ICU医院感染控制与监测PPT课件.ppt

重症监护病房感染的监护 1 深圳严重医院感染暴发事件 1998年4月至5月深圳市妇儿医院292例手术病例中166例发生感染 切口感染率为56 85 病原菌是以龟型分枝杆菌为主的混合感染 感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果 医院违反了消毒剂配制 有效浓度监测 消毒灭菌效果监测的规定 将新购进未标明有效浓度的戊二醛 浓度为1 当作20 的稀释200倍供有关科室使用 致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0 005 且长达半年之久未能发现 部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则 手术室浸泡手术刀片 剪刀的消毒液近两周尚未更换 事件发生后 深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告 在自行控制措施未果的情况下 才报告深圳市卫生局 导致切口感染数成倍增加 2 安徽宿州 眼球 事件 2005年12月 宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染 其中9名病人单侧眼球被摘除的恶性事件 该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱 违法 违规与非医疗机构合作开展白内障超声乳化手术 严重违反诊疗技术所致 3 安徽宿州 眼球 事件 从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌 灌注瓶有气泡 消毒过期 医院手术室布局 流程 环境 设施等不符合开展无菌手术的基本要求 手术器械未清洗干净 手术包灭菌时间 温度 压力不够 有湿包 人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现 术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌 进口的人工晶体未经注册 4 吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件 05 9月1名艾滋病病毒感染者向德惠市人民医院中心血库有偿供血15次 接受其血液的受血者共有25人 18人被确认为艾滋病病毒感染者 现已有两人死亡 16人为艾滋病病毒携带者 另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者 造成这次传播的主要原因是 德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间 存在短间隔采血 漏检 未按试剂说明书要求检测 未进行室内质控 工作记录不规范等严重违反有关规定 5 西安交大医院8名新生儿死亡与院内感染有关 2008年 月 日至 月 日期间 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的 名新生儿患者中 有 名新生儿从 月 日至 日先后死亡 据初步调查死亡原因与院内感染有关 6 所致的经济损失 USA 2 3 百万 感染 88 000病人死亡 45亿 的经济损失 UK 15 000例感染 5 000例死亡 1700万 2亿的经济损失 我国 约400万的病人发生医院感染 直接导致的经济损失达到160亿 240亿元 7 第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时 应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 一 5例以上医院感染暴发 二 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 三 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 卫生部医院感染管理规范 8 医院感染发病报告制度 住院病人发生医院感染 应由经管医生及时填写医院感染病例报告卡 发现医院感染散发病例 必须在三天内上报 遇到流行及时上报 或电话联系 否则作漏报处理 9 医务人员面临职业风险 2005年我国新发法定传染病4428548例2005年底我国有艾滋病病毒感染者和病人650000结核病患者约500万人 世界第二位 乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15 携带者占世界总数的1 3 10 医务人员医院感染事件 1984 2004年 医务人员发生HIV 美国CDC 确认感染累计59例 可疑职业感染报道为139人次 59例职业分布构成比为 护士24人40 7 检验20人33 9 医生8人13 5 其他7人11 9 其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染 11 职业暴露的类型 医疗锐器伤 注射器针头 头皮针 套管针 缝合针血糖针 手术刀 粘膜暴露 眼睛 伤口 粘膜 12 锐器伤对医务人员健康的威胁 医疗锐器如注射器针头 缝针 各种穿刺针 手术刀 剪刀等造成的皮肤损伤我国数据 工作3年以内的医院新职工 医生和护士 锐器伤发生率高达95 66 而锐器伤后报告者仅占7 67 没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理 对锐器伤的预后产生不利影响 13 锐器伤处理 局部 保持镇静迅速 敏捷地按常规脱去手套健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位 使部分血液排出 相对减少受污染的程度同时 流动的净水冲洗碘酒 酒精消毒受伤部位 14 溅污或浸泡所致的污染处理 迅速 敏捷地按常规脱去帽子 口罩 手术衣流动的净水冲洗污染部位 15 发生职业暴露接触性污染侵入性损伤轻轻挤压伤口旁挤出污染血液肥皂液 流动水清洗皮肤肥皂液 流动水清洗皮肤生理盐水冲洗粘膜生理盐水冲洗粘膜禁止伤口局部按压75 酒精 0 5 碘伏消毒 包扎伤口保健科作相应处理填写意外损伤报告表 16 职业暴露后处理及报告程序 报告科室负责人 保健科 感管科填写职业暴露登记表报保健科进行暴露评估血清学检测 HBV HCV HIV采取阻断感染的措施 注射疫苗 药物治疗 追踪随访等观察 监测 随访 备案 17 医务人员暴露于污染血后操作程序 1 病源 HbsAg 医务人员 未接种过乙肝疫苗或接种后无反应 HbsAb 10mIu ml处理方法 24小时内立即接种HBIG0 06ml kg完成乙肝疫苗接种 0 1 6月 病人如有黄疸一月后复种HBIG定期追踪 18 医务人员暴露于污染血后操作程序 2 病源 HbsAg 医务人员 未接种过乙肝疫苗或接种后无反应HbsAb 10mIu ml处理方法 完成乙肝疫苗接种定期追踪 19 医务人员暴露于污染血后操作程序 3 病源 HbsAg 医务人员 接种过乙肝疫苗 HbsAb 10mIu ml处理方法 24h内立注射HBIGO定期追踪 20 医务人员暴露于污染血后操作程序 4 病源 HbsAg 医务人员 接种过乙肝疫苗HbsAb 10mIu ml处理方法 定期追踪 21 医务人员暴露于污染血后操作程序 5 病源处理方法HCVAb 干扰素3天定期追踪6 9月HCVAb 定期追踪 22 医务人员暴露于污染血后操作程序 6 病源 处理方法 HIVAb 72h内用AZT定期追踪6月HIVAb 定期追踪 23 锐器伤预防 处理所有的锐器时要特别注意 防止被刺伤 手术中洗手护士使用弯盘传递注射器用后不回套注射器用后及时毁形 24 危险物质 感染性物质体液污染的医疗器械和仪器设备污染的物表和空气 25 标准预防 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施 包括手卫生 根据预期可能的暴露选用手套 隔离衣 口罩 护目镜或防护面屏等 也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械 26 标准预防措施 27 前言 ICU是一个 三集中 护理单元集中了先进的医疗仪器设备 集中了掌握先进技术的医护人员 集中了危重的患者 ICU的特点决定在感染控制标准上要高于普通护理单元 28 ICU感染控制的环节 健全制度流程管理环境管理物流管理人流管理 29 建筑环境 ICU科室要独立设置 ICU床位数 应占全院床位数的1 3 监护床的使用面积要达20 25m2 张 达到空间隔离 降低飞沫传播 ICU感染控制 30 建筑环境 ICU科室要独立设置 ICU床位数 应占全院床位数的1 3 监护床的使用面积要达20 25m2 张 达到空间隔离 降低飞沫传播 ICU感染控制 31 建筑环境 空气常规监测到底还需要吗 1970年以前美国医院定期进行空气监测 1970年以后美国CDC主张取消常规的空气培养 医院感染与空气中微生物污染无明显关联 没有真正意义上的空气标准 建议目前普通科室取消常规监测 但对重点科室进行有针对性的采样监测 ICU感染控制 32 人流管理 要保证一定的护士与患者比例 1 4 5 有效预防交叉感染 建立ICU患者转出接诊流程 ICU感染控制 33 物流管理 物流方式合理 从入口到出口遵循从净到脏的原则对中心供气系统有感染监控措施 中心负压吸引 中心压缩空气 中心氧气系统 ICU感染控制 34 终末处理 床单位处理更换所有污染的被服监护床要用0 05 的有效氯消毒液进行擦拭 10分钟后再用清水擦拭 物流管理 35 零容忍 是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源让我们成功践行感染控制 零容忍 的团队 36 危重症患者感染的特点和护理 医院感染是指住院病人在医院获得的感染 包括住院期间发生的感染或在医院内获得 出院后发生的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染常见的有切口感染 下呼吸道感染 泌尿系统感染和血行感染等 37 ICU医院感染发生率可高达50 甚至有的达100 一般感染率在20 左右 ICU医院感染现状 38 4所不同级别医院ICU医院感染发生率 ICU医院感染现状 39 医院感染部位发生分布 见下表 4所不同级别医院ICU医院感染部位发生前5位分布 ICU医院感染现状 40 医院感染危险因素基础病重患者是医院感染高发人群 见下表 某医院ICU人工气道103例各基础疾病医院感染率 ICU医院感染现状 41 接受侵袭性操作患者是医院感染高发人群 见下表 采用人工气道危险因素与医院获得性支气管炎 肺部感染的相关性 ICU医院感染现状 42 医院感染传播途径 空气传播接触传播共同媒介物传播生物媒介传播 43 医院获得性感染 发生率 医院获得性感染的发生率为5 30 危重病患者医院感染的发生率约为18 50 较普通患者高3 18倍以上ICU床位 医院总床位数的5 医院获得性感染 25 SpencerRC EpidemiologyofinfectioninICUs IntensiveCareMed1994 20 S2 6 BatesDW MillerEB CullenDJ etal Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients ADEPreventionStudyGroup ArchInternMed1999 159 2553 60 SinghN YuVL RationalempiricantibioticprescriptionintheICU Chest2000 117 1496 9 44 医院获得性感染 CDC报告 美国约有5 的患者发生医院获得性感染相当于每年200万人罹患医疗费用增加45亿美元延长住院日8 676 000天增加患者病死率直接导致19000名患者死亡间接引起58000名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第11位 HaleyRW CulverDH MorganWM etal TheefficacyofinfectionsurveillanceandcontrolprogramsinpreventingnosocomialinfectionsinU S hospitals AmJEpidemiol1985 121 182 205 MartoneWJ JarvisWR CulverDH etal Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections In BennettJV BrachmanPS eds HospitalInfectionsThirdEdition 1992 Boston MA Little BrownandCompany pp577 96 45 多重耐药菌 multipleresistantbacteria 鲍曼不动杆菌 A baumanii 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 methicillin resistantStaphylococcusaureus 耐万古霉素肠球菌 VRE 铜绿假单胞菌 p aeruginosa 46 耐药菌的难题 远不止NDM 1 MRSAPDR 不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL KPC NDM 1 47 2020 3 20 Dr HUBijie 48 超级细菌 是炒作吗 要防止被忽悠 更要防止麻木 2008年7月某医院会诊病例临床情景某男 65岁脑胶质瘤术后20天高热 黄痰 呼吸困难留置中心静脉导管 导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养 PDR AB血培养 阴沟肠杆菌尿培养 两种念珠菌结局术后1月死亡花费 10万元 48 2009年XX医院ICU分离688株细菌的分布 排名前4位细菌 49 2005 2009年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 2005年 50 2020 3 20 Dr HUBijie 51 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染 12遏制医务工作者传播 11隔离患者 9严格掌握万古霉素应用指证 1接种疫苗 2拔除导管 6专家会诊 7治疗感染 而非污染 3针对性病原治疗 8治疗感染 而非寄殖 4控制抗菌药物应用 5应用当地资料 10及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 耐药菌愈演愈烈 感染预防的价值越来越大 51 洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植 MRSA VRE 鲍曼等 减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用 52 ICU医院获得性感染的组成 感染部位ICU各种感染比例 呼吸道58 01血行性18 26分泌物13 59泌尿系5 68其他4 46 53 医院感染控制的措施 手部清洁无菌操作 减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统 54 55 WHO关于手卫生 洗手或手消毒 的六个指征 1 接触病人前后2 摘除手套后3 进行侵入性操作前4 接触病人体液 排泄物 粘膜 破损的皮肤或者伤口敷料后5 从病人脏的身体部位到干净的部位6 直接接触接近病人的物品 包括医疗器械 后 56 2020 3 20 Dr HUBijie 57 第一步掌心相对 手指并拢相互摩擦 第二步手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步掌心相对 双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步双手指交锁 指背在对侧掌心 第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦 交换进行 第六步指尖在对侧掌心前后擦洗 六部洗手法 57 2020 3 20 Dr HUBijie 58 肥皂含菌浓度 3 103 4个 g 肥皂含菌浓度 1 104 5个 g 肥皂含菌浓度 1 106 7个 g 58 You vegotthewholeworldinyourhands PLEASEWASHTHEMNOW 59 59 大量流行病学调查表明 医院人员的手是医院感染最主要的传播媒介 60 影响洗手依从性的原因 皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重 人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见 61 手套与洗手 使用手套可以使得手部污染降低71 手套并不能达到完全的隔离效果4 100 的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5x104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒 DoebbelingBN PfallerMA HoustonAK etal Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove AnnInternMed1988 109 394 8 62 洗手所需时间 一名护士在8小时内 使用皂液和水洗手 56分钟根据每小时洗手7次 每次60秒 计算含乙醇的洗手液 18分钟根据每小时洗手7次 每次20秒 计算 VossAandWidmerAF InfectControlHospEpidemiol1997 18 205 208 含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间 63 改善洗手设施 增加水槽的数量 安置感应式水龙头开关 购买含护手成分的洗手液 密闭式洗手液容器 供应热水洗手等 64 使用方便 快捷的手消毒剂 65 作为哈佛大学医学院官方正式承认的17家附属医疗机构中唯一的一家儿童医院 波士顿儿童医院是全美最享有声誉的儿童医看见绿色圈标示出的塑料盒里堆放的小瓶装手消液了吗 66 不同洗手对比结果 67 未洗的手 漂洗的手 只用清水 洗净的手 用皂液 洗净的手 用消毒剂 68 手频繁接触的物体表面 是高度危险的 69 70 ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 71 为什么仅仅执行手卫生 不能有效控制多重耐药菌 上海市19所医院ICU环境采样 72 热点 关注频繁手接触物体表面的去污染 73 洗手最简便最有效最经济控制院内感染方法 74 医院获得性感染 护理对策 呼吸机相关性肺炎的护理对策导管相关感染的护理对策 75 呼吸机相关性肺炎 护理对策 病房的人员管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒鼻胃管的护理加强口腔护理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸道的管理加强营养 提高机体抵抗力控制和预防肺部感染心理护理 76 呼吸机相关性肺炎 鼻胃管的护理 肠内营养时机的选择体位胃内容物的观察鼻饲的注意事项 参考文献 曹林英 鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨 护士进修杂志 2002 17 3 218 77 呼吸机相关性肺炎 口腔护理 正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态 而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变 最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加 与病情严重程度及住院时间呈正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源0 01 l口腔分泌物含有106 108个细菌 参考文献 苏鸿熙 重症加强监护学 北京 人民出版社 1996 345 78 呼吸机相关性肺炎 呼吸机管路方面的管理 呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的更换冷凝水的处理 参考文献 程红缨 气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施 中华护理杂志 2002 37 7 536 538 79 呼吸机相关性肺炎 呼吸道的管理 吸入气体的加温 加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响 起不到稀释痰液的作用 反而容易引发呼吸机相关性肺炎 VAP 气囊的管理目前认为气囊不必常规放气 因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复 只需非常规放气或调整气囊的压力 气囊放气时最好两人操作 边放边吸渗漏的分泌物 参考文献 王宝华 全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨 中华医院感染学杂志 2002 12 4 286 蓝惠兰 李雪球 覃铁和 等 机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究 中华护理杂志 2005 40 8 567 569 80 人工气道的建立与管理 81 人工气道的建立 操作方法头后仰 使口咽喉轴成一直线左手持喉镜向前推进 显露声门右手持气管导管轻轻经声门插入气管退出喉镜 安置牙垫 观察导管外端有无气体进出导管外端与牙垫一并固定 82 人工气道的管理 护理记录内容插管日期和时间插管人的姓名插管型号插管途径插管外露的长度患者在插管中的耐受情况气囊压 气囊的最佳充气量 83 人工气道的管理 及时吸痰做好气囊管理气道湿化口腔护理 84 吸痰的管理 吸痰的目的保持气道通畅清除气道内分泌物留取化验标本 85 吸痰的管理 评估观察 视 听适时吸痰气道阻力肺部听诊 86 吸痰的管理 选择吸痰管的型号7mm 10FR7 5mm 12FR8mm 14FR9mm 16FR 87 吸痰的管理 调节合适的负压吸引压力成人 100 120mmHg儿童 80 100mmHg幼儿 60 80mmHg 88 吸痰的管理 吸痰的步骤及注意事项解释预充氧时间小于15秒次数不超过3次监测生命体征预防并发症低氧血症气道损伤感染气道阻塞右支气管吸引肺不张气管痉挛等 89 吸痰的管理 痰液粘稠度的判别标准 度 稀痰 痰如米汤或白色泡沫样 吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上滞有大量痰液 且不易用水冲净 90 气囊的管理 气囊的充气方法最小闭合容量技术 1 将听诊器放于气管处 向套囊内注气 直到听不到漏气声 2 然后抽出0 5ml气体 可闻少量的漏气量 3 再注气 直到吸气时听不到漏气声为止 91 气囊的管理 气囊的压力要求一般在15 20mmHg 20 27cmH2O 每8小时测压一次大容量低压气囊能承受30mmHg的囊内压气管的毛细血管压力达30mmHg以上时可对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流 92 气囊的管理 气囊放气 大容量低压气囊 大多数医师认为 如果没有指征 并没有必要常规套囊放气 因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力 相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险 而且在重新充气时 有可能套囊充气过多而致压力过高 或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏 93 气囊的管理 清除气囊上滞留物的方法 传统 使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内 口 鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接 吸气末呼气初用力挤压呼吸器 同时助手放气囊 充气囊再一次