前列腺炎诊疗现状及进展.ppt

前列腺炎诊疗现状与进展 华中科技大学同济医学院附属同济医院叶章群 1 导言 前列腺炎 尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病 约占泌尿外科门诊病人的25 Lipsky 1989 由于其病因复杂 症状变化多样 临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效方案和方法 治疗效果不尽人意 2 近年来 随着研究的进一步深入 一些新的观念 分类方法和治疗方案不断涌现 这在很大程度上改善了前列腺炎的临床诊疗水平 3 第一部分 流行病学 4 一 发病率 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病 人群发病率为5 8 8 Moon等 1997 5 Stamey 1980 认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎 前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25 其中50 为新发病例 6 二 病因构成 前列腺炎尤其慢性前列腺炎 CP 一度被认为是一种单一的感染性疾病 现代研究显示 非感染性因素可能为前列腺炎更为重要的原因 7 慢性前列腺炎病因构成 据Brunneretal 1983 8 第二部分 临床分类 9 一 前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 前列腺炎 Prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非细菌性前列腺炎 nonorabacterialprostatitis NBP 前列腺痛 prostatodynia Pdy 10 评价 本分类方法1978由GrantO首先提出 这是一种基于细菌病原学的分类方法 基本上概括了所有前列腺炎的临床类型 二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准 对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用 11 其缺点为 非细菌性前列腺炎 和 前列腺痛 的提法过于笼统 且未包括一类临床上常见的 静默性前列腺炎 silentprostatitis 即无任何临床症状前列腺活检提示前列腺炎的存在 E P S细菌培养可为阳性 12 二 NIH新分类系统 1995年 美国国家健康研究院 NationalInstituteofHealth NIH 首先提出新的前列腺炎分类方法 即NIH分类系统 该方法于1998年获国际前列腺炎协作组 InternationalProstatitisCollaborativeNetwork IPCN 认可 13 NIH前列腺炎分类系统 CPPS chronicpelvicpainsyndrome AIP asymptomaticinflammatoryprostatitis 14 感染途径 尿液前列腺返流尿道口上行感染通过直肠淋巴播散和血行感染前列腺液分泌功能异常前列腺中锌的含量减低 锌具有强大的抗菌功能 15 评价 90年代有关研究发现一些 前列腺炎 的症状可能与前列腺本身并无关系 进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征 称之为盆底痛综合征 CPPS 这是NIH新分类方法最主要的贡献之一 16 第三部分 病因学 17 一 急性细菌性前列腺炎 ABP 为由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症 主要致病菌常为淋球菌 金葡菌以及大肠杆菌等 18 二 慢性细菌性前列腺炎 由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症 常有慢性尿路感染病史 常见致病菌为 大肠杆菌属 沙门氏菌属 克雷白菌属等 19 值得注意的是 临床EPS培养多检出为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等 这类细菌多为尿道 生殖道正常寄生菌属 而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属 20 1 大肠杆菌属 65 80 2 假单胞铜绿杆菌属 沙雷氏菌属 克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属 10 15 3 其它 5 25 据Weidneretal 1991 21 三 慢性非细菌性前列腺炎 慢性盆底痛综合征 CPPS A炎性CPPS膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡 引起化学性炎症 尿流动力学常提示尿道闭合内压升高 22 慢性前列腺炎视频尿流动力学特征 1 阴部神经病理 无2 尿道反射 正常 以上两项均经EMG证实 3 排空类型 协调4 膀胱容量 通常增大5 膀胱收缩 自主 形态正常6 VCUG 可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型EUS的EMG静默 但其附近前列腺部尿道狭窄7 尿道压分布 最大尿道闭合内压升高 静息期 8 尿流率 最大尿流率及平均尿流率降低注 EMG 肌电图 VCUG 排尿期膀胱尿道造影 EUS 尿道外扩约肌 23 此外 盆壁紧张性肌痛 致痛性免疫因子如激肽 白三烯的作用 精神 神经 疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关 24 免疫病理途径在非炎症性CPPS中的作用 引自 JohnHetal Noninflammatorychronicpelvicpainsyndrome immunologicalstudyinblood ejaculationandprostatetissue Eururol2001 39 72 78 25 中枢神经系统与下尿路引自 ZermannDHetal ChronicProstatitis AMyofascialPainSyndrome Infecturol12 3 84 26 UDS异常 尿道闭合压升高等 排尿异常 脊髓 疼痛 大脑皮层 盆底痉挛 P 尿液返流 CPS 神经 肌肉环路的建立 27 应当指出的是以上因素都直接或间接有 受体的参与 因而应用 受体阻制剂对这类病人可取得较好的疗效 28 B非炎性CPPS可能与前列腺本身并无关系 缺乏E P S及尿流动力学改变 完全为一种盆壁 会阴神经肌肉功能紊乱 29 肾上腺素能刺激增强 功能性尿道梗阻 神经肌肉因素 疼痛及排尿困难等临床表现 无症状 慢性前列腺炎 尿道高张力 前列腺内尿液返流 化学性前列腺炎症 细菌感染 免疫反应 局部因素 如 炎症等 全身因素 如 紧张 心理 因素 全身植物神经功能失调等 慢性前列腺炎多因素发病机制图解 30 四 无症状炎性前列腺炎 病因不明 目前相关研究较少 31 第四部分 诊断 32 一 急性细菌性前列腺炎 ABP 局部症状明显 如排尿困难 尿频 会阴部疼痛 一般急性感染症状如发热 寒战 白细胞升高等 33 DRE前列腺触痛明显 经直肠前列腺B超 TRUS 可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿 总之 ABP由于临床表现较为典型 诊断较易 34 二 慢性前列腺炎 除了ABP以外 其它类型的前列腺炎 慢性前列腺炎 由于症状 体征较为近似 模糊 单凭临床症状难以将其分类或确诊 35 也有人把这一组症状 包括典型的局部弥散性疼痛或不适 排尿功能紊乱以及性功能异常等 称之为 慢性前列腺炎综合征 chronicprostatitissyndrome CPS 36 1991美国国家健康研究院 NIH 推出慢性前列腺炎症状评分 NIH chronicprostatitissymptomindex NIH CPSI 经临床验证 可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研 这个评分系统可分为三个部分 疼痛 排尿异常和对生活质量的影响 37 NIH ChronicprostatitissymptomindexNIH CPSI 1 疼痛或不适1在上一周里 在下列部位是否感到疼痛和不适否 是a 肛门与阴囊间 1 0b 睾丸 1 0c 阴茎头 1 0d 腰骶部 膀胱区 1 0 2 上一周是否经历过否 是a 排尿时疼痛或烧灼感 1 0b 射精时或其后感疼痛或不适 1 0 3上一周 上述部位疼痛或不适的频度 0从不 1偶尔 2有时 3经常 4多数时候 5总是 4 您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适 0 1 2 3 4 5无痛 6 7 8 9 10最痛 38 NIH ChronicprostatitissymptomindexNIH CPSI 2 排尿5 上一周里排尿不净的感觉频度 0从不 1少于 的次数 2少于 的次数 3大约半数 4半数以上 5几乎总有 6 上一周中 排尿后不到 小时又有排尿的感觉的频度 0从没有 1 次中不到 次 2不足半数 3大约半数 4多于半数 5几乎总是 症状影响7 上述症状是否影响你日常生活 0无影响 1仅有一点 2有一些 3很多 8 你是否总在考虑着你的症状 0没有 1仅有一点 2有些时侯 3不时地在想 39 NIH ChronicprostatitissymptomindexNIH CPSI 3 生活质量9 如不治疗就这样过以后的生活 你怎么想 0非常满意 1满意 2基本满意 3满意与不满意差不多各半 4基本上不满意 5不满意 6非常不满意 NIH CPSI得分疼痛 项目1a 1b 1c 1d 2a 2b 3和4合计 排尿症状 项目5 6合计 生活质量的影响 项目7 8和9合计 症状严重程度 疼痛 排尿症状 轻0 9中度10 18重度18 31总体评价 轻度1 14中度15 29重度30 43同济医院泌尿外科叶章群陈晓松曾晓勇翻译 40 慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎 但不能进行明确分类 若要进一步做到分类诊断 则须进行相关实验室检查 41 1 E P S expressedprostaticsecretion 镜检 高倍视野 400 下E P S中白细胞计数超过10个或15个 或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在 常同时伴有脂质小体的减少 42 评价 近二十年来 该项检查的诊断标准 10个白细胞 HP 没有变化 在初段尿和中段尿无白细胞的情况下 其诊断特异性较强 43 2 Meares Stamey实验 四杯实验 这个实验可较准确地区分CBP和NBP 曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的 金标准 44 VB1 初段尿10ml VB2 中段尿10ml 尿量达200ml时 E P S 前列腺按摩液 VB3 前列腺按摩后最初10ml尿液 Meares Stamey实验 四杯实验 45 评价 仅在E P S和VB3中发现白细胞或 和细菌培养呈阳性 可高度提示慢性细菌性前列腺炎 具有较为准确的定位诊断作用 可较好地区分CBP 和NBP 以及 A和 B 46 缺点在于操作过于繁琐 且易污染 多用于科研 47 3 细菌培养 E P S或VB3中培养出致病菌 尤其革兰氏阴性菌 是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据 48 4 精液分析 在排除尿路感染 UTI 和膀胱炎症的情况下 精液中白细胞计数 106 ml或细菌培养103菌落 ml的情况下 常提示男性生殖道感染 49 因缺乏定位诊断作用 其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于 A 了解前列腺炎对精液质量的影响 B 对于某些非炎性CPPS 除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能 如精囊炎 50 5 经直肠前列腺超声 transrectalultrasoundoftheprostate TRUSP 在诊断慢性前列腺炎中的作用 TRUS诊断前列腺疾病最为有效的超声手段 具有价廉 方便 迅速等优点 对比分辨率优于CT和MRI 可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检 51 CPS的TRUS声像所见 52 第五部分 治疗 53 一 急性细菌性前列腺炎 在中段尿培养及药敏实验的基础上 选用针对敏感致病菌的抗生素治疗 若致病菌未明时 宜首选氟喹诺酮类 如诺氟沙星 氧氟沙星等 54 一 急性细菌性前列腺炎 不要按摩前列腺 止痛 多饮水 应用缓泻剂 尿潴留时可以留置尿管 应用抗菌素 氨基糖甙类 氨苄青霉素 三代头孢菌素类 口服药可以用甲氧苄氨嘧啶 磺胺甲异恶唑 TMP SMX 氟喹诺酮类 延期治疗2 4weeks如果对治疗无效 怀疑前列腺脓肿形成 可行CT或超声检查考虑引流 55 二 慢性前列腺炎 1 慢性细菌性前列腺炎 选用针对敏感菌 且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础 磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选 56 治疗CBP抗生素应用规范举例 57 其他还可应用一些缓解症状的药物 如镇痛剂 非甾体类抗炎药物如双氯灭痛 经直肠给药途径可取得更好的疗效 并可降低副作用 1 受体阻制剂 镇静剂等 也可用一些理疗方法 如前列腺按摩 前列腺微波治疗等 58 2 慢性非细菌性前列腺炎 对于NBP 早期可短期试用抗生素治疗 若无明显疗效 可改用其他缓解症状的药物 不可过度依赖抗生素治疗 59 炎性CPPS A 可选治疗药物及措施 1 受体阻制剂 或合用抗菌药物植物制剂别嘌呤醇 降低尿酸水平 减少尿液返流的刺激 非甾体类抗炎药物 双氯灭痛等 镇静剂理疗 前列腺按摩 经尿道微波治疗等 心理治疗 60 3 无症状细菌性前列腺炎 一般不需治疗 除非伴有男性不育 PSA增高或准备进行腔内检查和操作 61 非炎性CPPS B 可选治疗药物及措施 1 受体阻制剂 改善排尿症状和疼痛 肌松剂 安定 氯苯氨酸 镇痛剂 避免长期使用 缓解精神压力生物反馈治疗物理疗法 62 非细菌性前列腺炎 前列腺痛的治疗 受体阻断剂膀胱颈 前列腺松弛改善排尿功能紊乱消除前列腺和射精管内尿液返流改善或消除症状 Georg