疹、药物热、固定性药疹。严重的剥脱性皮炎、肢端大疱表皮坏死松懈型药疹、喉头水肿伴胸闷及过敏性休克。4、光敏反应、光毒性常为急性发病，以光敏性皮炎最多，表现为红斑、水肿、脱屑、丘疹、小水泡。严重者可致疼痛性大疱。用药期间保持避光状态有利于减少ADR发生。5、肌肉、骨骼系统ADR有少量患者使用时可发生关节红肿、疼痛、关节僵硬和肌肉疼痛，停药后症状均减退或消失。婴幼儿可损害关节软骨。6、肝脏毒性表现为生化指标异常（如谷丙、谷草转氨酶升高）、巩膜及皮肤黄染。7、泌尿系毒性在碱性尿中易形成结晶尿、尿素氮升高、血尿、肾功能低下等，甚至可发生急性肾衰。8、心脏毒性主要发生于老年人和女性患者，表现为心律不齐、室性心动过速等。9、肌腱病变报道最多的是培氟沙星和环丙沙星，发生极为罕见。10、其他极少有报道发生球后视神经炎、溶血性贫血、颅内压升高等。1.8硝基咪